Syndrome occlusif Flashcards
Clinique d’un syndrome occlusif ?
- douleur abdominale
- arrêt des matières (absent dans 30% des cas) et des gaz +/- diarrhée par vidange passive du segment d’aval
- nausée/vomissement : tardif si obstruction basse
- météorisme abdominal : minime si obstruction haute
- déshydratation, tachycardie, fièbre
=> inspection des cicatrices abdominales, palpation des orifices herniaires, TR
Occlusion fonctionnelle : pseudo-obstruction intestinale ?
- hypercalcémie, hypokaliémie, acidose
- opiacé, anticholinergique, neuroleptique
- hypothyroïdie, neuropathie (diabète), sclérodermie
- syndrome d’Olgivie = colectasie aiguë idiopathique
Occlusion haute ?
= siège sur le grêle, en amont de la valvule de Bauhin (valvule iléo-caecale) : 80% des cas
- début brutal, douleurs vives, vomissements précoces et abondant, arrêt matières/gaz retardé, état général rapidement altéré, météorisme minine
- ASP debout : niveau hydro-aérique multiples, centraux et plus larges que hauts
- ASP couché ; valvules conniventes = fines incisures d’un bord à l’autre de l’intestin dilaté)
- TDM : obstacle à la partie proximale de l’intestin, feces sign (stagnation stercorale)
Occlusion basse ?
= siège sur le cadre colique ou le rectum +/- étendu au grêle si valvule non continente
- début discret, progressif avec douleurs peu intenses, vomissements rares et tardifs, puis fécaloïdes (très tardifs), arrêt net du transit, état général longtemps conservé, météorisme important en cadre
- ASP debout : niveau hydro-aérique rare, périphériques et plus haut que larges
- ASP couché : haustrations = larges incisures asymétriques
Syndrome occlusif : occlusion par strangulation ?
= Etranglement de l’intestin et de son méso, avec risque de nécrose intestinale urgence thérapeutique
- Début brutal, sans prodrome : douleur vive, vomissements précoces, voire déshydratation ou choc hypovolémique (par 3ème secteur), météorisme discret, silence auscultatoire
- ASP/TDM : image en arceau avec niveau liquide à chaque pied
- TDM : siège et nature de l’obstacle, signes de souffrance intestinale
Volvulus du colon sigmoïde ?
= occlusion basse par strangulation, le plus souvent chez le patient très âgé
- occlusion rarement complète, état général conservé
- ASP : image d’anse sigmoïdienne très dilatée, en arceau avec 2 niveaux de liquides, colon d’amont peu dilaté
- Opacification rectale : image d’arrêt effilé, asymétrique, à raccordement obtus avec le rectum, siégeant à la jonction recto-sigmoïdienne = image en bec d’oiseau
=> détorsion endoscopique (rectoscopie au tube rigide ou coloscopie au tube souple) + tube de faucher pendant quelques jours pour lavement évacuateur
=> intervention à froid discutée : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale
Volvulus du caecum ?
= occlusion basse sur strangulation avec tableau d’occlusion du grêle
- ASP : niveau hydro-aérique volumineux projeté sur l’hypochondre droit, dilatation du grêle
=> colectomie droite avec rétablissement immédiat de continuité par anastomose iléo-transverse
Tableau d’occlusion par obstruction ?
- début progressif
- vomissements tardifs, état général longtemps conservé
- météorisme diffus et important, BHA + voire hyperpéristaltisme
ASP/TDM = niveau hydro-aériques nombreux, visualisation de l’obstacle pariétal ou intraluminal au TDM
Syndrome de Koenig ?
= occlusion incomplète de l’intestin grêle
- douleur abdominale migratrice déclenchée par le repas, aboutissant toujours au même point et cédant brutalement avec sensation de gargouillement associée à un bruit de filtration hydro-aérique et parfois une débacle diarrhéique
Iléus biliaire ?
= complication rare et tardive d’une cholécystite négliée : fistule bilio-duodénale par laquelle passent un ou plusieurs calculs volumineux, bloqués par la valvule iléo-caecale
- occlusion évoluant par à-coups après un épisode douloureux fébrile de l’hypocondre droit
- ASP/TDM : aérobilie = air dans les voies biliaires
=> entérotomie pour extraction du calcul, traitement de la fistule non réalisé le plus souvent
Sténose à la TDM au cours d’un cancer colorectal ?
= sténose courte, excentrée, avec anomalies muqueuses et angle de raccordement aigu au colon
Syndrome d’Ogilvie ?
= dilatation gazeuse de la totalité du colon et du rectum
- généralement suites d’un trauma, malades intubés-ventilés, patient âgé alité ou sous neuroleptiques
- ASP/TDM : distension majeure du cadre colique sans obstacle organique
=> exsufflation endoscopique au tube de Faucher, éventuellement itératives +/- prokinétiques (= néostigmine = parasympathomimétique indirect)
CAT en cas d’occlusion avec signes de gravité ?
- SNG en aspiration douce
- Réhydratation et correction des troubles hydro-éléctrolytiques
- Signes de gravité = fièvre, signe de choc, signe de déshydratation, souffrance digestive, signes péritonéaux, hernie étranglée
=> intervention chirurgicale en urgence sans imagerie
=> si besoin résection intestinale + stomie avec rétablissement de continuité dans un 2nd temps
CAT en cas d’occlusion sans signe de gravité ?
- SNG en aspiration douce
- Réhydratation et correction des troubles
- TDM injecté (ou ASP à défaut) + RP
Occlusion haute complète : exploration chirurgicale
Occlusion haute incomplète ou bien tolérée :
- test à la gastrografine + TDM
- intervention chirurgicale si majoration des signes ou si la gastrografine n’atteint pas le caecum en < 6h
- sur bride : chirurgie si l’occlusion dure > 48h ou échec de la gastrograffine (désocclusion spontanée dans 2/3 des cas)
Occlusion basse :
- si pas volvulus du sigmoïde : scanner avec opacification basse (ou lavement opaque avec ASP à défaut)
Syndrome occlusif : examens complémentaires ?
- ASP : niveaux hydro-aériques (sur ASP debout) ou distensions (sur ASP couché) grêliques et/ou coliques
TDM injecté:
- Diagnostic : niveaux hydro-aériques, distension grêlique > 3 cm, colique > 6 cm ou caecale > 9 cm
- Siège de l’obstacle : à la jonction entre intestin dilaté et intestin plat
- Souffrance intestinale: absence de rehaussement et amincissement pariétal, pneumatose
