Bronquiolitis aguda Flashcards
Cuál es la principal etiología de la bronquiolitis aguda (BA) y cuál es su relevancia clínica en la población pediátrica?
La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de origen principalmente viral, siendo el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) el agente etiológico más común. Esta enfermedad es especialmente significativa en pediatría ya que constituye la principal causa de hospitalización en menores de 2 años durante el período invernal. La BA es particularmente relevante debido a su alta incidencia y a su potencial para causar complicaciones serias, especialmente en grupos de mayor riesgo como pacientes con patologías crónicas cardiacas o respiratorias.
Cuáles son los grupos de mayor riesgo en la bronquiolitis aguda y por qué es importante identificarlos?
Los grupos de mayor riesgo en la bronquiolitis aguda incluyen pacientes con patología crónica cardiaca o respiratoria. Estos grupos son importantes de identificar debido a que presentan una mayor morbimortalidad asociada con la enfermedad. La identificación temprana de estos pacientes es crucial para el manejo clínico, ya que pueden requerir una vigilancia más intensiva y estrategias de tratamiento adaptadas para mitigar el riesgo de complicaciones graves.
Cuáles son las medidas generales para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en pacientes con bronquiolitis aguda (BA)?
Las medidas generales para manejar la IRA causada por BA incluyen mantener una posición adecuada que facilite la ventilación del paciente, garantizar una hidratación adecuada sin caer en la sobrehidratación, y mantener la vía aérea despejada con aseo nasal frecuente.
Un estudio publicado en 2019 relacionó un balance positivo de líquidos a las 24 horas con un mayor tiempo de estadía en UCI y más días con ventilación no invasiva (VNI) y ventilación mecánica invasiva (VMI) en lactantes ingresados en UCIP por BA severa. Además, los beneficios de la posición prona se evaluaron en un estudio de pacientes en UCIP por BA en tratamiento con VNI, mostrando una reducción significativa del esfuerzo inspiratorio y del gasto metabólico de la respiración.
Qué efectos tiene la posición prona en pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ventilación no invasiva?
La posición prona en pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado tener efectos positivos.
Un estudio en pacientes ingresados en UCIP por BA en tratamiento con VNI mostró una reducción significativa del esfuerzo inspiratorio y del gasto metabólico de la respiración. Esto sugiere que la posición prona puede ser una estrategia útil para mejorar la eficiencia respiratoria en estos pacientes.
Cuál es el papel de la oxigenoterapia en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en pacientes con bronquiolitis aguda (BA) y cómo se administra?
La oxigenoterapia es el apoyo inicial para pacientes con IRA debido a la bronquiolitis aguda. Se puede administrar de diversas maneras, incluyendo cánula nasal, mascarilla simple, mascarilla con reservorio o, aunque menos común, mediante el dispositivo Halo.
La elección del sistema de administración depende del flujo de oxígeno necesario para lograr una mejora clínica, la cual se evalúa mediante la disminución de la dificultad respiratoria, normalización de la frecuencia cardíaca y respiratoria, y la saturación arterial de oxígeno.
Es crucial reconocer que mientras la oxigenoterapia puede ser suficiente para casos leves de insuficiencia respiratoria, no es adecuada para formas moderadas o severas.
En estas situaciones, la resistencia de las vías respiratorias y el trabajo respiratorio aumentan significativamente, y es necesario escalar rápidamente a terapias de soporte respiratorio más avanzadas para prevenir complicaciones graves como el paro cardiorrespiratorio.
Cuáles son los beneficios y la evidencia detrás del uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en pacientes con bronquiolitis aguda (BA)?
La cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha convertido en una modalidad importante de soporte respiratorio para pacientes con IRA debido a la bronquiolitis aguda. Originalmente utilizada en unidades de prematuros, su uso se ha extendido a pacientes con IRA de diversas severidades en unidades de cuidados críticos, salas básicas y servicios de urgencia. La CNAF proporciona un flujo alto de oxígeno, aire o una mezcla de ambos, humidificado y calentado a temperatura cercana a la corporal, a través de una cánula nasal diseñada para este sistema.
Los beneficios propuestos de la CNAF incluyen:
Flujo humidificado y calentado: Ayuda a disminuir el daño de la mucosa respiratoria alta, mejora la eliminación de secreciones, reduce la inflamación de la vía aérea y la broncoconstricción producida por el aire frío, y disminuye el gasto energético en pacientes con IRA.
Reducción de la resistencia nasal: Reducción inducida por aire frío y seco, lo que mejora la respiración.
Entrega de altas tasas de flujo de gas: Cubre la alta demanda inspiratoria de pacientes con IRA y taquipnea, lo que mejora la ventilación.
Generación de presión positiva continua: Aumenta la capacidad residual funcional y el reclutamiento alveolar, disminuyendo atelectasias.
