Dolor abdominal crónico Flashcards
Qué es el dolor abdominal crónico según la definición de John Apley y cómo ha evolucionado este concepto hasta la actualidad?
Una de las causas frecuentes de consulta al pediatra y al gastroenterólogo pediátrico es el dolor abdominal crónico (DAC). Los síntomas acompañantes del dolor son muy variables y se presentan en un grupo muy heterogéneo de pacientes, sobre todo en adolescentes.
El dolor abdominal crónico fue definido por John Apley en 1957 como: “aquel dolor que se presenta de una manera repetida durante semanas o meses, interfiriendo con el comportamiento del niño, pudiendo estar en plena normalidad entre los episodios. El tipo de dolor varía de un niño a otro, puede ser de tipo vago o localización variable y descripción compleja.”
A pesar de los años que han transcurrido desde esta definición, en la actualidad continúa definiéndose el DAC básicamente de la misma manera, solo con cambios de matices.
Se debe hacer hincapié en que actualmente se considera al DAC como la descripción de un síntoma más que como un diagnóstico nosológico.
Cuáles son las principales características epidemiológicas del DAC y qué factores han influido en su aumento en las últimas décadas?
El DAC no solo representa un problema para la familia al causar angustia, ansiedad, alteraciones de la vida diaria y de la asistencia escolar, sino que incrementa la presión sobre el médico al enfrentarse a la necesidad de realizar los estudios necesarios para llegar a un diagnóstico etiológico muchas veces difícil.
Epidemiología. Estudios realizados han encontrado que hasta un 30 % de los niños y adolescentes han presentado al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en un 24 % de los niños el dolor se prolonga por más de 8 semanas.
Es importante señalar que la incidencia del DAC ha aumentado, lo que no se ha relacionado con el aumento de las afecciones orgánicas, sino con cambios de estilos de vida, dietas, estrés y la conflictividad de la vida moderna.
Muy relacionado con este fenómeno se describe el concepto de dolor abdominal recidivante de origen funcional, definido como: “una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, no explicados por alteraciones bioquímicas o estructurales, siendo todos los exámenes que se efectúan negativos.
Cuáles son las principales causas orgánicas del DAC según los estudios, y qué porcentaje representan en los casos diagnosticados?
El advenimiento de nuevos procedimientos diagnósticos ha permitido incrementar el diagnóstico de afecciones orgánicas como causa de DAC, demostrándose que es más frecuente de lo que se pensaba anteriormente.
El DAC de causa funcional es un diagnóstico de exclusión cuando se ha realizado un estudio exhaustivo de posibles causas orgánicas y se han descartado todas ellas.
Las etiologías orgánicas representan en algunos estudios el 70 % de las causas de DAC; de ellas, el 90 % son debido a las siguientes causas:
Intolerancia a los azúcares.
Estreñimiento.
Adenitis mesentéricas.
Parasitosis.
Reflujo gastroesofágico.
Helicobacter pylori.
Cuáles son las características clínicas de la esofagitis por reflujo gastroesofágico y qué factores suelen desencadenar los episodios de dolor?
DAC epigástrico. Esofagitis por reflujo gastroesofágico. Esta afección se debe a la incompetencia de los cardias, lo que provoca que el contenido del estómago refluya al esófago y entre en contacto con el ácido clorhídrico, causando irritación en la mucosa esofágica.
Cuadro clínico. En la mayoría de los casos existen antecedentes de regurgitaciones y vómitos frecuentes en la edad del lactante, que habitualmente desaparecen entre los 18 y 24 meses de edad. Sin embargo, la desaparición de los síntomas no garantiza un cierre adecuado del cardias.
El dolor epigástrico matutino está asociado a anorexia y puede acompañarse de:
Pirosis.
Disfagia.
Náuseas o sensación de regurgitación.
Los episodios de dolor son desencadenados por:
Aumento de la secreción ácida por estrés o dietas.
Relajación del cardias debido al consumo de ciertos alimentos (cacao, menta, gaseosas, alimentos grasos o ácidos, etc.).
Cuáles son las principales herramientas diagnósticas y opciones de tratamiento para la esofagitis por reflujo gastroesofágico?
Diagnóstico de la esofagitis por reflujo gastroesofágico.
Tránsito esofágico: Suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico. Fibroendoscopia: Indicada para visualizar el grado de esofagitis en casos de evolución desfavorable.
