Manejo del niño tosedor Flashcards
Cómo se define y clasifica la tos según las guías pediátricas, y cuáles son las diferencias en la duración para considerar una tos como aguda o crónica en niños y adultos?
La clasificación de la tos en niños se basa en su duración:
Tos Aguda: En la mayoría de los niños (más del 90%), la tos asociada a una infección respiratoria aguda dura menos de 3-4 semanas, con una media entre 4 días y 2 semanas.
Tos Persistente o Crónica: En pediatría, se considera tos crónica a aquella tos diaria que dura más de 4 semanas, según la mayoría de las guías pediátricas. Esta duración de más de 4 semanas marca el límite para diferenciar la tos aguda de la crónica. En los adultos, la tos se considera crónica o prolongada a partir de 8 semanas.
Sin embargo, la Sociedad Británica del Tórax unifica los criterios para niños y adultos, considerando la tos crónica en pediatría aquella que dura más de 8 semanas, pero también señala que cualquier tos que persiste más de 4 semanas debe ser vigilada.
Estos criterios son importantes para evaluar y tratar la tos en la práctica clínica, aunque existen desafíos epidemiológicos debido a la variabilidad en la definición de la tos y su tendencia a la resolución espontánea.
A pesar de estas dificultades, se estima que la prevalencia de la tos crónica es de aproximadamente 5 a 7% en niños en edad preescolar y de 12 a 15% en niños de más edad.
Cómo se clasifica la tos en pediatría según su duración, calidad y causa, y cuáles son las consideraciones clínicas relevantes para cada tipo de tos?
La tos en pediatría se clasifica atendiendo a su duración, calidad y causa, lo que es fundamental para un adecuado diagnóstico y tratamiento.
Según su duración:
Tos Aguda: Duración inferior a 2 semanas.
Tos Aguda Prolongada o Subaguda: Duración entre 2 a 4 semanas.
Tos Crónica: Duración de más de 4 semanas. En adultos, la tos crónica se considera a partir de 8 semanas, aunque la Sociedad Británica del Tórax extiende este periodo a más de 8 semanas también en pediatría.
Según la calidad de la tos:
Tos Húmeda: Indica movilización de secreciones respiratorias.
Tos Seca: No indica presencia de secreciones respiratorias significativas.
Según su causa, la tos crónica se clasifica en:
Tos Esperada o Normal: Aquella cuya causa es conocida y generalmente es secundaria a infecciones respiratorias agudas, hiperreactividad bronquial, etc. No requiere estudios específicos.
Tos Específica: Secundaria a procesos fisiopatológicos pulmonares y extrapulmonares. Requiere estudios complementarios si hay tos productiva con radiografía de tórax patológica o espirometría anormal.
Tos Inespecífica: Tos sin una causa aparente tras una valoración inicial. Generalmente se trata de niños con tos seca aislada, buen estado general, sin otros signos de enfermedad, y con radiografía de tórax y espirometría normales. La conducta inicial es observar y reevaluar en un periodo de dos semanas.
La clasificación y el abordaje clínico de la tos son importantes para identificar su etiología y favorecer el éxito del tratamiento, especialmente en pediatría, donde las causas pueden diferir de las de los adultos. La tos crónica específica puede requerir estudios más complejos, como la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) torácica, broncoscopia o test de sudor, y abarca enfermedades como el asma, la fibrosis quística, enfermedades cardíacas y enfermedades respiratorias atípicas.
Cuáles son las características del reflejo de la tos, incluyendo su mecanismo fisiológico, las fases del reflejo y los factores que pueden desencadenar la tos?
La tos es un reflejo fisiológico complejo y un mecanismo de protección del árbol respiratorio. Los receptores de la tos se localizan en las vías respiratorias, desde la laringe hasta los bronquios segmentarios, y se activan por irritación química, estimulación táctil y fuerzas mecánicas.
El reflejo de la tos involucra una vía aferente a través de ramas del nervio vago y laríngeo hacia el tronco cerebral, con modulación cortical, y una vía eferente motora que incluye los músculos respiratorios.
La tos se compone de tres fases:
Inspiración Profunda: Se toma una bocanada de aire.
