Alteraciones del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia, atracones Flashcards
Cuáles son los trastornos más graves del comportamiento alimentario que se describen en el resumen?
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso. Son trastornos de origen multifactorial (factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociales, familiares y culturales).
Su prevalencia real es difícil de estimar, pero está en aumento, especialmente desde el cambio de criterios diagnósticos en el DSM-5. Su importancia fundamental radica en sus consecuencias negativas tanto para la salud física como mental de la persona que la padece.
Si bien se describe un total de ocho tipos de TCA y varios subtipos, los más graves, y en los que se centrará este capítulo, son la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y TCA por atracones. Dada la complejidad de estos trastornos, se requiere un equipo multidisciplinar con experiencia para su diagnóstico y tratamiento.
Este se basa en la rehabilitación nutricional unida a un abordaje psicológico específico, a ser posible en régimen ambulatorio.
Cómo se caracterizan los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y cuál es el papel de la familia en su tratamiento?
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de desórdenes mentales que se caracterizan por una alteración persistente de la conducta relacionada con el hecho de alimentarse que impacta negativamente sobre la salud y las capacidades psicosociales. Se consideran enfermedades psiquiátricas, con gran variabilidad en su presentación y gravedad.
Producen repercusión a varios niveles, siendo el aspecto nutricional el que nos ocupará en este capítulo. No obstante, estos trastornos precisan un manejo multidisciplinar, con importante papel de la familia, para una recuperación adecuada tras un tratamiento que suele ser largo y complejo.
Cuál es el impacto de los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 en la prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria?
Los TCA son trastornos emergentes, en expansión, siendo la tercera enfermedad crónica en adolescentes (tras asma y obesidad). Los más conocidos son la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, pero también existen otros que abordaremos brevemente.
Presentan un pico de incidencia entre los 14-19 años, con predominio en el sexo femenino; sin embargo, se observa un aumento en la frecuencia a edades más tempranas (escolar), en varones, grupos étnicos minoritarios e incluso en la edad adulta. Los estudios más recientes confirman que los TCA son altamente prevalentes en todo el mundo, en especial en mujeres. Las conductas de riesgo para padecer un TCA en adolescentes se sitúan entre el 11 y el 18%. La prevalencia real de los TCA es desconocida.
Dada la mayor flexibilidad de los nuevos criterios del DSM-5 respecto a los previos, desde su aplicación, la prevalencia de los TCA se ha modificado. Ha aumentado la prevalencia y la heterogeneidad del grupo clasificado como anorexia nerviosa (AN).
Se calcula un aumento del 60% en el caso de la AN, que equivaldría a pasar de una prevalencia del 0,7% a una del 2,2-3,6%; y del 30% en la bulimia nerviosa (BN), que pasaría de un 1% a un total del 1,3-2%. Esto supone un verdadero desafío para la salud pública y atención médica.
Qué factores contribuyen a la etiopatogenia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)?
La importancia de los TCA radica en que se trata de un grupo de patologías con una alta comorbilidad física y psiquiátrica y un alto riesgo de cronicidad. La AN representa la primera causa de mortalidad debida a problemas de salud mental, siendo la enfermedad psiquiátrica más frecuente en mujeres jóvenes.
En cuanto a la comorbilidad (51-93%), destacan otras enfermedades psiquiátricas como ansiedad (10-40%), trastorno desafiante-oposicionista, trastorno obsesivo-compulsivo (40%), trastorno por déficit de atención e hiperactividad, así como depresión, abuso de sustancias o trastornos de personalidad.
Aunque la etiopatogenia de los TCA no se conoce bien a día de hoy, se asume de carácter multifactorial, con participación de factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociales, familiares y culturales entre los más importantes.
Cómo define el DSM-5 la anorexia nerviosa y cuáles son sus criterios principales?
La anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (TA) constituyen entidades nosológicas diagnósticas diferenciadas en la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales del año 2013 (DSM-5).
El DSM-5 define la AN en base a tres criterios, siendo el primero de estos la restricción excesiva de la ingesta en relación a los requerimientos nutricionales, lo que determina un peso corporal significativamente bajo para la edad, sexo y estado de salud. El segundo criterio es el miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
La última premisa es la alteración de la percepción del peso o la imagen corporal, exageración de la importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal (en esta última edición se elimina la amenorrea como criterio diagnóstico).
Cuáles son las principales características de la bulimia nerviosa según el DSM-5?
Se distinguen dos tipos: restrictivo y compulsivo/purgativo. A nivel psicológico, se encuentran rasgos de personalidad caracterizados por elevado perfeccionismo, autoexigencia y baja autoestima.
