Dermatitis atópica Flashcards
Qué es el eccema y cuáles son los tipos de eccemas de causa alérgica?
El eccema es una reacción inflamatoria con lesiones vesiculosas, engrosamiento y descamación de la piel.
Los eccemas de causa alérgica son la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto. Los alérgenos penetran a través de alteraciones de la piel en su interior, y desencadenan una reacción en las horas o los días siguientes a su exposición.
Las dermatitis de contacto irritativas son frecuentes y pueden coincidir con las alérgicas.
Según la Academia Española de Dermatología y Venereología, se caracteriza por piel seca y sensación de picor.
Atopia deriva del griego «α» (sin) y «τοποσ» (lugar), por lo que se puede traducir como “lo que no tiene lugar”, “extraño o raro”.
Cuál es el significado etimológico de la palabra “eccema” y cómo evoluciona la forma aguda del eccema?
Es un cuadro clínico que puede afectar una zona localizada del cuerpo o en ocasiones con lesiones más extendidas.
La piel parece hervir, significado etimológico de la palabra eccema, que procede del griego y cuyo significado es «ebullición».
Posteriormente, las vesículas se pueden romper y dejar fluir un contenido pegajoso que llegará a formar costras al secarse. Esta evolución suele durar varios días y es conocida como la forma aguda del eccema.
La dermatitis atópica es una de las condiciones dermatológicas más frecuentes de la infancia, donde el prurito es su síntoma cardinal.
La dermatitis atópica es una entidad descrita hace varios siglos, fue reportada en 1891 por Brocq y Jaquet denominándola «neurodermatitis diseminada y del sistema nervioso».
Cómo ha evolucionado el término “dermatitis atópica” y qué es la “marcha atópica”?
Besnier le llama «prurigo diatésico, eccematoide liquenoide», en 1923 Coca y Cooke sugieren el término de atopia que significa «respuesta fuera de lugar» y es hasta 1933 que Hill y Sulzberger establecen el término dermatitis atópica en reconocimiento a su cercana asociación con alergia respiratoria.
La dermatitis atópica y la alergia alimentaria tienen predilección por lactantes y niños pequeños; mientras que, el asma prevalece en niños mayores y la rinoconjuntivitis predomina en los adolescentes.
Esta secuencia característica, dependiente de la edad, se denomina «marcha atópica», pero no siempre ocurre, pudiendo aparecer o no las enfermedades, y hacerlo simultáneamente o en diferentes momentos.
Cómo ha cambiado la prevalencia de la dermatitis atópica en las últimas décadas y qué factor genético se ha implicado en su patogénesis?
La prevalencia de la dermatitis atópica ha aumentado marcadamente en los Estados Unidos, como en otros muchos países, durante las últimas décadas, con informes actuales que varían de 10-20 % de prevalencia en niños estadounidenses, los nuevos diagnósticos se estiman en casi 11 % por año.
La investigación reciente sobre su fisiopatología y patogénesis demuestra que esta condición se asocia con la disfunción de la barrera epidérmica, y que las mutaciones en el gen de la filigrana están implicadas en los defectos de barrera.
Lo más característico es la presencia de múltiples episodios de curso intermitente, con períodos de latencia y exacerbaciones.
Cuáles son las diferencias entre el eccema atópico y el eccema de contacto y qué se necesita para un manejo eficiente de la dermatitis atópica?
Clásicamente, los síntomas tienden a empeorar en época invernal, principalmente por la mayor exposición a los factores gatillantes. Este eccema se diferencia del atópico por la manera en que se manifiesta, se trata de una reacción alérgica de la piel al contacto con una determinada sustancia, como prendas de vestir de fantasía o productos de aseo personal.
Establecer el diagnóstico adecuado, incrementar el uso de las alternativas terapéuticas disponibles y lograr un uso adecuado y eficiente requiere de la disponibilidad e implementación de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, que contemplen intervenciones diagnósticas y terapéuticas, eficaces para el manejo de esta enfermedad.
Cuáles son los pasos clave en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica?
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración. El prurito es el principal síntoma; las lesiones varían entre el eritema leve y la liquenificación grave. Independientemente de la etapa de la dermatitis atópica, el tratamiento consiste en una combinación de terapia emoliente, antiinflamatoria, y antimicrobiana.