Cierre de la Glotis: Acompañado de la relajación del diafragma y la contracción de los músculos de la espiración.
Fase Espiratoria: Se abre la glotis, generando una alta velocidad de flujo de aire que ayuda a despejar los desechos de las vías respiratorias.
La apertura repentina de la glotis durante la tercera fase de la tos crea una alta velocidad de flujo de aire, lo cual es crucial para despejar las vías respiratorias.
Además, la tos facilita el aclaramiento mucociliar, un proceso importante tanto en individuos sanos como en aquellos con enfermedad pulmonar.
Diversos factores pueden desencadenar la tos, como irritantes (humo del tabaco, productos perfumados, contaminación), el ejercicio, entornos con temperaturas extremas, el cambio a un entorno diferente (exposición al frío), la risa, hablar o cantar, comer y el decúbito.
Las infecciones respiratorias de vías altas, la hiperreactividad bronquial, el asma, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden aumentar la sensibilidad de los receptores de la tos.
Cuáles son las causas más comunes de la tos crónica en niños, cómo varían estas causas según la edad y qué consideraciones especiales deben tenerse en cuenta en su evaluación y tratamiento?
La tos crónica en niños tiene causas diferentes a las de los adultos, por lo que es esencial utilizar protocolos pediátricos para su evaluación y tratamiento.
Para pacientes de 14 años y menores se deben aplicar protocolos pediátricos, mientras que para adolescentes de 15 años o más, se pueden considerar los protocolos para adultos.
Las causas de la tos crónica en niños varían según la edad:
En Preescolares: La causa más frecuente de tos crónica, según el estudio de Marchant et al., es la bronquitis bacteriana persistente (BBP), seguida de resolución espontánea secundaria a infecciones respiratorias de vías altas (IRVA). Solo un 10% de los casos se debían a asma, síndrome de la vía aérea superior o reflujo gastroesofágico.
En General en Pediatría: Las causas más prevalentes de tos crónica inespecífica suelen ser postinfecciosa, tos como equivalente asmático, tos psicógena y tos crónica por síndrome de la vía aérea superior.
En Adolescentes: Las causas se asemejan más a las de los adultos, incluyendo reflujo gastroesofágico, asma y síndrome de las vías respiratorias superiores.
Además, la tos crónica en niños puede estar causada por tos posinfecciosa, bronquitis bacteriana prolongada (PBB), malacia de las vías respiratorias, bronquiectasias y otras etiologías más comunes como el asma. En el primer año de vida, es importante descartar malformaciones congénitas como anillo vascular, fístula traqueoesofágica, enfermedades neuromusculares, otras malformaciones de las vías aéreas, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística e infecciones por Chlamydia, Bordetella pertusis y micobacterias.
En la actualidad, se presta especial atención a la PBB como principal causa de tos crónica en niños en edad preescolar y como posible precursor de bronquiectasias. Las características clínicas particulares de la tos en niños pueden ayudar a determinar su origen. Estas diferencias entre niños y adultos se atribuyen a cambios en el tracto respiratorio, el sistema inmunológico y el sistema nervioso.
Cuál es la definición, etiología, diagnóstico y tratamiento de la Bronquitis Bacteriana Prolongada (PBB) en niños, y cuáles son las implicaciones a largo plazo de esta enfermedad?
La Bronquitis Bacteriana Prolongada (PBB) es una causa frecuente de tos crónica en niños menores de 6 años, llegando a representar hasta el 40% de los casos. Es causada por organismos respiratorios típicos como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococos pneumoniae.
Definición y Diagnóstico:
La PBB se definió inicialmente por una tos húmeda de más de 3 semanas, aislamiento de patógeno en el cultivo de lavado broncoalveolar (LBA) y desaparición de la tos tras tratamiento con amoxicilina y ácido clavulánico por dos semanas.
La definición actual, desarrollada por la European Respiratory Society (ERS), incluye tos húmeda crónica (> 4 semanas), ausencia de síntomas que sugieran otras causas y resolución de la tos después de 2 a 4 semanas de tratamiento con un antibiótico oral adecuado.