Mejora la tolerancia y comodidad: Comparado con terapias de oxígeno estándar y interfaces de ventilación no invasiva, lo que mejora el cumplimiento de la terapia.
Minimiza la dilución de oxígeno: Satisface las demandas de flujo del paciente.
Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: Mantiene gas alto en oxígeno y bajo en CO2 disponible para la inspiración.
Estudios han mostrado que la CNAF puede ser efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con BA, reduciendo el riesgo de intubación y recomendándose como tratamiento para la IRA moderada a severa causada por BA.
Un estudio clave de Franklin y colaboradores en 2017 demostró que la CNAF redujo la necesidad de terapias más invasivas en comparación con la oxigenoterapia estándar. La revisión de Lin y colaboradores en 2019 respaldó estos hallazgos. La selección adecuada de pacientes para esta terapia es crucial para minimizar el riesgo de fracaso del tratamiento.
Cuál es el impacto y la evolución del uso de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de la bronquiolitis aguda (BA) en niños?
El uso de VNI en BA se ha incrementado significativamente en las últimas dos décadas, convirtiéndose en una opción de primera línea para el soporte ventilatorio. Un estudio retrospectivo realizado por Toledo del Castillo B. en 2015 mostró un aumento en el uso de VNI del 79% al 100% en un período de 12 años, con una disminución en la necesidad de VMI.
Los resultados de este estudio sugieren que la VNI es eficaz en niños con BA independientemente de su edad, sin diferencias significativas en mortalidad, duración de la estadía o necesidad de VMI en menores de 3 meses.
Qué revelan los estudios sobre la disminución de la necesidad de intubación endotraqueal con el uso de VNI en niños con BA?
Varios estudios han informado una reducción en la necesidad de intubación endotraqueal con el uso de VNI en niños con BA. Ganu, en un análisis de 10 años, mostró un aumento anual del 2.8% en el uso de VNI y una disminución del 1.4% en VMI. Además, el porcentaje de niños con fracaso de VNI disminuyó del 31.8% al 13.5% con el aumento en el uso de VNI. Javouley y col., en un estudio retrospectivo, encontraron una disminución en la intubación endotraqueal del 89% al 52% con el uso de VNI en modalidad CPAP o Binivel.
Qué protocolos se han implementado para la VNI y cuáles han sido sus resultados?
Un estudio controlado realizado en el Hospital Josefina Martínez evaluó el impacto de un protocolo de VNI en niños hospitalizados por IRA secundaria a infección respiratoria aguda baja.
El estudio comparó un grupo control y un grupo protocolizado, encontrando una disminución significativa en el score de severidad tras 1 hora de VNI.
Aunque el uso del protocolo no mostró ventajas significativas sobre un tratamiento no protocolizado, se concluyó que es posible implementar un protocolo de manejo de VNI con criterios de iniciación y discontinuación.
Cuál es la relevancia de la ventilación invasiva en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda causada por bronquiolitis aguda y cómo ha evolucionado su uso en comparación con las técnicas no invasivas?
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por diversas etiologías, incluyendo la bronquiolitis aguda (BA), especialmente en las décadas pasadas. Durante ese tiempo, se reportaron tasas de intubación para BA grave entre el 25% y el 60% en los pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
Ventilar de manera invasiva a pacientes con BA, particularmente por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), presenta desafíos significativos debido a la fisiopatología obstructiva o restrictiva y la inflamación de las vías respiratorias, que puede empeorar con la intubación endotraqueal. Además, la ventilación invasiva conlleva riesgos como lesiones en las vías respiratorias y pulmones, necesidad de sedación y relajación muscular, mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador, y otras complicaciones relacionadas con la intubación, siendo más frecuentes en niños pequeños y asociadas a una mayor duración de la ventilación.
En las últimas dos décadas, ha habido una tendencia hacia la reducción de la tasa de intubación por BA, prefiriéndose en UCIP el uso de modalidades no invasivas de entrega de presión positiva, como la cánula nasal de alto flujo (CNAF) o la CPAP, a pesar de la falta de evidencia sólida para apoyar su uso.
Actualmente, la intubación con ventilación mecánica invasiva (VMI) se considera la última opción para tratar la hipoxemia persistente y la hipercapnia, reservada para los casos más graves de IRA por BA que no respondieron a técnicas de VNI o CNAF.
La IRA causada por BA es la causa más frecuente de hospitalizaciones en menores de 2 años durante el invierno. Su manejo se basa en medidas generales, soporte respiratorio con oxigenoterapia, VNI o VMI, y recientemente, el uso de CNAF ha ganado relevancia. La CNAF, con sus mecanismos de acción, buena tolerancia, facilidad y seguridad de uso, sugiere que es adecuada para su utilización en unidades de urgencia y salas básicas, incluso superior a la terapia de oxígeno estándar en pacientes con BA con IRA moderada o leve, previniendo la necesidad de escalamiento a terapias más invasivas. La VNI o VMI no debe retrasarse en pacientes que lo requieran, y es crucial desarrollar protocolos y guías de manejo de IRA causada por BA para servicios de urgencia, salas básicas y UCIP.