Como medida preventiva se debe educar al paciente para evitar el frotado y rascado, evitar desencadenantes, mantener higiene e hidratación de la piel. La dermatitis atópica de la niñez suele resolver o disminuir significativamente en la edad adulta.
Cómo define el Consenso Mexicano de Dermatitis Atópica esta condición y qué es la dermatitis atópica “recalcitrante”?
El Consenso Mexicano de Dermatitis Atópica define esta condición (dermatitis o eccema atópico) como una enfermedad sistémica, multifactorial, que se caracteriza por una alteración en la barrera cutánea con desregulación inmunológica que clínicamente resulta en un proceso inflamatorio de la piel asociado con eccema y prurito que sigue un curso crónico recidivante con exacerbaciones y remisiones, y que ocurre más frecuentemente en niños, pero que también afecta a muchos adultos.
Así mismo, este grupo de expertos reconoce que no existe una definición única de dermatitis atópica «recalcitrante», por lo que generan el siguiente constructo: es aquella que, de acuerdo con la clasificación de gravedad por Índice EASI (Eczema Area and Severity Index) o por Índice SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), permanece en la clasificación de moderada-grave y no mejora tras tres meses de tratamiento con el uso de la terapia convencional existente.
Cuál es la prevalencia de la dermatitis atópica según diferentes estudios y regiones?
La dermatitis atópica constituye un problema con una significativa prevalencia teniendo una gran variabilidad entre las diferentes zonas geográficas.
Según la OMS representa una de las dermatosis más frecuentes en la población escolar de los países subdesarrollados y se encuentra dentro de las diez enfermedades más frecuentes en pediatría, afectando entre el 10 % y 20 % de la población infantil (6). Se ha postulado que el 30 % de los niños con dermatitis atópica desarrollan asma y el 35 % rinitis.
Desde hace 20 años, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) no solamente ha logrado determinar la prevalencia de las enfermedades alérgicas alrededor del mundo, sino que también ha conseguido comparar estas cifras entre las diferentes poblaciones, a la vez, se han identificado diversos factores de riesgo relacionados con su expresión.
La dermatitis atópica tiene una prevalencia mundial de 14,2 %, en Latinoamérica de 12,1 % y en los niños mexicanos de 1,2-6,8 %.
Cuál es la prevalencia de la dermatitis atópica en diferentes edades y regiones según los estudios?
La prevalencia de la dermatitis atópica se establece entre el 5-20 % en la población general, lo que supone una de las primeras diez causas de consulta en dermatología.
Predomina en niños y adolescentes donde la prevalencia se sitúa en torno al 15-20 %. El 60 % de los pacientes inician la enfermedad en el transcurso del primer año de vida y hasta el 85 % en los primeros cinco años (1). En España, el 90 % de los casos, aparece en la infancia (un 45 % durante los seis primeros meses de vida y el 60 % antes del año).
Al menos, el 50 % de los niños atópicos mantienen alguna manifestación de la enfermedad durante la adolescencia y el 20 % también alguna manifestación en la vida adulta.
La mayoría de los casos se pueden considerar como leves, pero un 10 % de los pacientes sufren una enfermedad grave y este porcentaje de casos graves es más alto en la población adulta.
Qué factores contribuyen al desarrollo de la dermatitis atópica según la hipótesis de la higiene?
La dermatitis atópica afecta sobre todo a niños que residen en áreas urbanas o países industrializados, y la prevalencia ha aumentado en los últimos 30 años.
La hipótesis no probada de la higiene sostiene que la disminución de la exposición en la primera infancia a los agentes infecciosos (a causa de una higiene más rigurosa en el hogar) puede aumentar el desarrollo de trastornos atópicos y autoinmunidad a proteínas propias; muchos de los pacientes o familiares que tienen dermatitis atópica también tienen asma o rinitis alérgica.
Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de dermatitis atópica:
- Factores genéticos
- Disfunción de la barrera epidérmica
- Mecanismos inmunológicos
- Desencadenantes ambientales
Qué genes están implicados en la dermatitis atópica y cómo afectan a la barrera cutánea?
Los genes implicados en la dermatitis atópica son aquellos que codifican proteínas epidérmicas e inmunológicas.
