Syndrome occlusif Flashcards
Clinique d’un syndrome occlusif ?
- douleur abdominale
- arrêt des matières (absent dans 30% des cas) et des gaz +/- diarrhée par vidange passive du segment d’aval
- nausée/vomissement : tardif si obstruction basse
- météorisme abdominal : minime si obstruction haute
- déshydratation, tachycardie, fièbre
=> inspection des cicatrices abdominales, palpation des orifices herniaires, TR
Occlusion fonctionnelle : pseudo-obstruction intestinale ?
- hypercalcémie, hypokaliémie, acidose
- opiacé, anticholinergique, neuroleptique
- hypothyroïdie, neuropathie (diabète), sclérodermie
- syndrome d’Olgivie = colectasie aiguë idiopathique
Occlusion haute ?
= siège sur le grêle, en amont de la valvule de Bauhin (valvule iléo-caecale) : 80% des cas
- début brutal, douleurs vives, vomissements précoces et abondant, arrêt matières/gaz retardé, état général rapidement altéré, météorisme minine
- ASP debout : niveau hydro-aérique multiples, centraux et plus larges que hauts
- ASP couché ; valvules conniventes = fines incisures d’un bord à l’autre de l’intestin dilaté)
- TDM : obstacle à la partie proximale de l’intestin, feces sign (stagnation stercorale)
Occlusion basse ?
= siège sur le cadre colique ou le rectum +/- étendu au grêle si valvule non continente
- début discret, progressif avec douleurs peu intenses, vomissements rares et tardifs, puis fécaloïdes (très tardifs), arrêt net du transit, état général longtemps conservé, météorisme important en cadre
- ASP debout : niveau hydro-aérique rare, périphériques et plus haut que larges
- ASP couché : haustrations = larges incisures asymétriques
Syndrome occlusif : occlusion par strangulation ?
= Etranglement de l’intestin et de son méso, avec risque de nécrose intestinale urgence thérapeutique
- Début brutal, sans prodrome : douleur vive, vomissements précoces, voire déshydratation ou choc hypovolémique (par 3ème secteur), météorisme discret, silence auscultatoire
- ASP/TDM : image en arceau avec niveau liquide à chaque pied
- TDM : siège et nature de l’obstacle, signes de souffrance intestinale
Volvulus du colon sigmoïde ?
= occlusion basse par strangulation, le plus souvent chez le patient très âgé
- occlusion rarement complète, état général conservé
- ASP : image d’anse sigmoïdienne très dilatée, en arceau avec 2 niveaux de liquides, colon d’amont peu dilaté
- Opacification rectale : image d’arrêt effilé, asymétrique, à raccordement obtus avec le rectum, siégeant à la jonction recto-sigmoïdienne = image en bec d’oiseau
=> détorsion endoscopique (rectoscopie au tube rigide ou coloscopie au tube souple) + tube de faucher pendant quelques jours pour lavement évacuateur
=> intervention à froid discutée : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale
Volvulus du caecum ?
= occlusion basse sur strangulation avec tableau d’occlusion du grêle
- ASP : niveau hydro-aérique volumineux projeté sur l’hypochondre droit, dilatation du grêle
=> colectomie droite avec rétablissement immédiat de continuité par anastomose iléo-transverse
Tableau d’occlusion par obstruction ?
- début progressif
- vomissements tardifs, état général longtemps conservé
- météorisme diffus et important, BHA + voire hyperpéristaltisme
ASP/TDM = niveau hydro-aériques nombreux, visualisation de l’obstacle pariétal ou intraluminal au TDM
Syndrome de Koenig ?
= occlusion incomplète de l’intestin grêle
- douleur abdominale migratrice déclenchée par le repas, aboutissant toujours au même point et cédant brutalement avec sensation de gargouillement associée à un bruit de filtration hydro-aérique et parfois une débacle diarrhéique
Iléus biliaire ?
= complication rare et tardive d’une cholécystite négliée : fistule bilio-duodénale par laquelle passent un ou plusieurs calculs volumineux, bloqués par la valvule iléo-caecale
- occlusion évoluant par à-coups après un épisode douloureux fébrile de l’hypocondre droit
- ASP/TDM : aérobilie = air dans les voies biliaires
=> entérotomie pour extraction du calcul, traitement de la fistule non réalisé le plus souvent
Sténose à la TDM au cours d’un cancer colorectal ?
= sténose courte, excentrée, avec anomalies muqueuses et angle de raccordement aigu au colon
Syndrome d’Ogilvie ?
= dilatation gazeuse de la totalité du colon et du rectum
- généralement suites d’un trauma, malades intubés-ventilés, patient âgé alité ou sous neuroleptiques
- ASP/TDM : distension majeure du cadre colique sans obstacle organique
=> exsufflation endoscopique au tube de Faucher, éventuellement itératives +/- prokinétiques (= néostigmine = parasympathomimétique indirect)
CAT en cas d’occlusion avec signes de gravité ?
