Valoración del pie infantil Flashcards
Qué factores contribuyen al aplanamiento del arco longitudinal del pie durante la primera infancia?
Desarrollo normal: El arco longitudinal del pie se desarrolla de forma que, durante la primera infancia, la laxitud presente en el niño junto con la abundante grasa subcutánea de la planta, hacen que se produzca un aplanamiento del arco longitudinal.
La anatomía del pie consta de un conjunto de 26 huesos articulados entre sí y conformando tres unidades funcionales que son: el retropié, medio pie y antepié.
Las deformidades del pie en la edad infantil suponen, según el análisis de un artículo de revisión sobre las causas de derivación a una consulta de Atención Especializada, el segundo motivo de consulta al traumatólogo tras el dolor musculoesquelético, convirtiéndose en la primera, junto con la alteración en el patrón de marcha, en el grupo de edad escolar.
Cuáles son los movimientos fundamentales que se llevan a cabo en la articulación tibioastragalina?
Los movimientos que se llevan a cabo en la articulación tibioastragalina son, principalmente, los de flexión plantar y dorsiflexión.
A nivel de la articulación subastragalina, ocurren los movimientos de inversión y eversión; en los cuales, el pie gira hacia adentro y hacia fuera sobre un eje frontal, acercando o alejando el pie hacia el plano medio.
En la articulación mediotarsiana, tienen lugar los movimientos de abducción y abducción, que ocurren sobre un plano transverso, acercando o alejando el antepié de la línea media.
Una correcta anamnesis y exploración básica nos permitirá diagnosticar la mayoría de los trastornos del pie, diferenciando lo fisiológico de lo patológico, evitando así la realización de pruebas innecesarias y permitiendo instaurar un tratamiento de forma precoz, si ello fuera necesario.
Qué deformidades pueden resultar de la alteración de la amplitud de movimiento en la articulación tibioastragalina?
Articulación tibioastragalina: movimientos fundamentales, los de flexión plantar y dorsiflexión. La alteración de la amplitud de este movimiento condiciona las siguientes deformidades:
Pie talo: pie en flexión dorsal.
Pie equino: pie en flexión plantar.
Articulación subastragalina: ocurren los movimientos de inversión y eversión; en los cuales, el pie gira hacia adentro y hacia fuera sobre un eje frontal, acercando o alejando el pie hacia el plano medio. Su alteración provoca las siguientes deformidades:
Pie valgo: el retropié mira hacia afuera.
Pie varo: el retropié mira hacia dentro.
Cuáles son las deformidades asociadas a la articulación mediotarsiana?
Articulación mediotarsiana: tienen lugar los movimientos de abducción y abducción, que ocurren sobre un plano transverso, acercando o alejando el antepié de la línea media. Las deformidades que se producen a consecuencia de su alteración son:
Pie abducto: el antepié se encuentra desviado hacia fuera.
Pie aducto: el antepié se encuentra desviado hacia la línea media.
Estas diferentes condiciones pueden asociarse entre sí, constituyendo deformidades más complejas, como el pie zambo o el talo valgo.
Qué porcentaje de niños presentan pie plano entre los 3 y los 6 años de edad y cómo se correlaciona esto con las consultas pediátricas?
Las variaciones de la normalidad en el pie infantil son frecuentes, constituyendo una fuente de preocupación habitual en los familiares del niño y, por tanto, de consulta al pediatra.
La deformidad de los pies supone el segundo motivo de derivación a la consulta del traumatólogo tras el dolor musculoesquelético, siendo la primera causa en el grupo de edad de la primera infancia y la edad preescolar, junto con la alteración en el patrón de marcha.
La evolución fisiológica de la huella plantar, con la presencia de un 44 % de niños con pie plano entre los 3 y los 6 años de edad, se correlaciona con el pico de consultas propiciadas por la preocupación de los padres por la estática de los pies durante esas etapas del desarrollo.
Cuáles son los cuatro componentes de la deformidad conocida como pie zambo o equino-varo congénito?
El pie plano es más frecuente durante la infancia; afecta a un 42 % de los niños entre los 3 y los 5 años y solo al 6 % en los adolescentes. Pie zambo o equino-varo congénito es la malformación más frecuente (1/1000).
El 25 % tiene antecedentes familiares (hermano).
La deformidad tiene cuatro componentes: equino, varo, cavo y adductus, asociados a una torsión tibial interna.
Qué riesgo adicional pueden correr los niños con metatarso aducto y cuál es la incidencia del pie cavo en edades tempranas?
No se conoce la causa exacta del metatarso aducto. Se presenta en aproximadamente uno o dos de cada 1,000 niños nacidos vivos y es más común en primogénitos. Es muy poco frecuente que un niño que nace con metatarso aducto necesite tratamiento a medida que crece. Sin embargo, puede correr un riesgo mayor de padecer displasia del desarrollo de la cadera.
