Enuresis Flashcards
Qué aspectos clave se mencionan sobre la enuresis nocturna?
La enuresis nocturna (EN) es un motivo frecuente de consulta en pediatría, aunque está insuficientemente atendida desde el punto de vista científico.
Urólogos, nefrólogos, pediatras, psiquiatras y psicólogos han abordado el problema de manera independiente, sin un enfoque global.
Se considera un trastorno posiblemente infradiagnosticado e infratratado. Los padres de niños con EN, posiblemente enuréticos en su infancia, no conocen la existencia de tratamiento médico ni lo asocian a un problema pediátrico.
Aunque etiquetada como “problema menor”, la EN puede ser un problema de salud importante en niños y adolescentes, relacionado con ansiedad, problemas de autoestima y retraso social.
Su prevalencia decrece con la edad, pero no siempre se resuelve espontáneamente.
La EN debe diagnosticarse precozmente para mejorar la calidad de vida de los niños afectados.
Cómo se define la enuresis en la actualidad y cómo se diferencia de la incontinencia urinaria?
El término enuresis se utiliza hoy en día para referirse únicamente a los escapes nocturnos de orina, mientras que el término incontinencia urinaria se reserva para los escapes diurnos o mixtos (diurnos y nocturnos).
En la incontinencia urinaria es más frecuente la implicación de causas orgánicas y micciones anormales, mientras que la enuresis nocturna (EN) se asocia con micciones completas y normales, pero inconscientes.
La EN es la eliminación nocturna, involuntaria y funcionalmente normal de orina en una edad en la que se esperaría un control voluntario de la micción, lo que la convierte en un problema de salud importante.
Cuáles son los criterios diagnósticos de la enuresis nocturna según diferentes sociedades científicas?
Los criterios diagnósticos de la enuresis nocturna (EN) varían según las sociedades científicas.
La Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV-V) define la EN como la eliminación involuntaria de orina dos veces por semana en niños de 5 años o más, con una duración mínima de 3 meses y sin defectos congénitos o adquiridos del tracto urinario.
La Organización Mundial de la Salud (ICD-10) y la Sociedad Internacional de Continencia de los Niños (ICCS) manejan definiciones similares, con algunas variaciones en la frecuencia y duración de los episodios.
Por ejemplo, la ICCS exige una frecuencia de una vez al mes, mientras que el DSM permite variaciones como una vez al mes en niños más pequeños.
Cómo se clasifica la enuresis nocturna según el momento de aparición y los síntomas acompañantes?
La enuresis nocturna se clasifica de acuerdo al momento de aparición y los síntomas acompañantes.
Enuresis nocturna primaria (ENP): No hay un periodo previo prolongado de sequedad.
Enuresis nocturna secundaria (ENS): Aparece tras al menos 6 meses consecutivos de continencia.
Según la presencia de síntomas acompañantes:
Enuresis nocturna monosintomática (ENM): No hay síntomas diurnos que sugieran patología nefrourológica.
Enuresis nocturna no monosintomática (EN No-M): Se presentan síntomas diurnos como urgencia miccional, escapes urinarios o micción no coordinada, indicando patología nefrourológica.
Cuál es la prevalencia de la enuresis nocturna en la infancia y cómo varía con la edad?
La prevalencia de la enuresis nocturna (EN) varía entre el 2,3% y el 20%, dependiendo de la definición y los criterios diagnósticos utilizados.
En general, la EN afecta al 16% de los niños de 5 años, al 10% de los de 6 años y al 7,5% de los de 10 años. A largo plazo, la EN tiende a resolverse de forma espontánea, con una disminución anual del 15%. Sin embargo, persiste en el 1-3% de los adolescentes mayores de 15 años.
La enuresis es más común entre los varones, con una prevalencia 1,5-2 veces mayor que en las niñas durante la infancia. Esta diferencia de género disminuye a partir de los 8-10 años y no se observa en la edad adulta.
Cuál es la secuencia normal de desarrollo del control de esfínteres en los niños?
En los primeros años de vida, el niño no controla sus esfínteres y sus micciones son involuntarias y frecuentes. Durante el primer año, la vejiga se vacía mediante un reflejo parasimpático medular sin intervención cortical, y la vejiga es demasiado pequeña para ser un reservorio útil.
A partir del primer año de vida, el número de micciones diarias disminuye de forma lineal. Entre los 3 y los 5 años, la mayoría de los niños adquieren el control voluntario de sus esfínteres, pudiendo iniciar, interrumpir e inhibir la micción, y manteniendo la continencia durante el sueño. Las niñas suelen madurar antes que los niños, con una diferencia de 2 o 3 meses.