- SNG en aspiration douce
- Réhydratation et correction des troubles hydro-éléctrolytiques
- Signes de gravité = fièvre, signe de choc, signe de déshydratation, souffrance digestive, signes péritonéaux, hernie étranglée
=> intervention chirurgicale en urgence sans imagerie
=> si besoin résection intestinale + stomie avec rétablissement de continuité dans un 2nd temps
CAT en cas d’occlusion sans signe de gravité ?
- SNG en aspiration douce
- Réhydratation et correction des troubles
- TDM injecté (ou ASP à défaut) + RP
Occlusion haute complète : exploration chirurgicale
Occlusion haute incomplète ou bien tolérée :
- test à la gastrografine + TDM
- intervention chirurgicale si majoration des signes ou si la gastrografine n’atteint pas le caecum en < 6h
- sur bride : chirurgie si l’occlusion dure > 48h ou échec de la gastrograffine (désocclusion spontanée dans 2/3 des cas)
Occlusion basse :
- si pas volvulus du sigmoïde : scanner avec opacification basse (ou lavement opaque avec ASP à défaut)
Syndrome occlusif : examens complémentaires ?
- ASP : niveaux hydro-aériques (sur ASP debout) ou distensions (sur ASP couché) grêliques et/ou coliques
TDM injecté:
- Diagnostic : niveaux hydro-aériques, distension grêlique > 3 cm, colique > 6 cm ou caecale > 9 cm
- Siège de l’obstacle : à la jonction entre intestin dilaté et intestin plat
- Souffrance intestinale: absence de rehaussement et amincissement pariétal, pneumatose
Occlusion fonctionnelle : iléus réflexe ?
- Colique néphrétique, infection pleuro-pulmonaire, IDM, GEU, torsion d’annexe
- Traumatisme : rachis, bassin
- Hématome du psoas
- Pancréatite, appendicite méso-coeliaque, péritonite, infarctus mésentérique
Syndrome occlusif : obstacle mécanique ?
Intra-luminal
- Fécalome
- Bézoard : conglomérat d’aliments non digérés
- Calcul (iléus biliaire)
- Parasite
Pariétal
- Cancer ou polype colorectal
- Inflammatoire : MICI, tuberculose, ischémie, radique
- Hématome
- Invagination intestinale
Extra-luminal
- Brides post-opératoires
- Volvulus
- Hernie étranglée
- Carcinose péritonéale
- Tumeur ovarienne
Syndrome occlusif : étiologie d’occlusion haute par strangulation ?
Occlusion sur bride
= Cause la plus fréquente d’occlusion du grêle, très rarement sur bride spontanée
=> Toute intervention chirurgicale peut en être la cause, même de nombreuses années après
Hernie étranglée
= Hernie inguinale, crurale ou ombilicale, ou rarement hernie interne (obturatrice, hiatus de Winslow…) ou éventration post-opératoire
- Diagnostic facile : tuméfaction douloureuse et irréductible
- Plus difficile : petite hernie crurale chez un patient obèse, hernie de Spiegel (hernie du bord externe du muscle grand droit)
Invagination intestinale
- Rare chez l’adulte, quasi-toujours sur une affection tumorale de l’intestin ou du mésentère
- Fréquente chez le nourrisson, sans cause sous-jacente
- Diagnostic : TDM (boudin d’invagination), laparotomie
Conséquence d’une occlusion mécanique ?
- Dilatation en amont : hyper-péristaltisme, puis distension par les gaz (air dégluti, fermentation et
sécrétions digestives) hyperpression
=> Au niveau colique, si la valvule de Bauhin est continente (50% des cas) : distension jusqu’à la
colectasie (colon transverse > 7 cm) avec risque de perforation diastatique, principalement caecale - Altération progressive de l’absorption => séquestration liquidienne dans l’intestin = 3 ème secteur : hypovolémie, aggravée par les vomissements et les troubles hydro-électriques
- Hyperpression intraluminale => ischémie de la paroi digestive (si pression > pression capillaire) : augmente la
translocation bactérienne et le risque de perforation digestive
Signes
- Hypovolémie : augmentation hématocrite et protidémie, voire insuffisance rénale fonctionnelle
- Hyponatrémie (teneur élevée en sodium des liquides digestifs)
- Alcalose métabolique (vomissements acides)
- Acidose métabolique avec hyperkaliémie en cas d’ischémie
- Baisse de la fonction ventilatoire (par altération du mécanisme diaphragmatique)
Conséquences d’une occlusion à anse fermée (strangulation) ?
= D’emblée en cas de volvulus ou complique une bride en cas de capotage et torsion de l’anse d’amont
Syndrome lésionnel : compression de l’axe vasculaire d’une ou plusieurs anses digestives
- Stase veineuse : extravasation de plasma et de sang dans l’anse exclue et dans le péritoine
- Destruction de la barrière muqueuse et prolifération bactérienne : passage d’endotoxine dans la cavité
péritonéale et le réseau capillaire => risque de choc septique
- Ischémie artérielle => gangrène, pouvant aboutir à une perforation et une péritonite généralisée
Signes
- Clinique : défense abdominale, choc, douleur très importante
- Biologique : insuffisance rénale, hyperkaliémie
- Scanner : signes d’ischémie intestinale
=> Intervention chirurgicale en urgence en présence d’un signe de gravité