Un factor predisponente importante es la existencia en muchos pacientes de una mutación en el gen que codifica la proteína filagrina (FLG), proteína involucrada en el proceso de cornificación de la piel, paso clave para la formación de la barrera cutánea, y que se encuentra ubicada en el cromosoma 1.
Esta mutación se asocia a una mayor permeabilidad de la piel a sustancias exógenas y aumento de la pérdida transepidérmica de agua. Sin embargo, esta mutación no es un factor exclusivo en la patogenia de la enfermedad y, de hecho, sólo el 20 % de los pacientes con formas leves o moderadas tienen mutaciones de FLG (10).
Otras alteraciones descritas afectan a la región RAD50, que codifica citocinas inflamatorias de las vías de TH2, como las interleucinas IL-4 e IL-13.
Qué alteraciones genéticas y defectos de la barrera epidérmica se han identificado en pacientes con dermatitis atópica?
Recientes estudios genéticos han revelado que existen varios genes alterados compartidos entre los pacientes con dermatitis atópica: inhibidor de serina proteasa, Kazal tipo 5 (SPINK5), Loricrina (LOR), involucrina y filagrina, así como polimorfismos de nucleótido único de los genes IL4RA (receptor de interleuquina 4 alfa) y CD14, pequeñas proteínas ricas en prolina y proteínas de envoltura cornificadas.
Los defectos conocidos de la barrera epidérmica en la piel afectada también incluyen la disminución de ceramidas y péptidos antimicrobianos y una mayor pérdida de agua transepidérmica, que aumentan la penetración de irritantes y alérgenos ambientales y microbios, lo que desencadena inflamación y sensibilización.
Cómo influye la desregulación del sistema inmune y los niveles de Vitamina D en la dermatitis atópica?
Se describe un importante rol de la desregulación del sistema inmune, tanto en su componente innato como adquirido, e incluso se plantea como parte de su patogenia una modulación psiconeuroinmunológica, lo que explicaría la mayor aparición de exacerbaciones en períodos de estrés.
Finalmente, se han descrito asociaciones con el aumento de la incidencia de este cuadro en pacientes con baja exposición a niveles de Vitamina D. En las lesiones agudas del eccema atópico, predominan las citocinas de las células Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), mientras que en las lesiones crónicas están presentes las citocinas de las células T Th1 (IFN-γ, IL-12).
Numerosas otras citocinas, que incluyen la lipoproteína del estroma tímico, CCL17 y CCL22, desempeñan un papel en la reacción inflamatoria en el eccema.
Qué diferencias inmunológicas presenta la piel sin lesiones en pacientes con dermatitis atópica?
La piel sin lesiones muestra también perfiles inmunológicos diferentes al de la piel normal (17 % más de células T que la piel normal y un aumento de la expresión de linfocitos Th1, Th2 y Th22).
Los antígenos que atraviesan la piel llegan a los ganglios (vía células dendríticas) y estimulan la respuesta Th2 con el consiguiente aumento de producción de IgE y de diversos mediadores procedentes también de diversas células inflamatorias e incluso epidérmicas.
La inmunidad mediada por la vía Th1 (que está atenuada) y el sistema inmune innato, contribuyen a la inflamación cutánea con la liberación de citoquinas y con el déficit de péptidos antimicrobianos.
La dermatitis atópica continúa aumentando en prevalencia, en particular en los niños pequeños y en los países de bajos ingresos, como en África y Asia Oriental, lo que apunta hacia una etiología ambiental.
Qué factores de riesgo dietéticos están asociados con la dermatitis atópica y qué alergias alimentarias se deben descartar en niños menores de cinco años?
Los principales factores de riesgo de enfermedad son una dieta «occidental», exposición a antibióticos de amplio espectro, y reducida diversidad en la flora intestinal bacteriana.
Está demostrado que muchos de los niños con dermatitis atópica moderada o grave también pueden presentar alergias dietéticas.
En los niños menores de cinco años con dermatitis atópica moderada o grave se debe descartar posibles alergias alimentarias a la leche, al huevo (en especial, la clara de huevo), al cacahuete o maní, al trigo y a la soja y en caso de que se demuestre una alergia alimentaria se deberá restringir los alimentos que han dado positivo.
Cómo influyen las mascotas y los antibióticos tempranos en el desarrollo de la dermatitis atópica?