El pie cavo es bastante frecuente entre la población general, especialmente en sus formas más leves. Según Gijón, la incidencia en edades tempranas es bastante baja, y no supera el 3,5 % de la población infantil. Se desarrolla a partir de la edad escolar, entre los 8 y los 12 años, aunque en ocasiones puede aparecer en el primer dedo en el momento del nacimiento.
Cómo se transforma la alineación corporal en el ser humano durante la bipedestación y la marcha en la edad preescolar?
La alineación corporal en el ser humano se transforma con la bipedestación y la marcha debido a la carga sobre las extremidades inferiores. La edad preescolar es un periodo de desarrollo dinámico. Durante esta etapa, las habilidades motoras adquiridas contribuyen a dar forma a la postura en un contexto morfológico y funcional específico.
Sin embargo, a lo largo de la vida también se verá afectada y modificada por cambios rápidos del entorno, del estilo de vida, del nivel de actividad física y del estado de nutrición. Se conoce que los niños con un desarrollo típico nacen con pie plano flexible que progresa hacia un arco longitudinal medial (ALM) durante la primera década de la vida.
Qué funciones esenciales desempeña el arco longitudinal medial (ALM) en la biomecánica del pie?
La configuración del arco, que se encuentra determinada por la edad y los factores genéticos, prescribe funciones esenciales en cuanto a la biomecánica del pie, como el apoyo y la absorción del impacto durante la marcha.
No obstante, el aumento o la reducción del ALM (pie cavo o pie plano) puede afectar estas funciones, lo que conduce a desequilibrio muscular, desalineación articular, pronación compensatoria del pie y anormalidades de la marcha.
Para identificar cuándo un pie se halla fuera de alineación es necesaria la valoración integral de la postura corporal, así como claridad en la definición de las propias características de su ontogenia.
En qué rango de edad se considera normal la presencia de pie plano en los niños y hasta qué edad continúa desarrollándose el arco del pie?
De lo que se conoce, el pie plano suele ser una parte normal del proceso de crecimiento del niño desde los 3 hasta los 6 años de edad, y es por ello que el estudio de la prevalencia de pie plano en este grupo etario, o antes, supondría sobreestimar el problema.
Sin embargo, la evidencia más reciente propone también el inicio de la tendencia en la arquitectura podálica justo a temprana edad 5-7.
En los años siguientes de la vida del niño, el desarrollo del arco del pie se reducirá a un ritmo casi constante, hasta que el pie dejará de crecer, aproximadamente a los 12 o 13 años.
Cómo varía la anamnesis en función de la edad del niño durante la exploración física del pie?
Cuadro clínico. Una correcta anamnesis y exploración básica nos permitirá diagnosticar la mayoría de los trastornos del pie, diferenciando lo fisiológico de lo patológico, evitando así la realización de pruebas innecesarias y permitiendo instaurar un tratamiento de forma precoz, si ello fuera necesario.
Anamnesis: es evidente que nuestra anamnesis es diferente en función de la edad que tenga el niño. La presencia de una deformidad en un lactante nos obligará a realizar un interrogatorio dirigido a los padres sobre los antecedentes familiares del paciente y las circunstancias que rodearon el embarazo y el parto.
A medida que el niño crece, orientaremos las preguntas hacia: la existencia de dolor, la realización de actividad deportiva, el deporte practicado y el tiempo semanal que le dedica.
Qué nos puede indicar la observación del tipo de calzado y las zonas de mayor desgaste en la suela durante la inspección?
Como veremos, determinadas patologías dolorosas del pie se relacionan con la práctica de algún deporte en concreto (como las fascitis plantares en el atletismo) o con la falta de preparación previa a la práctica deportiva (estiramientos, calentamiento).
Todo ello, nos permitirá clasificar el motivo de consulta en tres grupos básicos: dolor, deformidad o alteración funcional.
Inspección: comienza en el momento que el niño entra en la consulta; la observación del tipo de calzado, así como las zonas de la suela que presenten un mayor desgaste, nos darán pistas sobre posibles alteraciones en la marcha.
Qué información puede proporcionar la simple observación del pie durante la inspección?
Del mismo modo, la simple observación del pie, nos dará información sobre deformidades digitales (clinodactilias, sindactilias, dedos supernumerarios).
Igualmente, debemos explorar la posible existencia de hiperqueratosis, altamente infrecuentes en los niños y que no son más que la manifestación de un exceso de carga de forma localizada, o bien la señal de un roce excesivo con el calzado (como ocurre en el caso de dedos en martillo, a nivel de la articulación interfalángica).