Tratamiento:
Dieta: Evitar los alimentos desencadenantes mencionados.
Tratamiento posicional: Elevar la cabecera de la cama entre 30 y 40 cm.
Inhibidores de la bomba de protones: 1 mg/kg/día (dosis máxima 40 mg/día) por un mínimo de 14 días.
Procinéticos: En casos graves o de evolución tórpida, Domperidona 1 mg/kg/día dividido en tres dosis.
Asociación de ácido hialurónico y sulfato de condroitina: Indicado en esofagitis grave diagnosticada por fibroendoscopia, ya que protege la mucosa esofágica.
Cuáles son las principales características clínicas de la infección por Helicobacter pylori y su prevalencia en diferentes regiones?
Se estima que la prevalencia de esta infección es del 20 % en países desarrollados y hasta un 60 % en países en vías de desarrollo, siendo común que toda la familia esté infestada por el mismo serotipo.
El sitio de aislamiento más frecuente es la mucosa gástrica, aunque también puede encontrarse en el esófago y el duodeno.
No todos los individuos infectados presentan cambios histológicos de gastritis crónica o úlcera gástrica, y muchos son asintomáticos.
Infección sintomática se caracteriza por:
Dolor epigástrico que puede despertar al paciente durante la noche.
Sensación de plenitud postprandial.
Distensión abdominal, náuseas, eructos y vómitos.
Halitosis, un síntoma patognomónico, ya que el germen descompone la urea en amoniaco.
Según el Registro Pediátrico Europeo (ESPGHAN), en pacientes pediátricos sintomáticos que fueron sometidos a fibroendoscopia:
El 5,7 % presentó úlcera gástrica.
El 14,6 % presentó gastritis sin úlcera.
Cuáles son las principales herramientas diagnósticas para la infección por Helicobacter pylori y las pautas generales de su tratamiento?
Fibroendoscopia: Obligatoria en pacientes con sintomatología suficiente para confirmar lesión demostrada.
Test respiratorio de urea marcada con isótopo estable C13: Es la prueba más aceptada por su inocuidad y fiabilidad.
Determinación antigénica en heces fecales: Realizada por inmunocromatografía, tiene una sensibilidad del 94 % y especificidad del 99 %.
Tratamiento:
Inhibidores de la bomba de protones: 1 mg/kg/día por 14 días como mínimo.
Dieta de protección gástrica: Evitar alimentos irritantes.
Si no hay mejoría, considerar ansiolíticos o inhibidores selectivos de serotonina.
Cuáles son las características clínicas del dolor epigástrico matutino por acetonemia y cómo se trata esta condición?
Dolor epigástrico matutino por acetonemia.
Cuadro clínico:
Dolor epigástrico al despertar, acompañado de náuseas, que remiten con la ingesta de alimentos.
Antecedentes de cenas tempranas, escasas y con pocos hidratos de carbono.
Aliento con olor a acetona.
Presencia de cuerpos cetónicos en orina.
Tratamiento:
Cambios en los hábitos dietéticos: Incrementar los hidratos de carbono en la cena.
Emenea (glucosa + fructosa + ácido fosfórico): 5 ml al despertar y permanecer unos minutos en la cama.
Qué parásitos están más frecuentemente asociados al DAC en mesogastrio y cuáles son sus características clínicas y opciones de tratamiento?
Los parásitos más frecuentemente asociados son Giardia lamblia y Blastocystis hominis.
Cuadro clínico:
Dolor periumbilical en forma de crisis, exacerbado tras las comidas.
Giardia lamblia: Asociada a diarreas e intolerancia secundaria y transitoria a la lactosa.
Blastocystis hominis: No causa diarrea, pero puede acompañarse de eosinofilia.
Tratamiento:
Metronidazol: 20 mg/kg/día en dos ciclos de 7 días.
En caso de resistencia:
Tinidazol: 50 mg, dosis única.
Espiramicina: 50-100 mg/kg/día, dos ciclos de 7 días.
Cuáles son las manifestaciones clínicas de la dispepsia funcional y cómo se diagnostica y trata?
Dispepsia funcional. Cuadro clínico:
Puede manifestarse con síntomas de úlcera péptica o gastritis, predominando el dolor persistente localizado en epigastrio.
En ocasiones, los síntomas incluyen dismotilidad dispéptica:
Malestar en el hemiabdomen superior.
