Neumonía adquirida en la comunidad Flashcards
Cómo se define la neumonía y qué se entiende por neumonía adquirida en la comunidad (NAC)?
Se define neumonía como la infección del tracto respiratorio inferior, que cursa con tos, fiebre y/o dificultad respiratoria asociada a la presencia de un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax.
Cuando se habla de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se hace referencia a la neumonía que afecta a pacientes que NO han estado hospitalizados en los 7 días previos o que aparece en pacientes hospitalizados en las primeras 48 horas del ingreso.
Cuál es la incidencia de la NAC en menores de 5-6 años en España y su importancia en la mortalidad infantil?
En España, la incidencia de NAC en menores de 5-6 años es de 30-36 casos/1000 niños. Es una causa importante de mortalidad en los países en vías de desarrollo, siendo responsable del 20% de la mortalidad infantil. En cambio, en los países desarrollados la mortalidad de la NAC no complicada es prácticamente nula.
Cuáles son algunos factores de riesgo para la NAC y cómo ha cambiado la prevalencia de H. influenzae con la era vacunal?
Previo a la era vacunal Haemophilus influenzae era un patógeno común de NAC pero desde entonces son anecdóticos los casos de NAC por H. Influenzae. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son menos frecuentes en < de 2 años y más frecuentes a partir del inicio de la edad escolar (>4-5 años).
Otros agentes etiológicos son el S. aureus que causa neumonías a menudo necrotizantes de gran gravedad clínica. Y Mycobacterium tuberculosis se debe sospechar sobre todo en pacientes de clases sociales desfavorecidas o de zonas con alta prevalencia. Además, es frecuente la presencia de coinfecciones (bacteria-bacteria, bacteria-virus o virus-virus). El 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas virus-bacteria.
Cómo varía la etiología de la NAC con la edad del paciente?
La etiología depende en gran parte de la edad del paciente y la época estacional, influyendo también otros factores como la vacunación. En niños menores de 2 años el agente etiológico más frecuente son los virus respiratorios con prevalencias del 14-62%.
A su vez, de los virus respiratorios, el más frecuentemente involucrado es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS).
Otros virus prevalentes son Rinovirus, Influenzae, Parainfluenza, Metapneumovirus, Bocavirus, Adenovirus… El agente bacteriano más frecuentemente implicado en la NAC es el neumococo o Streptococcus pneumoniae, que afecta a todos los grupos de edad.
Cuáles son los signos y síntomas más característicos de la neumonía?
Los signos y síntomas más característicos de neumonía son fiebre, dificultad respiratoria, taquipnea y tos. En niños pequeños es más sugestivo de infección del tracto respiratorio inferior la presencia de dificultad respiratoria y taquipnea que la presencia de tos.
Existe una importante correlación entre la frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno (SpO2), siendo el signo clínico que mejor se correlaciona con hipoxia. La frecuencia respiratoria varía en función de la edad, en menores de 1 año una frecuencia respiratoria superior a 70 rpm se asocia con mucha probabilidad a hipoxemia. La saturación de O2 debe medirse siempre en pacientes con dificultad respiratoria, cianosis o dificultades para alimentarse.
Cómo se realiza el diagnóstico de neumonía y qué se considera en la valoración radiológica?
línica del paciente y otros aspectos también importantes que nos pueden orientar a la etiología como los antecedentes de vacunación, uso de antibióticos, asistencia a guardería, otros contactos afectos, época del año…
En la edad pediátrica, sobre todo en los niños más pequeños la clínica se solapa y por ella misma es muy difícil sospechar el agente etiológico causal. En general se debe considerar la etiología bacteriana en niños con fiebre > 38.5oC persistente con dificultad respiratoria y taquipnea.
Cuando la sospecha es una NAC de etiología bacteriana, existen pruebas complementarias que nos pueden ayudar a realizar un diagnóstico etiológico más acertado como la Rx de tórax o los exámenes de laboratorio.
Cuáles son los criterios de ingreso hospitalario para la NAC y qué indica un BPS mayor o igual a 4?
Los criterios incluyen menores de 6 meses, intolerancia oral, enfermedad de base, dificultad respiratoria marcada, necesidad de oxigenoterapia (SpO2 < 92%), aspecto séptico, y complicaciones pulmonares.
Un BPS mayor o igual a 4 predice neumonía bacteriana con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93.8%.
Qué consideraciones se deben tener en cuenta en la valoración radiológica de la neumonía?