Procederemos, a continuación, a explorar el pie en bipedestación, preferiblemente sobre un podoscopio.
Cómo cambia la huella plantar con la edad y qué se considera fisiológico en la alineación del retropié?
Así, podremos valorar el comportamiento del pie con la carga:
La huella plantar, que será diferente dependiendo de la edad del niño, evolucionando desde una huella con apoyo casi cuadrangular en el niño pequeño, hasta el aspecto que tendrá en la edad adulta, siendo normal un apoyo en: talón, borde externo del pie y cabezas metatarsales.
La actitud que toma el retropié, bien sea en varo o valgo: se evalúa la alineación del talón con respecto a la pierna, considerándose fisiológico un valgo de hasta 7°.
Posteriormente, mandaremos al niño colocarse de puntillas, debiendo virar al varo para considerarse un resultado normal, y que pone de manifiesto la flexibilidad del valgo.
Qué se puede detectar mediante la palpación durante la exploración física del pie?
La actitud de los dedos pequeños: las deformidades de los dedos, que se deben a hiperfunción de la musculatura flexora o extensora (dedos en garra), quedan de manifiesto al ponerse el niño de pie; la existencia de signos inflamatorios puede traducir la presencia de conflictos con el calzado.
Palpación: el objetivo de la palpación es la localización de puntos dolorosos; en el caso del pie, la escasa proporción de partes blandas nos facilita la localización de puntos óseos dolorosos, siendo útil, también, si sospechamos, por ejemplo, la existencia de un escafoides supernumerario.
Qué indica la flexión dorsal inferior a los valores normales en el test de Silfverskiöld?
Ante una deformidad del pie, es fundamental distinguir si se trata de una alteración flexible o no, valorando la rigidez de las diferentes articulaciones, de manera que cuanto más estructurada sea dicha deformidad, más dificultades encontraremos en su corrección.
Iniciaremos la exploración en la camilla, valorando el rango de movilidad de la articulación tibioastragalina, que debe ser de unos 20° de flexión dorsal y unos 40° de flexión plantar.
La existencia de una flexión dorsal inferior a 10° con la rodilla en extensión o de 20° con la rodilla en flexión (test de Silfverskiöld), debe hacernos pensar en un acortamiento del complejo gastrosóleo.
Qué es el pie calcáneo valgo y por qué es importante diferenciarlo del astrágalo vertical congénito?
Saber diferenciar las deformidades del pie al nacimiento con buen pronóstico de aquellas que precisarán tratamiento por el traumatólogo, es preciso para evitar las secuelas indeseadas.
Pie calcáneo valgo: llamado también pie talo, se trata de la deformidad congénita que con más frecuencia aparece en el recién nacido (hasta el 50% de los recién nacidos según algunos autores).
Es debido a una mala posición fetal, formando parte del conocido como “síndrome del niño moldeado”. Su importancia radica en saber diferenciarlo del astrágalo vertical congénito, que sí supone una entidad grave.
Cómo se clasifica el pie calcáneo valgo y cuál es su pronóstico general?
En esta deformidad, el pie se encuentra en una posición de talo (dorsiflexión y eversión), llegando a contactar, en ocasiones, el dorso del pie con la tibia del niño. Lo clasificaremos en función de la amplitud que consigamos al realizar la flexión plantar pasiva, de manera que puede ser etiquetado como: leve, moderado y grave. En cualquier caso, el pronóstico siempre es benigno.
Metatarso aducto: se trata de una deformidad en aducto del antepié, sin afectación del retropié: a diferencia del pie zambo, no encontraremos equinismo ni varo del calcáneo. Clásicamente, se ha diferenciado entre metatarso aducto, cuando la deformidad es flexible y se corrige pasivamente, y metatarso varo, en aquellas otras que se presentan con un componente de rigidez.
Cuáles son los componentes del pie zambo y cuál es su prevalencia en varones?
Actualmente, tiende a considerarse la misma entidad con mayor o menor gravedad, dependiendo del grado de corrección pasiva que permita.
Por debajo del año de vida, el tratamiento consiste en las manipulaciones correctoras por parte de los padres, existiendo dudas sobre la efectividad de ortesis o calzado corrector. Se considera que el 85-90% de los casos se normalizan durante el primer año de vida.
Pie zambo: se trata de una deformidad congénita que se desarrolla a partir del segundo trimestre del embarazo, en la que se combinan cuatro componentes: equino, varo, cavo y aducto. Es más frecuente en varones y hasta en un 50% es bilateral.
Qué indica la presencia del astrágalo vertical congénito y cómo se describe su aspecto al nacimiento?