El diagnóstico definitivo se realiza con broncoscopia y cultivo de LBA, pero debido a su naturaleza invasiva, se acepta el diagnóstico basado en criterios clínicos, reservando las pruebas invasivas para casos de mala evolución o recurrencia tras tratamiento.
Etiología:
Se cree que la PBB es causada por una infección crónica de la vía aérea, probablemente secundaria a alteraciones en el aclaramiento mucociliar y un aumento de la respuesta inmune innata pulmonar.
Tratamiento:
El tratamiento inicial recomendado es la amoxicilina-ácido clavulánico durante al menos 2 semanas, pudiéndose extender hasta 4-6 semanas en algunos casos.
Alternativas incluyen cefalosporinas, trimetoprim sulfametoxazol o macrólidos.
Se refiere a consulta especializada a los pacientes que no mejoran después de un ciclo con antibiótico adecuado y cuando se presentan signos de afectación pulmonar o sistémica.
Implicaciones a Largo Plazo:
La PBB puede ser un precursor de bronquiectasias si no se diagnostica y trata adecuadamente.
Su infradiagnóstico y falta de tratamiento pueden favorecer el daño irreversible pulmonar, conduciendo al desarrollo de bronquiectasias.
La PBB y la enfermedad supurativa crónica pulmonar se caracterizan por tos húmeda crónica, y su manejo adecuado es crucial para prevenir complicaciones a largo plazo.
Cómo se aborda el diagnóstico y tratamiento del asma en niños con tos crónica, y cuáles son las pruebas y tratamientos recomendados?
En el contexto de la tos crónica en niños, el asma se manifiesta típicamente como una tos seca que suele acompañar a otros síntomas asmáticos como sibilancias, disnea y opresión torácica. A menudo, esta tos seca está asociada con manifestaciones de atopia personal o familiar y responde bien a un ensayo terapéutico con broncodilatadores inhalados.
Diagnóstico:
Para diagnosticar el asma en un niño con tos crónica, se deben incluir pruebas como la espirometría y radiografía de tórax, además de pruebas de sensibilización alérgica.
Una respuesta positiva al tratamiento broncodilatador apoya el diagnóstico de asma, aunque no lo confirma definitivamente, ya que la tos de causa inespecífica también puede resolverse con el tiempo.
Si no hay respuesta al tratamiento, esto puede ser suficiente para excluir el diagnóstico de asma y considerar la suspensión del tratamiento en la mayoría de los casos.
Tratamiento:
En niños menores de 14 años con tos seca y normalidad en los exámenes de radiografía de tórax y espirometría, se recomienda realizar un ensayo con corticoides inhalados a dosis medias, como budesónida 400 mcg/día, durante 4 semanas.
Este enfoque terapéutico se basa en la eficacia de los corticoides inhalados para controlar la inflamación de las vías respiratorias y mejorar los síntomas del asma.
El manejo del asma en niños con tos crónica debe ser integral y considerar tanto la evaluación clínica como las pruebas complementarias para un diagnóstico y tratamiento efectivos.
Cuáles son las características específicas de la tos y cómo pueden indicar su posible origen en el contexto clínico?
Etiología de la tos crónica (más frecuente) según edad?
Cómo progresa la enfermedad pulmonar desde la Bronquitis Bacteriana Prolongada (BBP) hasta las bronquiectasias radiológicas y cuáles son las fases de esta progresión según lo descrito por Albáñil Ballesteros en 2016?
Cómo se caracteriza y aborda la tos psicógena (tos como tic) en niños y adolescentes, y qué factores deben considerarse para su diagnóstico?
La tos psicógena, también conocida como tos como tic, es una entidad que se debe considerar en niños y adolescentes que presentan una tos de larga duración, de varias semanas a varios meses, que no responde al tratamiento convencional.
Esta tos es característica por su ausencia durante el sueño o cuando el niño está distraído, y por aumentar cuando el paciente es el centro de atención.
Características de la Tos Psicógena:
Comienzo súbito e intensa.
Sonido rudo, estridente o similar a una tos perruna.
Disociación entre la intensidad de la tos y la afectación general del niño.
Ausencia nocturna y durante la distracción.
Aumento con la atención hacia el paciente.