Qué factores están involucrados en la etiología de la enuresis nocturna?
La enuresis nocturna puede deberse a varios factores:
La falta de aumento nocturno de la hormona antidiurética (ADH) puede provocar poliuria nocturna.
Algunos niños presentan una capacidad vesical reducida o hiperactividad del músculo detrusor.
Fallo en el mecanismo del despertar: Incapacidad para despertarse cuando la vejiga está llena.
Además de estos factores fisiológicos, hay factores genéticos (mayor riesgo si uno o ambos padres fueron enuréticos), factores psicosociales (estrés, problemas familiares), ambientales (consumo excesivo de líquidos) y otros factores patológicos como el estreñimiento y la apnea obstructiva del sueño.
Cuáles son los principales factores asociados o desencadenantes de la enuresis?
Los principales factores asociados o desencadenantes de la enuresis incluyen:
Predisposición genética: El riesgo de enuresis aumenta significativamente si uno o ambos padres padecieron enuresis.
Poliuria nocturna: Puede estar relacionada con una ingesta excesiva de líquidos o una reducción en los niveles de ADH.
Alteración en el mecanismo del despertar: Dificultad para despertarse ante el estímulo vesical.
Alteración vesical: Capacidad vesical reducida o hiperactividad del músculo detrusor, lo que provoca escapes durante la noche.
Estreñimiento o encopresis: Relación estrecha entre estreñimiento y hiperactividad del detrusor.
Factores psicológicos: La enuresis puede estar asociada a trastornos emocionales o de comportamiento, como el TDAH, ansiedad, tics o terrores nocturnos.
Factores ambientales: Nivel socioeconómico bajo, problemas familiares, situaciones traumáticas o de estrés.
Cuál es el enfoque diagnóstico recomendado para la enuresis nocturna?
El diagnóstico de la enuresis nocturna se basa principalmente en una historia clínica detallada y una exploración física completa, sin necesidad inicial de pruebas complementarias.
La historia clínica debe incluir antecedentes familiares y personales, el patrón de escapes nocturnos, la frecuencia de síntomas diurnos asociados, la ingesta de líquidos y posibles comorbilidades.
También es importante investigar la actitud de la familia y el niño ante el problema. Se puede complementar con diarios miccionales y calendarios de noches secas y mojadas, que ayudan a valorar la capacidad vesical funcional y el número de escapes nocturnos.
Las pruebas complementarias se reservan para casos complejos o en presencia de comorbilidades.
Qué se debe evaluar en la exploración física y qué pruebas complementarias pueden ser necesarias en el diagnóstico de la enuresis nocturna?
La exploración física debe incluir una evaluación por aparatos para descartar posibles comorbilidades.
Se deben medir los datos somatométricos básicos, como el peso y la talla, y determinar la presión arterial para descartar retraso en el crecimiento.
En niños con enuresis monosintomática primaria (ENPM), la exploración física suele ser normal. Sin embargo, si se sospecha de comorbilidades o se encuentran signos anormales, se pueden solicitar pruebas complementarias como ecografía abdominal, pruebas urodinámicas, cocientes calcio/creatinina y citrato/creatinina, polisomnografía o radiografía lateral de cavum.
También se recomienda que los padres lleven un diario miccional para recoger información sobre las micciones diurnas y nocturnas del niño.
Qué medidas terapéuticas se deben tomar para tratar la enuresis nocturna?
El tratamiento de la enuresis nocturna debe individualizarse para cada paciente, considerando la experiencia del pediatra y las necesidades del niño.
Es fundamental la participación activa tanto del niño como de los padres en la elección del tratamiento. Se deben corregir comorbilidades, como infecciones urinarias, hiperactividad vesical o estreñimiento, antes de comenzar el tratamiento específico de la enuresis.
Los casos leves de enuresis (menos de 3 noches/semana) tienden a resolverse espontáneamente, pero los casos moderados (3-6 noches/semana) o graves (diarios) y los que persisten más allá de los 9 años de edad difícilmente se resolverán sin tratamiento.
Hay controversia sobre la edad de inicio del tratamiento, pero muchos expertos prefieren comenzar entre los 5 y 8 años.
El niño debe estar en condiciones de comprender las normas del tratamiento conductual, ya que debe ser él quien las siga de manera proactiva.
Cuáles son los componentes clave del tratamiento conductual para la enuresis nocturna?
