Tumeurs du colon et du rectum Flashcards
Epidémio CCR ?
- 3eme cancer le plus fréquent, incidence en augmentation (40 000/an)
- 2eme cause de mortalité par cancer, mortalité en baisse (18 000/an), survie = 60% à 5 ans
- Côlon dans 60% des cas, sexe ratio 1
- Rectum dans 40% des cas, prédominance masculine 2/1
- âge moyen = 70 ans
- FdR : > 50 ans, tabac, alcool, viande rouge, obésité, sédentartié, ATCD personnel et familiaux
Dépistage CCR dans la population générale ?
= dépistage de masse par test immunologique de saignement occulte dans les selles
- tous les 2 ans entre 50 et 74 ans
- coloscopie si test positif
- meilleur que Hémocult : meilleure sensibilité, non positivité par l’alimentation mais moins bonne spécificité
⚠️ si patient demandeur, coloscopie possible à sa demande
Dépistage du CCR si risque élevé ?
- Antécédent d’adénome d’au moins 1 cm ou avec un contingents villeux ou antécédent personnel de CCR => coloscopie à 3 ou 5 ans puis tous les 5 ans si normale
- Antécédents familial au 1er degré : CCR < 60 ans ou 2 cas de CCR à tout âge => coloscopie à 45 ans (ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index) puis tous les 5 ans
- MICI étendue et évoluant depuis 7-10 ans ou avec cholangite sclérosante, acromégalie : coloscopie itératives tous les 3-5 ans +/- chromo-endoscopie
Population à risque très élevée de CCR ?
- syndrome de Lynch
- PAF
- syndrome de Peutz-Jeghers
Bilan systématique en cas de CCR ?
- Coloscopie totale : si sténose non franchissable, coloscopie dans les 6 mois après résection
- TDM TAP
- Dosage de l’ACE : suivi
- Bilan pré-thérapeutique
+ si cancer rectal : écho-endoscopie et IRM pelvienne (extension pariétale, atteinte ganglionnaire)
Anatomie du cancer du côlon ?
= en amont de la jonction recto-sigmoïdien, à > 15 cm de la marge anale
Histologie principale du CCR ?
= adénocarcinome liberkühnien (75%)
Détermination du statut tumoral en cas de CCR ?
- RAS (KRAS et NRAS) si M+ : non réponse aux anti-EGFR si muté
- Mutation BRAF V600E : mauvais pronostic
Quand rechercher le phénotype MSI en cas de CCR ?
- < 60 ans
- antécédent familial ou personnel de cancer du spectre HNPCC
Classification TNM du CCR ?
Tis : intra-épithéliale ou intra-muquex T1 : sous-muqueux T2 : musucleuse T3 : sous-séreuse (côlon), méso-rectum (rectum) T4a : séreuse T4b : organe de voisinage
N1a : 1 ADP
N1b : 2-3 ADP
N2a : 4-6 ADP
N2b : au moins 7 ADP
M1b : 1 MT dont ADP sus-claviculaire, iliaque externe ou commune
=> au moins 12 ganglions nécessaires
Stade de CCR ?
Stade 1 : T1-T2
Stade 2 : T3-T4
Stade 3 : N+
Stade 4 : M+
TTT du cancer du côlon non métastatique ?
- CHIRURGIE : exérèse de la tumeur avec marge d’au moins 5 cm + exérèse des vaisseaux et du mésocolon contenant les ganglions lymphatique (curage)
- hémicolectomie ou sigmoïdectomie +/- étendue au rectum
- rétablissement immédiat de continuité - CHIMIOTHERAPIE : FOLFOX pendant 6 mois, indication formelle si stade 3
TTT du cancer du haut rectum ?
= 10-15 cm de la marge anale
- CHIRURGIE : exérèse de la tumeur jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur (marge d’au moins 5 cm en amont et 1 cm en aval) + exérèse totale du méso-rectum + anastomose colo-rectale ou colo-anale
- FOLFOX si tumeur stade 3
TTT du cancer du moyen rectum ?
= 5-10 cm de la marge anale
- RADIOCHIMIOTHERAPIE ou RADIOTHERAPIE : 45 Gy + capécitabine si stade 2 ou 3
- CHIRURGIE : exérèse de la tumeur jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur (marge d’au moins 5 cm en amont et 1 cm en aval) + stomie latérale temporaire avec anastomose colo-anale secondaire + exérèse totale du méso-rectum
- FOLFOX si stade 3
TTT du cancer du bas rectum ?
= < 5 cm de la marge anale
- RADIOCHIMIOTHERAPIE ou RADIOTHERAPIE : 45 Gy + capécitabine si stade 2 ou 3
- CHIRURGIE : protectomie si possible (marge rectale distale > 2 cm) ou amputation abdominopérinéale du rectum avec exérèse totale du méso-rectum et colostomie iliaque définitive
- FOLFOX si stade 3
TTT des CCR avec occlusion ?