Diagnóstico:
Se debe realizar un diagnóstico de exclusión, descartando otras causas médicas mediante pruebas complementarias y examen físico, que suelen ser normales en estos casos.
Es importante tener en cuenta que pacientes con un diagnóstico previo de asma o de otras afecciones respiratorias pueden desarrollar tos psicógena por motivos psicosociales.
Abordaje:
La evaluación por un psicólogo o psiquiatra puede ser beneficiosa para abordar posibles factores subyacentes.
El tratamiento puede incluir terapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación y, en algunos casos, medicación psicotrópica si se considera necesario.
La educación al paciente y a la familia es crucial para el manejo de esta condición.
El manejo de la tos psicógena requiere un enfoque multidisciplinario y sensibilidad hacia las posibles influencias psicosociales que pueden estar contribuyendo a la persistencia de la tos.
Cómo se caracteriza la tos relacionada con el ejercicio en niños y cuáles son las posibles causas además del asma?
La tos inducida por el ejercicio en niños se caracteriza por su aparición o exacerbación durante o después de la actividad física.
Aunque comúnmente se asocia con asma, especialmente el asma inducido por ejercicio, existen otras condiciones que pueden provocar tos en estas circunstancias.
Características de la Tos Inducida por Ejercicio:
Puede ser aguda y presentarse solo durante la actividad física. En algunos casos, la tos puede ser húmeda y persistente, como en la Bronquitis Bacteriana Prolongada (PBB), y empeorar con el ejercicio.
Posibles Causas:
Asma inducido por ejercicio: Es la causa más reconocida, donde el ejercicio provoca el estrechamiento de las vías respiratorias, resultando en tos, sibilancias y dificultad para respirar.
Traqueomalacia: Esta condición estructural se caracteriza por una debilidad de las paredes de la tráquea que puede colapsar durante el ejercicio, causando tos y posiblemente sibilancias monofónicas.
PBB: Aunque se caracteriza por una tos húmeda crónica, la actividad física puede incrementar la tos debido al aumento de la demanda respiratoria y la movilización de secreciones.
Diagnóstico y Tratamiento:
El diagnóstico diferencial es clave y puede requerir pruebas como la espirometría antes y después del ejercicio, estudios de imagen para evaluar la anatomía de la tráquea, y cultivos de esputo para identificar infecciones crónicas.
El tratamiento se dirige a la causa subyacente, con broncodilatadores y antiinflamatorios para el asma, y en el caso de la traqueomalacia, se pueden considerar intervenciones para sostener la tráquea durante el ejercicio.
En el caso de la PBB, el tratamiento antibiótico adecuado es esencial para controlar la infección subyacente y mejorar los síntomas.
Es importante realizar una evaluación completa para identificar la causa específica de la tos relacionada con el ejercicio en los niños, lo que permitirá un manejo clínico adecuado y evitará la atribución incorrecta de todos los casos a asma.
Cuáles son las características y el abordaje diagnóstico del Síndrome de Vía Aérea Superior, anteriormente conocido como síndrome de goteo nasal posterior?
El Síndrome de Vía Aérea Superior, antes llamado síndrome de goteo nasal posterior, se caracteriza por la tos provocada por la estimulación mecánica de los receptores situados en la hipofaringe y laringe. Esta estimulación es causada por el descenso de las secreciones nasales y de los senos paranasales.
Características del Síndrome de Vía Aérea Superior:
La tos tiende a empeorar cuando el paciente se acuesta y al levantarse.
A diferencia de la tos asmática que suele presentarse a media noche, la tos asociada con este síndrome tiene un patrón diferente.
En adolescentes, es comúnmente asociada con rinitis persistente o hipertrofia de los cornetes nasales.
Abordaje Diagnóstico:
El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica detallada y el examen físico del paciente.
Generalmente, no son necesarios estudios de imagen para su diagnóstico.
El tratamiento se enfoca en controlar las causas subyacentes, como la rinitis o la hipertrofia de cornetes, que pueden incluir el uso de corticosteroides nasales, antihistamínicos o descongestionantes.
Este síndrome es un ejemplo de cómo la tos puede tener un origen no pulmonar y resalta la importancia de una evaluación clínica completa en pacientes con tos crónica.