En otros casos puede estar relacionada con un complejo de desórdenes asociados con intolerancias alimentarias, difícil de diagnosticar a través de pruebas de laboratorio pero que mejoran los síntomas tras la reducción de la frecuencia o eliminación en el consumo de determinados alimentos.
En cuanto a mascotas, estudios revelan que los perros tienen un efecto protector mientras que la exposición a los gatos está relacionada con mayor riesgo y exacerbación de la dermatitis atópica.
Los antibióticos, cuando son necesitados a temprana edad, van a producir cambios en la microbiota del infante y conducen a alteraciones en el desarrollo del sistema inmune de los niños, incrementando el riesgo de desarrollar dermatitis atópica.
Qué factores ambientales y de estilo de vida están asociados con la dermatitis atópica y cuáles son los factores de protección?
Se demuestran asociaciones positivas con la contaminación del aire relacionada con el tráfico (NO2 y CO), la obesidad y la falta de ejercicio.
Los principales factores de protección son luz ultravioleta, contacto materno con animales de granja durante el embarazo y consumo de leche no procesada, infección por helmintos durante el embarazo, contacto con perros en la vida temprana.
No hay pruebas concluyentes de que la lactancia materna prolongada, vacunaciones infantiles de rutina y otros patógenos virales/bacterianos influyan en el riesgo de padecer atopia.
Cuáles son las controversias sobre la lactancia materna y la dermatitis atópica, y qué encontró el estudio de 2019?
Diversos estudios muestran contradicciones sobre la asociación entre la lactancia materna y la dermatitis atópica, algunos encuentran un efecto protector de la lactancia materna y otros encuentran que sería un factor de riesgo, estas controversias se deberían a diferencias en los diseños de estos trabajos y diferencias en la forma de medir las variables.
Un estudio en 2019 encontró que la lactancia materna exclusiva tendría un efecto protector sobre la presencia de dermatitis atópica en niños menores de siete años, ajustado por los antecedentes de atopia de los padres, la edad y sexo del niño, el hábito de fumar en presencia del niño y el tiempo de inicio de la alimentación complementaria.
Hasta un cuarto de los pacientes con dermatitis atópica moderada a grave en la infancia desarrollan eccema de manos en diversos grados en la vida adulta.
Cuáles son los síntomas más comunes del eccema y la dermatitis atópica, y qué factores pueden empeorar el prurito?
Los síntomas más comunes del eccema y la dermatitis atópica son: piel seca o muy seca, placas rojas, prurito, supuración, engrosamiento de la piel y lesiones de rascado.
El prurito intenso es una característica fundamental; suele preceder a la lesión y empeora con la exposición a alérgenos, la sequedad del ambiente, el sudor, las irritaciones locales, las prendas de lana y el estrés emocional.
El enrojecimiento aparece en placas que pueden cubrirse rápidamente con pequeñas vesículas; luego supuran y, cuando la supuración se seca, se forman costras. A lo largo de esta evolución, las placas se vuelven pruriginosas, generando una necesidad innegable de rascarse y, por ende, la aparición de lesiones por rascado.
Afortunadamente, tras estas crisis pruriginosas habrá un período de alivio: el eccema atópico alterna entre períodos de brote y períodos de mejora sintomática.
Cuáles son las características de las formas subaguda y crónica del eccema?
En la forma subaguda las lesiones tienen una mayor duración temporal.
La piel se presenta enrojecida y brillante, lustrosa (como barnizada), y se inicia una tendencia a la descamación, con pérdida de las diferentes capas de la piel.
En la forma crónica en las zonas afectadas se aumenta la descamación (placas secas de piel), con liquenificación (piel engrosada y seca), fisuración (grietas) de la piel, excoriación y alteraciones de la pigmentación cutánea (zonas de la piel más claras u oscuras de lo habitual).
Se suele acompañar de prurito que puede ser más o menos intenso, aunque en ocasiones aparecen sensaciones de calor y escozor, sobre todo en la fase aguda.
Además, es posible encontrar signos de impetiginización en caso de exacerbaciones con sobreinfección bacteriana.
Qué factores pueden desencadenar exacerbaciones del eccema y cómo se clasifican las fases según la edad?
