UGD et gastrite Flashcards
Biopsies systématiques lors d’une endoscopie pour ulcère ?
- UG : biopsies des berges (6 à 12 selon la taille) => risque de cancer
- de l’antre, de l’angle et du fundus => rechercher la présence de H.pylori + degré de gastrite
Définition érosion, ulcération et ulcère ?
- érosion : atteinte limitée à la muqueuse
- ulcération : atteinte limitée à la sous-muqueuse
- ulcère : perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale atteignant en profondeur la musculeuse
Ulcère chronique ?
= socle scléro-inflammatoire contenant des hyperplasies nerveuses et des lésions d’endartérite
Epidémio ulcères ?
- prédominance masculine 2/1 pour UD, 1/1 pour UG
- UD plus fréquent si âge < 55 ans
Barrière muqueuse gastrique et duodénale ?
= stimulée par les prostaglandines
- pré-épithéliale : mucus, bicarbonates, phospholipides
- épithéliale : cellule de surface
- sous-épithéliale : flux sanguin muqueux
=> UG : surtout altération des défenses
=> UD : surtout situations d’hypersécrétion acide
H. pylori ?
= BGN résistante à l’acidité gastrique grâce à son activité uréasique, principalement antrale
- transmission oro-orale ou féco-orale : dans les pays en développement ++
- complication : aucune, UGD, ADK, lymphome
Syndrome de Zollinger-Ellison ?
= hypersécrétion acide par sécrétion de gastrine (gastrinome), rare
=> possible gastropathie hypertrophique par hyperplasie des glandes fundiques sous l’effet trophique de la gastrine
Syndrome ulcéreux typique ?
- douleur épigastrique : sans irradiation, à type de crampe ou faim douloureuse, calmée par la prise d’aliments ou d’antiacide, rythmée par les repas avec intervalle libre de 1 à 3h
- si poussées de qq semaines, séparées de périodes asymptomatiques de quelques mois/années : évoquer H.pylori
Aspect et localisation des ulcères en endoscopie ?
- Ulcère = perte de substance creusante, de forme généralement ronde/ovalaire, à fond pseudo-membraneux (blanchâtre), parfois nécrotique, à bord réguliers, surélevés et érythémateux
- UG : généralement de l’antre ou de la petite courbure
- UD : en plein bulbe ou à la pointe du bulbe
=> localisation post-bulbaire évocatrice de Zollinger-Ellison, Crohn ou vascularite
Techniques de recherche de H.pylori ?
- référence : examen histologiques des biopsies avec coloration cresyl violet ou giemsa +/- test rapide à l’uréase
- culture avec antibiogramme : en centre spécialisée si échec d’éradication
- test respiratoire à l’urée marquée au 13C = contrôle de l’éradication : à jeun, stop anti-acide 1s, IPP 2s, ATB 4s
- sérologie : si sensibilité techniques sur biopsies diminuée : IPP ou ATB, hémorragie, atrophie gastrique
Ulcère de stress ?
= patient en réanimation avec défaillance viscérale : ulcérations multiples nécrotico-hémorragiques
FdR : intubation et ventilation mécanique > 48h, trouble de la coagulation, brûlures étendues, TC
Perforation ulcéreuse ?
= favorisée par les AINS, masquée par les corticoïdes
- perforation en péritoine libre : péritonite secondaire, CONTRE-INDICATION A L’ENDOSCOPIE
- perforation au contact d’un organe (pancréas ++) : ulcère perforé-bouché : régression de la douleur initiale, sans pneumopéritoine, évolution possible vers abcès
Traitement de l’éradication de H.pylori ?
Choix 1 : IPP double dose + amoxiciline + clarythromycine si sensible ou lévofloxacine pendant 10 jours
Choix 2 = quadrithérapie bismuthée : Oméprazole double dose + métronidazole + tétracycline + sous-citrate de bismuth pendant 10 jours
SI RESISTANCE NON CONNUE : amox + clarythromycine + métronidazole 14 jours
Puis IPP dose pleine 6 semaines si : - UG - UD compliqué, poursuite AINS, AC, AAP ou douleurs persistantes Puis IPP demi-dose continu si : - UG et TTT AINS - UG compliqué et TTT aspirine
Suivi de l’éradication de H.pylori ?
= contrôle systématique à 4 semaines après la fin du traitement IPP et antibiotiques
- UD : test respiratoire à l’urée marquée
- UG : endoscopie + biopsies + biopsies zone cicatricielles
=> Echec : quadrithérapie bismuthée si non utilisée ou culture pour antibiogramme avec ATB adapté 14 jours
=> Echec plusieurs lignes : IPP dose préventive si ulcère compliqué
TTT ulcère lié aux AINS ?
- IPP x 4 semaines si duodénal, x 8 semaine si gastrique
- Contrôle endoscopie
- IPP préventif si AINS : > 65 ans, antécédents UGD, association avec antiagrégant, corticoïdes ou AC
TTT ulcère non lié à H.pylori ou AINS ?