Cuál es la relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la tos crónica en pacientes pediátricos, y qué enfoque se recomienda para el tratamiento y la investigación según las directrices de CHEST?
La relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la tos crónica en la población pediátrica es un tema complejo.
Aunque el ERGE puede coexistir con la tos crónica en los niños, esta asociación es relativamente baja, aproximadamente en un 3–8 % de los casos pediátricos, y es más frecuente en lactantes. En contraste, en adultos, el ERGE es reconocido como una causa común de tos crónica.
Investigación y Tratamiento:
Según un estudio de Chang AB et al., la mayoría de los episodios de tos en niños no estaban relacionados con eventos de reflujo ácido según la pHmetría.
Las directrices de CHEST recomiendan que no se utilicen tratamientos para ERGE en ausencia de características clínicas de ERGE.
Para guiar el tratamiento y la investigación de la ERGE en niños, se deben seguir las pautas pediátricas específicas.
Es importante notar que la decisión de tratar la ERGE en el contexto de tos crónica debe basarse en una evaluación clínica cuidadosa y no solo en la presencia de tos.
Además, el uso de medicamentos para el ERGE debe ser considerado solo cuando hay síntomas gastrointestinales claros o pruebas diagnósticas que confirmen el diagnóstico de ERGE.
Cuál es el abordaje médico recomendado para el niño con tos crónica en atención primaria y cuáles son los elementos clave que se deben buscar en la anamnesis?
El abordaje médico para un niño con tos crónica en atención primaria incluye una historia clínica detallada, examen físico y pruebas diagnósticas de primera línea. La anamnesis debe recopilar información sobre la edad del niño, el inicio y el tipo de tos, ritmo horario, factores desencadenantes, calidad de la tos, diagnósticos previos, factores agravantes, expectativas de los padres y signos de alarma.
Características como una tos “estridente” o “ladradora” pueden sugerir crup o traqueomalacia, mientras que la tos “paroxística” puede indicar infecciones como la tos ferina. La tos “staccato” en bebés sugiere una infección por clamidia y una tos como “bocinazo” puede verse en la tos psicógena.
Además, es crucial considerar la relación de la tos con factores ambientales y personales, como la exposición al humo o la presencia de alergias.
Qué indican las características de la tos sobre su posible etiología y qué debe incluirse en el examen físico de un niño con tos crónica?
Las características de la tos proporcionan pistas sobre su etiología; por ejemplo, una tos que empeora al acostarse y levantarse puede indicar una enfermedad de la vía aérea superior como sinusitis, mientras que la hiperinsuflación torácica sugiere obstrucción crónica como en asma o fibrosis quística.
Las sibilancias espiratorias pueden indicar asma o bronquitis asmática, pero también se ven en fibrosis quística y otras enfermedades. El examen físico debe ser completo e incluir una evaluación de la vía aérea superior, dermatitis atópica, auscultación cardiopulmonar, presencia de edemas en las piernas y examen de otorrinolaringología, así como la evaluación neurológica para descartar enfermedades neuromusculares.
Qué se debe considerar en la evaluación de un niño con tos crónica y cuándo debe alertar a un médico la presencia de hipoxemia?
En la evaluación de un niño con tos crónica, se debe considerar la posibilidad de enfermedades graves respiratorias, cardiovasculares o sistémicas.
La presencia de hipoxemia, con una saturación de oxígeno (SpO2) inferior al 92–94 % en aire ambiente, es un signo de alarma que requiere atención inmediata, ya que puede indicar una enfermedad subyacente grave.
La historia patológica personal y familiar es relevante, especialmente la de síntomas respiratorios y atopia, y debe considerarse la posibilidad de fibrosis quística ante síntomas de malabsorción, especialmente si hay antecedentes familiares. La evaluación también debe incluir el riesgo de aspiración en niños con enfermedades neuromusculares y el estado vacunal del niño.
Todos los pacientes con tos crónica deben ser cuidadosamente evaluados debido al pequeño porcentaje en el que la tos puede ser manifestación de una condición grave.
Fases de estudio diagnóstico de la tos crónica.
Algoritmo diagnóstico terapéutico de la tos persistente en el niño