Las exacerbaciones se presentarán principalmente en relación con exposición a gatillantes, es decir, factores internos o del ambiente que desencadenarán un proceso inflamatorio activo a nivel cutáneo entre los que se encuentran: jabones y detergentes, sobrecalentamiento de la piel, ropa áspera, infecciones cutáneas, caspa, pelo y saliva de animales, estrés.
En muy determinados casos puede generalizarse llegando a la eritrodermia. Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a la edad del paciente y se establecen tres fases: fase del lactante (dos meses a dos años de edad), Fase infantil (dos años hasta la pubertad), fase del adolescente.
Cuáles son las características de la fase del lactante en la dermatitis atópica?
Fase del lactante (dos meses a dos años de edad): se caracteriza por lesiones agudas (enrojecimiento, vesículas, costras), localizándose predominantemente en el rostro (frente y mejillas) respetando el triángulo nasolabial, cuero cabelludo, superficies de extensión de las extremidades, dorso de manos y pies y el tronco. Son habituales las lesiones de rascado.
También se observan lesiones fisuradas retro e infraauriculares, que tienden a sobreinfectarse (impetiginización). El compromiso del área del pañal no es frecuente. El prurito se manifiesta con irritabilidad y trastornos del sueño.
Cuáles son las características de la fase infantil de la dermatitis atópica?
Fase infantil (dos años hasta la pubertad): pueden existir lesiones en todos los estadios, aunque en general predominan las subagudas, como placas rojo-escamosas y, a veces costrosas, que se disponen de manera bilateral y simétrica con predominio en las flexuras (pliegues antecubitales y poplíteos, cuello, muñecas, tobillos).
La cara suele estar respetada. El prurito y rascado consecuente determinan la presencia de escoriaciones. Cuando ocurren brotes prolongados y recidivantes, las placas eccematosas se cronifican.
Cuáles son las características de la fase del adolescente de la dermatitis atópica?
Fase del adolescente: predominan las lesiones crónicas, consistentes en placas liquenificadas, con brotes intermitentes de manifestaciones agudas o subagudas. Existe una alta predilección por el compromiso del dorso de las manos, la cara, especialmente los párpados, región perioral, cuero cabelludo, cuello y zonas de flexión.
El eccema del pezón ocurre en el 12 % de la población con dermatitis atópica, es muy típico de la enfermedad y afecta más a las adolescentes mujeres. Puede haber eccema de manos con afección ungueal secundaria. Cuando las lesiones resuelven, pueden dejar hipo o hiperpigmentación.
Cuáles son los criterios diagnósticos recomendados para la dermatitis atópica?
El diagnóstico de la dermatitis atópica suele ser clínico, aun cuando se han propuesto criterios diagnósticos.
Los criterios diagnósticos más utilizados para la dermatitis atópica fueron desarrollados por Hanifin y Rajka en 1980 y más tarde fueron revisados por la Academia Americana de Dermatología.
Se recomienda realizar el diagnóstico de la dermatitis atópica cuando un niño presente prurito en la piel y tres o más de las siguientes características (recomendación fuerte):
Dermatitis evidente en áreas de flexión, como los pliegues antecubitales (pliegue del codo) o fosas poplíteas (detrás de las rodillas).
En niños menores de veinticuatro meses dermatitis visible en las mejillas o áreas extensoras.
Antecedentes personales de dermatitis en áreas de flexión (o en niños menores de dieciocho meses dermatitis en las mejillas o áreas extensoras).
En los últimos doce meses historia personal de xerosis (piel seca).
Antecedentes personales de asma o rinitis alérgica (o antecedentes de atopia en un familiar de primer grado si el niño es menor de cuatro años).
Aparición de signos y síntomas antes de los dos años de edad (este criterio no debe utilizarse en niños menores de cuatro años).
Cómo se debe proceder para identificar alérgenos ambientales precipitantes en pacientes con dermatitis atópica?
La Sociedad Española de Pediatría en Atención Primaria sigue basando el diagnóstico de dermatitis atópica en los criterios clásicos de Hanifin y Rajka: tres o más criterios mayores, y tres o más criterios menores. No hay pruebas de laboratorio definitivas para la dermatitis atópica.
No obstante, los alérgenos ambientales precipitantes pueden identificarse con las pruebas cutáneas, la medición de los niveles de IgE específicos del alérgeno, o ambas.