- UD : IPP x 4 semaines +/- IPP long cours
- UG : IPP x 4 à 8 semaines + contrôle endoscopique avec biopsies répétées en l’absence de cicatrisation +/- chirurgie si échec
TTT ulcère compliqué d’une sténose ulcéreuse pyloro-bulbaire ?
- TTT médical : évacuation de la stase gastrique par SNG, perfusion et IPP IV
- TTT endoscopique si échec : dilatation au ballonet + biopsie de la zone sténosée
- TTT chirurgical si échec : antrectomie-vagotomie avec anastomose gastro-jéjunale
Définition gastrite ?
= définition histologique = atteinte inflammatoire aiguë ou chronique de la muqueuse de l’estomac
=> classification de Sidney
=> Gastrite chronique atrophiante (à risque de cancer) ou non atrophiante
Gastrite chronique atrophiante ?
Type B : gastrite chronique à H.pylori (20-50% de la pop.) :
- hypersécréteur = gastrite antrale : risque UD
- hyposécréteur = pangastrite avec atrophie multifocale : risque UG et ADK
Type A : gastrite chronique auto-immune :
- limitée au corps, infiltrat lympho-plasmocytaire et atrophie progressive des glandes du fundus
- Femme > 50 ans, contexte MAI, Ac sériques anti-cellules pariétales et anti-FI
- stade d’atrophie fundique sévère : carence FI, carence martiale, risque ADK, tumeur endocrine du corps => surveillance endoscopique tous les 3 ans (si < 70 ans et bon état général)
Gastrite chronique non atrophiante ?
Gastrite chronique lymphocytaire : présence élevée de LT dans l’épithélium de surface et des cryptes avec infiltrat inflammatoire (asymptomatique ++) +/- associée à une maladie coeliaque
Gastrite granulomateuse : présence dans le chorion de granulome épithélioïdes giganto-cellulaire (Crohn, sarcoïdose, BK, syphilis, anisakiase, cryptosporidiose, histplasmose, candidose, corps étranger, idiopathique)
Gastrite à éosinophiles : infiltration à PNE de la paroi gastrique, liée à une allergie alimentaire, anisakiase ou associée à une entérite à éosinophiles
Gastrite aiguë ?
Gastrite aiguë à H.pylori : asymptomatique ou douleur épigastrique, nausées, vomissements
- Endoscopie : lésions prédominantes de l’antre, muqueuse érythémateuse, oedematiée, nodulaire avec lésions pétéchiales, érosives ou ulcéro-nécrotiques
Gastrite phlegmoneuse : infection bactérienne sévère dans l’épaisseur de la paroi gastrique, généralement chez l’immunodéprimé
Gastrite virale : CMV ou HSB sujet immunodéprimé ++
Définition gastropathie ?
= affection diffuse de la muqueuse gastrique sans infiltrat inflammatoire : DD des gastrites
Gastropathie aux AINS ?
= lésions fréquentes, souvent multiples, prédominante dans l’estomac : pétéchies, érosions, ulcérations, UGD
Gastropathie chimique ?
= réactionnelle
- prise excessive d’alcool
- reflux biliaire duodéno-gastrique (après gastrectomie)
Gastropathie congestive ?
- d’hypertension portale : aspect en mosaïque de la muqueuse fundique, pétéchies, varices
- syndrome d’ectasie vasculaire antrale : macules rouges convergeant vers le pylore, avec aspect “d’estomac pastèque” associée dans 1/3 cas à une cirrhose
Maladie de Ménétrier ?
= gastropathie hypertrophique
- tableau de gastropathie exsudative avec syndrome oedemateux par fuite protéique
- hyperplasie des cryptes, plis fundiques géants, cérébriforme
- risque de transformation adéno-carcinomateuse
- TTT: IPP au long cours +/- gastrectomie si échec
Gastropathie radique ?
= après irradiation > 45 Gy
- aiguë : oedème + érosion hémorragique
- chronique (> 6 mois) : ulcération, télengiectasies souvent hémorragique
=> biopsies multiples : éliminer une récidive tumorale
Indications de recherche d’H.pylori ?
- UGD
- dyspepsie non ulcéreuse
- avant traitement par AINS
- ATCD personnel ou familial au 1er degré de cancer gastrique : test respiratoire si sujet < 50 ans ou FOGD si suejt > 50 ans
- syndrome de lynch
- Lymphome MALT gastrique
- lésion gastrique pré-néoplasique : atrophie, métaplasie, dysplasie
- IPP > 6 mois
- avant by-pass gastrique
- toute endoscopie gastrique
- carence en fer inexpliquée
- carence en B12
- PTI
Classification de Forrest ?
La classification de Forrest permet d’évaluer le risque de récidive d’un ulcère :
- Ia : Saignement en jet
- Ib : Suintement diffus
- IIa : Vaisseau visible non hémorragique
- IIb : Caillot adhérent
- IIc : Tache pigmentaire
- III : Cratère à fond propre
Les IPP à la seringue électrique sont indiqués en cas d’ulcère Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.