Plenitud postprandial.
Distensión abdominal.
Náuseas y eructos.
Diagnóstico:
Biopsia intestinal: no muestra presencia de enteropatía.
Dependencia de los síntomas con la dosis de gluten. Mejoría al eliminar cereales de la dieta.
Tratamiento: tratar como a un paciente con enfermedad celíaca en caso de intolerancia al gluten.
Qué caracteriza la intolerancia a los almidones y cómo se diagnostica y trata?
Intolerancia a los almidones. Los pacientes con esta afección presentan malestar gastrointestinal al ingerir cereales.
La causa radica en la presencia de almidones y productos de su digestión que no son absorbidos por el intestino debido a la falta de transformación enzimática.
Este fenómeno ocurre debido a procesos industriales en la fabricación de ciertos productos derivados de cereales.
Diagnóstico:
Prueba de hidrógeno espirado: Demuestra procesos de fermentación.
Al introducir gluten purificado, no se presentan trastornos digestivos, lo que confirma la intolerancia a los almidones.
Tratamiento: Dietas de exclusión de cereales “pre-congelados”. Reducción del consumo de cereales mejora la sintomatología.
Cuáles son las manifestaciones de la intolerancia a la lactosa y cómo se confirma y trata esta condición?
Intolerancia a los azúcares: Intolerancia a la lactosa.
Cuadro clínico:
Dolor abdominal o molestias vagas periumbilicales tras ingerir leche.
Puede acompañarse de diarrea y meteorismo.
La lactosa no hidrolizada en el intestino estimula la secreción de agua y electrolitos, causando los síntomas.
Diagnóstico:
Prueba de hidrógeno espirado: Más confiable al usar una sobrecarga de leche de 250 ml en lugar de una solución acuosa de lactosa.
Mejoría de los síntomas al eliminar la leche de la dieta confirma el diagnóstico.
Tratamiento:
Sustitución de leche con opciones pobres en lactosa o yogures sin lactosa.
El queso, por su bajo contenido en lactosa, generalmente es bien tolerado.
Cuáles son las diferencias entre la enfermedad celíaca y la intolerancia al gluten, y cómo se diagnostican y tratan?
Enfermedad celíaca, intolerancia al gluten e intolerancia a los almidones.
Enfermedad celíaca:
Dolor abdominal difuso acompañado de pérdida de peso, anorexia y cansancio.
Antecedentes familiares de enfermedad celíaca.
Diagnóstico:
Determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular humana: Método serológico con alta sensibilidad y especificidad.
Confirmación mediante derivación al gastroenterólogo pediátrico.
Tratamiento:
Eliminación completa del gluten de la dieta de por vida.
Intolerancia al gluten:
Relacionada con aerofagia, distensión abdominal, flatulencia, dolor abdominal o crisis de diarrea tras ingerir gluten de trigo.
No se detectan alergias ni enfermedad celíaca en pruebas bioquímicas.
Qué caracteriza al síndrome de hiperproliferación bacteriana y cómo se diagnostica y trata?
Síndrome de hiperproliferación bacteriana.
El aumento de niveles microbianos en el intestino delgado se asocia a infecciones gastrointestinales bacterianas, uso de antibióticos o dietas con exceso de hidratos de carbono no digeridos.
Cuadro clínico: Distensión abdominal, diarrea, malestar o dolor abdominal.
Diagnóstico: Test de hidrógeno espirado: Uso de lactulosa o glucosa como sustrato.
Tratamiento: Descontaminación intestinal con Metronidazol u otro antibiótico. Dieta sin oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.
Cuáles son las manifestaciones clínicas y las pruebas diagnósticas clave para la enfermedad inflamatoria intestinal?
Enfermedad inflamatoria intestinal. Cuadro clínico: Dolor abdominal, febrícula, pérdida de peso, anorexia y diarreas líquidas o con flema y sangre.
Diagnóstico:
Marcadores de inflamación: Velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, ferritina y hemograma.
Calprotectina fecal: Elevada en casos de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Conducta:
Pacientes con sospecha de estas enfermedades deben ser referidos de urgencia a un especialista para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento.
Etiología del DAC
Hipótesis fisiopatológica del dolor abdominal recidivante funcional
Criterios y diagnósticos de Roma IV para migraña abdominal