En todo paciente con dermatitis atópica se sugiere buscar, mediante interrogatorio dirigido, una correlación entre las exacerbaciones de la dermatitis y la exposición a algún alérgeno (inhalado, alimentario o tópico).
Cuál es la recomendación para buscar IgE específica en pacientes con dermatitis atópica y qué se debe considerar para realizar cultivos para S. aureus?
Si la historia clínica no muestra una clara relación entre exposición al alérgeno-activación de síntomas, sugerimos que en todo paciente con dermatitis atópica moderada-grave se busque la presencia de IgE específica (recomendación fuerte).
Para pacientes con formas leves y comorbilidades alérgicas (como rinitis/conjuntivitis alérgica, asma) es opcional dar seguimiento a la sospecha de alergia buscando IgE específica.
Los cultivos de rutina para S. aureus no se realizan porque ese microorganismo está presente en las lesiones cutáneas de > 75 % de los pacientes con eccema (frente a < 25 % de las personas no afectadas). Sin embargo, los cultivos nasales y de los pliegues cutáneos se obtienen de pacientes con infecciones recurrentes, insensibles y posiblemente resistentes a los antibióticos.
Cuáles son las diferencias en la distribución de lesiones que ayudan a diferenciar la dermatitis atópica de otras dermatosis?
La dermatitis atópica suele ser muy difícil de diferenciar de otras dermatosis, aunque los antecedentes familiares de atopia y la distribución de las lesiones pueden ser útiles.
Los siguientes patrones de distribución pueden ayudar con la diferenciación:
La psoriasis suele distribuirse en superficies extensoras más que flexoras, puede comprometer las uñas y tiene una descamación más gruesa y brillante (micácea).
La dermatitis seborrieca afecta la cara (pliegues nasolabiales, cejas, entrecejo, cuero cabelludo).
La dermatitis numular no afecta áreas de flexión, y la liquenificación es rara.
Cómo se evalúa la severidad del cuadro clínico de la dermatitis atópica?
Una manera de evaluar la severidad del cuadro clínico puede ser de la siguiente manera:
Sin lesiones: piel sin evidencia de dermatitis atópica activa.
Leve: zonas de piel seca, prurito infrecuente (con o sin áreas pequeñas de enrojecimiento).
Moderado: áreas de piel seca, prurito frecuente, enrojecimiento (con o sin excoriación y engrosamiento localizado de la piel).
Grave: áreas muy extensas de piel seca, prurito intenso, enrojecimiento (con o sin excoriación, liquenificación generalizada, exudación, agrietamiento y alteración de la pigmentación).
Criterios diagnósticos DA de la Academia Americana de Dermatología.
Cuál es la base fundamental de la terapia en dermatitis atópica según las Guías de la Academia Española de Dermatología y Venereología?
El eccema atópico no tiene cura, es decir, no se puede evitar que se repitan los brotes. Sin embargo, es posible curar un brote aplicando un tratamiento adaptado. Esto significa que el eccema puede tratarse para aportar alivio, e incluso para reducir la frecuencia de los brotes.
Según las Guías de la Academia Española de Dermatología y Venereología, la base fundamental de la terapia en dermatitis atópica se basa en: medidas generales, haciendo hincapié en el aspecto educativo y en la restauración adecuada de la barrera cutánea y el control de los factores exacerbantes; control de la inflamación; control del prurito; control de las complicaciones; uso racional de los fármacos.
Qué estrategias no farmacológicas se recomiendan para el manejo de la dermatitis atópica?
En todos los casos, independientemente de la edad y severidad del cuadro clínico, se requieren estrategias no farmacológicas dirigidas a la restauración de la barrera cutánea, una buena educación individual y familiar en torno a la enfermedad que propicie la adherencia al tratamiento para mantener una actitud positiva e involucrar al paciente en el cuidado de su piel, además de reducir los mitos, temores y concepciones equivocadas con respecto a la enfermedad.
Se ha documentado que solo alrededor del 10 % de los pacientes adolescentes con dermatitis atópica moderada-grave presenta exacerbaciones con la ingesta de algún alimento.
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Recomendaciones sobre a forma de aplicación de los corticosteroides tópicos
Principio activo, forma galénica y dosis recomendados según la patología
Principales efectos adversos causados por los corticosteroides tópicos
Factores que incrementan el riesgo de efectos secundarios de los corticosteroides tópicos