Cuál es la base del diagnóstico de bronquiolitis aguda?
El diagnóstico de bronquiolitis aguda es clínico, usualmente en contexto de ambiente epidémico familiar de infección respiratoria.
Los Criterios Diagnósticos mínimos, consensuados en 2019, incluyen el primer episodio de dificultad respiratoria con taquipnea en cualquier estación del año y destacan la utilidad de identificar el virus causante.
Además, sigue los criterios clásicos de McConnochie, que definen un primer episodio de infección respiratoria (fiebre, rinorrea, tos) en niños menores de 2 años con estertores, subcrepitantes o sibilancias espiratorias en la auscultación, sin otra causa aparente.
Cómo se evalúa físicamente a un paciente con sospecha de bronquiolitis aguda y cuál es la variabilidad en los Criterios Diagnósticos?
La evaluación física de un paciente con sospecha de bronquiolitis aguda detecta la intensidad del trabajo respiratorio, observando taquipnea, aleteo nasal, retracciones, y mediante la auscultación pulmonar se identifican zonas de hipoventilación con crepitantes, sibilancias y espiración alargada.
Es importante valorar la hidratación del paciente. La variabilidad en los Criterios Diagnósticos se debe a diferencias entre países, guías y consensos de sociedades científicas, siendo notable incluso dentro de España.
Cuáles son las pruebas complementarias recomendadas en el manejo de la bronquiolitis aguda y bajo qué condiciones se sugieren?
En general, las pruebas complementarias no son necesarias para la bronquiolitis aguda, sin embargo:
Pulsioximetría se indica al inicio para valorar la gravedad y monitorizar cambios del compromiso respiratorio, con un SatO2 del 90–92% indicando posible ingreso hospitalario. La monitorización continua no es recomendada, y la dependencia del nivel de SatO2 puede prolongar la hospitalización y la necesidad de cuidados intensivos.
Radiografía de tórax se asocia a un uso indebido de antibióticos y solo se indica ante mala evolución, BA grave, enfermedad de base o duda diagnóstica, ya que la presencia de condensación y atelectasia indica mayor riesgo de gravedad.
Ecografía pulmonar, por su inocuidad, se encuentra cada vez más en la cabecera del paciente y podría ayudar a reducir ingresos hospitalarios, mostrando alta sensibilidad y especificidad para predecir necesidad de cuidados intensivos.
Test de detección de virus en nasofaringe no se recomienda rutinariamente, pero es considerado útil por algunos expertos españoles para el diagnóstico de BA, y su futuro uso podría cambiar el paradigma de manejo al permitir optimizar el aislamiento y manejo en atención primaria.
Procalcitonina o PCR y tira reactiva en orina, sedimento y urocultivo se sugieren en casos de fiebre elevada para descartar infecciones bacterianas graves o infección urinaria, especialmente en lactantes con fiebre mayor de 39,5ºC, considerando que un porcentaje de niños con BA puede presentar coinfección urinaria.
Cuáles son las principales consideraciones en el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis aguda y qué entidades se deben considerar especialmente en el contexto de los Criterios Diagnósticos específicos de BA?
Aunque el diagnóstico de bronquiolitis aguda (BA) es generalmente evidente, existen varias entidades respiratorias con síntomas similares que pueden complicar el diagnóstico, especialmente cuando no presentan signos típicos de una infección respiratoria viral aguda.
En el diagnóstico diferencial clásico de la BA, se incluyen condiciones como sibilancias recurrentes por virus, asma, neumonía, infección pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía aspirativa, cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca, y anillos vasculares.
Sin embargo, centrándose en los Criterios Diagnósticos específicos de BA, como el primer episodio de dificultad respiratoria, muchas de estas condiciones podrían excluirse. Además, cuando la BA es severa, puede revelar una obstrucción de vía aérea preexistente, como un anillo vascular.
Diferenciar estas condiciones de la BA a menudo requiere observar las manifestaciones clínicas únicas (por ejemplo, ausencia de síntomas de vía aérea superior inicial, episodio de atragantamiento, estancamiento ponderal, cronicidad) o el uso de pruebas de imagen y laboratorio. Específicamente, en lactantes con apneas como único síntoma de inicio, especialmente menores de dos meses, es crucial descartar tos ferina.
Tratamiento en domicilio de la bronquiolitis aguda
Manejo de la bronquitis aguda en atención primaria
Escala de TAL modificada para BA
Existen varias escalas para valorar la gravedad BA; recientemente, se ha validado la escala de TAL.
Signos de bronquiolitis aguda grave?
Criterios de hospitalización para BA