Las pruebas de imagen también resultan poco sensibles para establecer un diagnóstico etiológico, cuando la solicitemos debemos tener en cuenta las siguientes premisas: La proyección radiológica usada en pediatría es la anteroposterior (AP).
La proyección lateral aumenta la dosis de radiación, reservándose en pediatría para casos de dudas diagnósticas. No se debería realizar radiografía de tórax de rutina a todos los niños con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad. Sobre todo se debe evitar realizar radiografías a aquellos que no requieran ingreso hospitalario y con alta sospecha de etiología viral.
El patrón intersticial, con infiltrados difusos bilaterales y la presencia de atelectasias y engrosamiento peribronquial suele presentarse con mayor frecuencia en las neumonías virales o causadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae y Legionella.
El derrame pleural casi siempre se asocia a neumonía bacteriana. No se recomienda realizar radiografías de control después de un proceso neumónico de forma rutinaria. Se debe individualizar pero se recomienda realizarla a las 4-6 semanas en casos de neumonía redonda, empiema, neumatocele, atelectasia lobular, absceso pulmonar o persistencia clínica.
Criterios Clínicos de la Neumonía
Clásicamente se han clasificado las neumonías en base a criterios clínicos en neumonía típica y atípica. La neumonía típica hacía referencia a la neumonía causada por neumococo y la atípica a la causada por mycoplasma o Chlamydia.
Pero en la infancia esta distinción muchas veces no es tan sencilla y los síntomas se solapan, no encontrándose diferencias clínicas entre las diferentes etiologías en muchos estudios.
Aún así en la siguiente tabla se resumen los síntomas que a menudo se encuentran presentes en los distintos tipos de neumonía. Neumonía típica (neumocócica): Fiebre elevada de inicio brusco, Taquipnea, Afectación del estado general, Auscultación positiva localizada, Empeoramiento progresivo/brusco en el niño con clínica de infección respiratoria de vías altas.
Neumonía atípica (bacterias atípicas) Neumonía atípica (viral): Fiebre de bajo grado, Auscultación bilateral, sibilantes bilaterales, Ambiente epidemiológico positivo: contactos afectados de forma simultanea y más frecuente en época epidémica.
Cuáles son los criterios para el ingreso hospitalario de un niño con neumonía adquirida en la comunidad?
Respuesta:
- < 6 meses.
- Intolerancia oral.
- Enfermedad de base.
- Dificultad respiratoria marcada.
- Necesidad de oxigenoterapia (SpO2 < 92%).
- Aspecto séptico.
- Complicaciones pulmonares: derrame pleural, afectación multifocal…
- Falta de respuesta al tratamiento empírico en 48 horas.
- Motivos sociales.
- Falta de seguridad cumplimiento tratamiento.
Qué es la escala BPS y qué indica un BPS mayor o igual a 4 en el contexto de neumonías en niños?
Recientemente se ha validado la escala BPS (bacterial pneumoniaes score) que combina datos clínicos y radiográficos para diferenciar neumonías bacterianas de víricas en niños hospitalizados de entre 1 mes y 5 años de edad. Un BPS mayor o igual a 4 predice neumonía bacteriana con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93.8%.
Cuáles son los aspectos clave en el diagnóstico clínico de la neumonía?
El diagnóstico de neumonía es un diagnóstico clínico que debemos realizar con base en una buena anamnesis y una minuciosa exploración física.
En la historia se debe recoger la edad y la clínica del paciente y otros aspectos también importantes que nos pueden orientar a la etiología como los antecedentes de vacunación, uso de antibióticos, asistencia a guardería, otros contactos afectos, época del año…
En la edad pediátrica, sobre todo en los niños más pequeños la clínica se solapa y por ella misma es muy difícil sospechar el agente etiológico casual.
Qué indican la leucocitosis y la elevación de reactantes de fase aguda en el contexto de la neumonía?
No existen patrones analíticos patognomónicos, pero en líneas generales la leucocitosis (>22x109/L) con neutrofilia, y la elevación de los reactantes de fase aguda (PCR > 8 mg/dl Y PCT > 2 mcg/L) nos orientan a la etiología bacteriana.
Resumen NAC correlación etiología-clínica-radiología-analítica
BPS (bacterial pneumoniaes score)
Tratamiento empírico NAC en niños entre 3 meses-5 años
Tratamiento empírico NAC en niños > 5 años