Destaca la baja conciencia de enfermedad y el riesgo físico derivado del bajo peso. En la BN existen tres características fundamentales según el DSM-5: episodios recurrentes de atracones, comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes (vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos, etc.) para evitar un aumento de peso y la autoevaluación influenciada indebidamente por el peso y la constitución corporal.
Los episodios de atracones y conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos una vez por semana, mantenidos durante un periodo de al menos tres meses. Lo que la diferencia de la anorexia nerviosa es la falta de control de la ingesta. Es más difícil de detectar porque la persona puede presentar normopeso, bajo peso e incluso sobrepeso. El atracón y la compensación posterior se viven con sentimientos de vergüenza y culpa.
Cuál es la diferencia entre el trastorno por atracón y la bulimia nerviosa según el DSM-5?
La definición de atracón se caracteriza por una ingesta excesiva de alimentos durante un corto periodo de tiempo (menos de dos horas), en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo similar y en las mismas circunstancias, existiendo una sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos.
El TA, por el contrario, se caracteriza por episodios recurrentes de atracones sin comportamientos compensatorios inapropiados asociados. Estas personas suelen tener dificultades para manejar la ansiedad y al comer encuentran calma y confort.
Cabe destacar que, en la última edición del DSM, se debe especificar el tipo de trastorno y su severidad, así como si la enfermedad se encuentra en situación de remisión total o parcial. Para ello, el propio manual explica qué criterios han de reunir uno y otro estado.
Qué características definen el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) y cómo se clasifica?
Se revisan también otros cuadros clínicos emergentes como pica, trastorno de rumiación, otro TCA especificado y el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID, acrónimo del inglés: Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder), que merece la pena comentar por su frecuencia. ARFID es un trastorno que se puede presentar a cualquier edad a lo largo de la vida.
Se caracteriza por falta de interés aparente por comer o alimentarse, evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos, preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer, y que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
1) pérdida de peso significativa (o fracaso en alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños),
2) deficiencia nutritiva significativa,
3) dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
Se describen tres subtipos, el de falta de interés, el sensorial y el ansioso. La presentación típica de este trastorno implica una ingesta rígida e inflexible, con elección de marcas, sabores y alimentos muy específicos.
Cuáles son las características adicionales de los niños con ARFID relacionados con los trastornos del espectro autista?
El niño suele mostrar ansiedad, náuseas o vómitos si se le ofrece un alimento que le disguste. Es más prevalente en varones, generalmente asociado a trastornos del espectro autista; los niños afectados presentan también mucha hipersensibilidad y pobre introspección (no reconocen el hambre, no comen bajo estrés).
Cuáles son los tres criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa según el DSM-5?
Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa en el DSM-5
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conducen a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.
Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa en el DSM-5
Criterios diagnósticos del trastorno por atracones en el DSM-5
Cuál es la diferencia entre los dos tipos de anorexia nerviosa según el DSM-5?
Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida, sobre todo, a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
Cuáles son algunos de los signos de alarma que podrían indicar un trastorno de la conducta alimentaria?
Pérdida de peso o no ganancia para lo esperado, repentino interés por “comida sana” y “cuidarse” (p. ej., volverse vegetariano), rituales de comprobación (pesarse, medirse, espejo), tendencia a ocultar ciertas zonas del cuerpo con la ropa, síntomas inespecíficos (dolor abdominal, plenitud posprandial) que impiden comer, control sobre las comidas, interés por cocinar, el intentar interferir en la comida de los demás con rituales al comer, evitar comer en familia, con amigos o en público, hiperactividad obsesiva, pacientes que no se sientan, suben y bajan escaleras, pasan horas en el gimnasio, paciente obeso que baja inesperadamente demasiado peso, o excesiva ganancia ponderal en poco tiempo, desaparición de grandes cantidades de comida, detectar restos o envoltorios escondidos, el ir al baño tras las comidas, fluctuaciones importantes de peso, amenorrea o retraso puberal, síntomas psicológicos con cambios de carácter, baja autoestima, ansiedad, aislamiento.
Qué antecedentes personales son relevantes al investigar un posible trastorno de la conducta alimentaria?
En cuanto a los antecedentes personales, es importante investigar sobre la preocupación excesiva por el peso, la obsesión por un cuerpo delgado, y los antecedentes de dietas o críticas sobre el físico.
También es relevante preguntar si el paciente ha recibido soporte psicológico o ha sido ingresado en una unidad de TCA previamente, así como si practica deporte de alto rendimiento o realiza actividades de riesgo para los TCA, como la danza. Indagar sobre el consumo de alcohol y sustancias también es fundamental.