Afortunadamente, en el momento actual, el diagnóstico suele ser prenatal, de forma que los padres pueden ser informados, durante el embarazo, del diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Al nacimiento, nos encontraremos con un pie con las deformidades descritas y que no somos capaces de corregir de manera pasiva, que debemos saber distinguir de otras deformidades frecuentes en el neonato. Además, dada la posible asociación con displasia de cadera, procederemos a la exploración detenida de la pelvis.
Astrágalo vertical congénito: denominado también pie en mecedora, por el aspecto que presenta el pie al nacimiento. En esta entidad, se produce una luxación plantar de la cabeza del astrágalo con respecto al escafoides.
Qué diferencias existen entre el astrágalo vertical congénito y el pie talovalgo?
Con frecuencia, se asocia a otras patologías como el mielomeningocele o la artrogriposis. Nos encontraremos con un pie con una deformidad en balancín y que no responde a la manipulación pasiva. No debemos confundirlo con el pie talovalgo, ya que, en este último, no hay equino y, además, la deformidad es flexible.
Sindactilias/polidactilias la presencia de fusión de los dedos o sindactilia, generalmente, no produce incapacidad funcional y no suele precisar tratamiento quirúrgico. La presencia de dedos supernumerarios (a menudo, asociada a sindactilia) puede provocar conflicto en el calzado, por lo que es frecuente la necesidad de extirpación quirúrgica para evitar la aparición de dolor.
Cuál es la principal etiología del pie cavo y cómo se manifiesta en la exploración física?
Siempre debemos tener presente ante un pie cavo que clásicamente se ha considerado que su principal etiología es la neurológica.
En el caso de un cavismo fisiológico, encontraremos también antecedentes familiares más o menos cercanos, con historia de dolor o dificultades con el calzado. Sin embargo, en este último caso, la exploración neurológica es normal y, además, es mucho menos frecuente la aparición de deformidades en garra de los dedos.
En la exploración física, nos encontraremos con: una elevación del arco plantar, un escaso apoyo en el podoscopio, faltando en casos severos el apoyo lateral y un empeine prominente.
Qué es el quintus varus y cuándo puede necesitar tratamiento quirúrgico?
Dedos supraductos o suprabductos: la desviación de los dedos pequeños por encima o por debajo de los adyacentes es bastante común.
En general, deformidades flexibles y bien toleradas que no precisan tratamiento. Sin embargo, cuando esto ocurre a nivel del 5o (lo que se denomina quintus varus), es más frecuente que se haga doloroso al producirse un conflicto en el zapato.
Además, el dedo más lateral es difícil de ortetizar, con lo que tampoco podremos ayudarlo con medidas conservadoras.
Este hecho, unido al de que suele ser una deformidad más estructurada, hace que el quintus varus sea una deformidad que puede precisar tratamiento quirúrgico en la edad adulta o incluso en la infantil.
Cuáles son algunas de las causas de dolor en el pie que pueden no tener un antecedente traumático?
Osteomielitis, fracturas de estrés, talalgias, metatarsalgias, enfermedad de Köhler, escafoides accesorio (consiste en la permanencia del centro de osificación secundario en el escafoides, el dolor, en ocasiones, se correlaciona con una impotencia del músculo tibial posterior, que puede manifestarse con un aplanamiento del arco plantar. De hecho, el escafoides accesorio es una de las causas de pie plano doloroso), coaliciones tarsales (las coaliciones tarsales pueden necesitar tratamiento quirúrgico, dependiendo de: la edad, la localización, la extensión y la clínica producida, por lo que estos pacientes deben ser valorados por el cirujano ortopédico).
Cuáles son algunas deformidades del pie que no suelen requerir tratamiento médico ortopédico ni quirúrgico?
Primero debemos considerar cuales son las que no necesitan tratamiento, ya sea porque su evolución es hacia la corrección espontánea (pie plano flexible fisiológico y metatarso aducto), o porque ésta no constituye ninguna molestia ni repercusión funcional para el paciente.
Así, muchos hallux valgus juveniles leves, deformidades de ortejos o pies cavos idiopáticos leves no requieren ningún tipo de intervención médica ortopédica ni quirúrgica.
Cuál es la importancia de la colaboración de los padres en el tratamiento del pie zambo?
La utilización de férulas nocturnas posteriores hasta los cuatro años de vida, mantiene la corrección que se obtiene en la mayoría de los casos. Durante el tratamiento, debemos hacer ver a los padres que su colaboración es fundamental para el resultado final: el mal cumplimiento con las férulas es la principal causa de recidiva y supone retomar el tratamiento de nuevo desde el principio y aumenta el riesgo de secuelas, así como de precisar cirugía.
Astrágalo vertical congénito: el tratamiento de esta patología debe realizarse por un especialista; ya que, aunque suele iniciarse con la colocación de yesos seriados, la necesidad de intervención quirúrgica es la norma.