=> intervention en urgence
- colostomie 1ere puis résection-anastomose emmenant la colostomie dans un 2nd temps à 8-15 jours
- colectomie subtotale (si caecum pré-perforatif)
- traitement endoscopique ou radiologique si risque opératoire élevé : endoprothèse colique trans-tumorale pus chirurgie carcinologique quelques jours après
- MT non résécable : prothèse définitive si soins de support exclusif, stomie de décharge ou résection si chimio envisagée
TTT des CCR avec perforation ?
=> intervention en urgence
- résection de la tumeur et de la zone perforée sans rétablissement immédiat avec 1 ou 2 stomie temporaires
- sous antibioprophylaxie IV : C3G + fluoroquinolone + aminoside
Indication de consultation oncogénétique en cas de CCR ?
- au moins 2 antécédents familiaux de cancer du spectre HNPCC dont 1 < 50 ans
- antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC
- CCR < 40 ans
- phénotype MSI +
Surveillance d’un CCR ?
- Examen clinique : tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
- écho tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans + RP 1/an + TDM en alternance
- coloscopie :
- – 2-3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si normale
- — à 6 mois si coloscopie initiale incompl_te
- – à 1 an si au moins 3 adénomes ou 1 adénome avancé
Thérapie ciblée dans le CCR ?
- Ac anti-EGFR = cetuximab, panitumumab : si RAS sauvage
- Ac anti-VEGF = bevacizumab : si RAS muté
Définition polypose ?
> 10 polypes
Polype adénomateux ?
= prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn
- tubuleux (75%), tubulo-villeux ou villeux
- prévalence élevée, augmente avec l’âge, prédominance masculine (2/1)
- risque de dysplasie puis de cancérisation
- FdR de transformation : nombre, taille > 1 cm, proportion de contingent villeux
Classification de Vienne ?
=> dans les tumeurs colorectales 1 : aucune néoplasie 2 : néoplasie indéfinie 3 : néoplasie de bas grade 4 : néoplasie de haut grade 4-1 : dysplasie de haut grade 4-2 : cancer in situ 4-3 : suspicion de cancer invasif 4-4 : cancer intra-muqueux 5 : infiltration de la sous-muqueuse
TTT des polypes ?
- polypectomie endoscopique : tout polype découvert, destruction à la pince (petit polype) ou ablation à l’anse diathermique +/- mucosectomie
- exérèse chirurgicale = colectomie segmentaire si polypectomie impossible
- résection colique segmentaire si histologie défavorable ou envahissement des marges de résection
Surveillance des polypes ?
= coloscopie de contrôle
- à 3 ans si adénome > 1 cm, au moins 2 adénomes ou dysplasie de haut grade
- à 5 ans sinon, puis tous les 5 ans
- si polype hyperplasique : à 5 ans si au moins 5 polypes hyperplasiques ou polype d’au moins 1 cm
PAF ?
= polypose adénomateuse familiale
- mutation constitutionnelle du gène APC : autosomique dominante, pénétrance quasi-complète
- > 100 polypes => cancérisation inéluctable < 40 ans
- colectomie totale ou coloprotectomie préventive indiquée vers 15-25 ans
- tumeurs associées :
- – adénome duodénaux (péri-ampullaire ++) => duodéno-pancréatectomie céphalique si dégénérescence
- – tumeurs desmoïdies (mésenchymateuses) : bénignes, mortalité par compression des organes
Autres polyposes que la PAF ?
- syndrome de Peutz-Jeghers : polypes hamartomateux et pigmentation cutanéo-muqueuse, risque de cancer du colon, de l’intestion grêle, du pancréas et de l’ovaire
- maladie de Cowden : hamartomes multiples, risque de cancer du sein, de la thyroïde, rarement intestin
- Syndrome MAP = forme atténuée de PAF : autosomique récessive, 50% de cancérisation, révélation tardive => chirurgie préventive selon le nombre
- Polypose juvénile : hamartomes colorecteux fréquents
- Polypose hyperplasique ou mixte : risque de CCR des contingents adénomateux
Dans quelles conditions l’exérèse chirurgicale d’un polype avec transformation cancéreuse est inutile ?
- envahissement sous-muqueux superficiel : < 1 mm en cas de lésion sessile ou plane, < 1/3 du pied en cas de lésion pédiculée
- exérèse complète certaine et marge de sécurité > 1 mm
- cancer bien ou moyennement différencié
- absence d’emboles lymphatique ou vasculaire
- absence de budding = petits amas de cellules tumorales, mal limitées, dissociant le stroma au niveau du front d’invasion tumorale
TTT curatif d’un CCR métastatique ?
MT HEPATIQUE :
- exérèse chirurgicale +/- radiofréquence percutanée ou per-opératoire
- bilan par IRM hépatique et PET-TDM systématique si résécable
MT PULMONAIRE : chirurgie si isolée ou associée à des MT hépatiques résécables
Carcinose péritonéales : chirurgie +/- CHIP
Chimiothérapie d’un CCR métastatique ?
= FOLFIRNOX
Score de Kaminski ?
= score utilisé pour le risque de CCR
=> homme fumeur obèse a un score élevé
=> possible coloscopie en 1ere intention