El tratamiento conductual para la enuresis nocturna incluye:
Explicar de manera sencilla al niño y a los padres cómo funcionan el riñón y la vejiga, y los mecanismos de la enuresis.
Aclarar que el niño no tiene culpa de la situación, es un retraso madurativo.
Evitar reprender o avergonzar al niño, reforzando la idea de que es un retraso que se solucionará.
Los padres deben mantener una actitud positiva, pero no intervenir activamente (no despertar al niño, no usar despertador ni restringir líquidos).
Enseñar al niño a reducir la ingesta de líquidos después de las 7 de la tarde y a aumentar la ingesta durante el día.
Fomentar ejercicios de “entrenamiento vesical” como aguantar el deseo de orinar e interrumpir el chorro durante la micción.
Sugerir el uso de despertador para que el niño se levante a orinar tras 2 horas de sueño.
Llevar un diario donde el niño registre “noches secas” y “noches húmedas”.
Alentar y premiar los éxitos.
Realizar revisiones cada 15 días durante 3 meses.
Cómo se utiliza la desmopresina en el tratamiento de la enuresis nocturna?
La desmopresina es un análogo sintético de la hormona antidiurética (ADH), que actúa reduciendo la producción de orina al reabsorber agua en el túbulo colector renal.
Es el tratamiento preferido por pediatras y padres para casos de enuresis poliúrica o cuando se busca una rápida resolución, como en eventos especiales (campamentos). El liofilizado oral de 120 μg, vía sublingual, es la presentación más recomendada debido a su mayor biodisponibilidad y mejor absorción.
Se administra 1 hora antes de la última micción y de acostarse, restringiendo la ingesta de líquidos desde 1 hora antes hasta 8 horas después. La dosis inicial es de 120 μg al día, pudiendo aumentarse a 240 μg si no hay mejoría en 1-2 semanas.
La desmopresina es efectiva para reducir el número de noches mojadas durante el tratamiento, pero si se suspende bruscamente, la recaída es común.
La retirada gradual del fármaco se recomienda tras 1 mes de sequedad completa, disminuyendo progresivamente los días de administración.
Cómo se realiza la retirada estructurada del tratamiento con desmopresina para evitar recaídas?
La retirada estructurada del tratamiento con desmopresina consiste en disminuir progresivamente los días de administración del fármaco para evitar recaídas.
Después de conseguir 1 mes de sequedad completa, se sigue el siguiente esquema:
Primera y segunda semana: 4 días con tratamiento, 3 días sin tratamiento.
Tercera y cuarta semana: 3 días con tratamiento, 4 días sin tratamiento.
Quinta y sexta semana: 2 días con tratamiento, 5 días sin tratamiento.
Séptima y octava semana: 1 día con tratamiento, 6 días sin tratamiento.
Novena y décima semana: Sin tratamiento.
Durante los días sin medicación, se refuerza al niño atribuyéndole el éxito del control nocturno a él mismo y no al medicamento. Esta retirada estructurada ha demostrado reducir las recidivas comparada con una interrupción brusca del tratamiento.
La desmopresina es un fármaco seguro a corto y largo plazo, aunque el efecto adverso más grave es la intoxicación acuosa, que debe evitarse restringiendo la ingesta de líquidos según lo recomendado.
Cómo funciona el tratamiento con alarma en la enuresis nocturna y en qué casos está indicado?
El tratamiento con alarma se activa cuando la humedad de las primeras gotas de orina alcanza el electrodo, momento en el cual el niño debe despertarse, detener la micción, ir al baño a terminar de orinar, cambiarse de ropa si es necesario y volver a activar la alarma. Este tratamiento requiere la colaboración de la familia, especialmente al principio, y una implicación activa del niño. Está indicado en casos con frecuencia elevada de noches mojadas por semana y dificultad para despertar.
La alarma es eficaz cuando el número de noches mojadas es elevado, pero el éxito depende de la motivación e implicación tanto de los padres como del niño.
No se recomienda la alarma en casos de enuresis infrecuente (menos de 1-2 veces por semana), cuando hay falta de motivación, en situaciones estresantes para el niño o la familia, o si el niño presenta TDAH u otro trastorno psiquiátrico. Se debe evaluar el tratamiento a las 4 semanas y continuar si hay signos de mejoría.
Criterios diagnósticos de EN de las sociedades científicas más relevant
Algoritmo de tratamiento de enuresis nocturna monosintomática
Algoritmo desmopresina
Indicaciones y factores pronósticos de fracaso del tratamiento con alarma y desmopresina
Interpretación de los datos recogidos en la anamnesis (enuresis)
