Pancréatite chronique Flashcards
Pancréatite chronique ?
= inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme puis une destruction de la glande pancréatique => affecte le tissu exocrine puis endocrine
- prédominance masculine (4/1)
- âge moyen des 1er symptômes = 40 ans
- pronostic : 30-35% de surmortalité après 10-20 ans, dont 1/3 du à la pancréatite chronique
Etiologies de pancréatite chronique ?
- alcoolisme chronique (70-85%) : > 100-150 g/j pendant 10-15 ans +/- tabac dans 80% des cas
- hypercalcémie chronique > 3 mmol/L : hyperparathyroïdie
- pancréatite chronique héréditaire (PRSS1) : maladie AD, généralement par mutation du site auto-catalytique de la trypsine : sujet jeune < 15 ans, risque de cancer ++
- mutation : inhibiteur de la trypsine (SPINK1), mucoviscidose (CFTR) : transmission récésive, révelation vers 35 ans
- pancréatite auto-immune : de type 1 (maladie à IgG4) ou de type 2 (parfois associée aux MICI) : présentation pseudo-tumorale
- pancréatite chronique obstructive : tumeur, sténose du canal de Wirsung (trauma, séquelle PA, anomalie de formation)
- idiopathique : 10%
Manifestations cliniques possible d’une pancréatite chronique ?
- douleur
- pancréatite aiguë : 40-50% de PA dans les 5 premières années
- pseudokyste : 20-40% des cas
- compression
- hémorragie digestive : 10% des pancréatite chronqiues
- insuffisance exocrine : destruction de > 90% du pancréas exocrine après 10 ans d’évolution
- diabète non insulino-dépendant puis DID : 1/3 des patients après 15 ans, possible circonstance de découverte si forme indolore (rare)
- dégénérescence : reste faible < 5% => pas de surveillance
Douleur lors de la pancréatite chronique ?
= épigastrique, transfixiante, déclenchée par l’alimentation ou la prise d’alcool
- due à une poussée de PA, une pancréatite chronique sans poussée, un pseudokyste, une sténose digestive, une compression de la VPB
- profil variable
- souvent associée à un amaigrissement
=> disparaît après 10-20 ans d’évolution
Compression lors d’une pancréatite chronique ?
= par la fibrose, l’inflammation ou un pseudoè-kyste
- VPB : cholestase anictérique
- duodénale
Causes d’hémorragie digestive dans la pancréatite chronique ?
- wirsungorragie secondaire à une érosion vasculaire
- pseudokyste ou rupture d’un pseudo-anévrisme
- hypertension portale segmentaire par compression veineuse : varices cardio-tubérositaires
Manifestations d’insuffisance exocrine du pancréas ?
- stéatorrhée : débit fécal de graisse > 7g/j pour 100g de graisse +/- dosage de l’élastase fécale (abaissée) => selles claires, mastic, très nauséabondes, flottantes, tachant le papier
- amaigrissement modéré
Biologie en cas de pancréatite chronique ?
- normal en dehors des poussées de PA
- surveillance : cholestase et diabète
Stratégie diagnostique de la pancréatite chronique ?
Diagnostic formel :
- anomalie canalaire typique = alternance sténose-dilatation
- calcifications pancréatiques (quasi-pathognomonique=
- insuffisance pancréatique exocrine
Au début de la maladie : évoquée par des PA à répétition ou une douleur chronique chez un grand alcoolique de 40-45 ans
Examens d’imagerie en cas de pancréatite chronique ?
- 1ère intention : TDM sans et avec injection : calcification, PA, pseudokyste, hypertension portale
- écho abdo : ne voit pas la totalité du pancréas dans 1/3 des cas => non recommandée
- écho-endoscopie : en 3e intention en cas de suspicion de pancréatite chronique débutante, traitement endoscopique des pseudo-kystes
- CPRM : examen de référence pour la cartographie canalaire biliaire et pancréatique
Résultats du sevrage alcoolo-tabagique dans la pancréatite chronique ?
= priorité du traitement, obtenue dans > 50% des cas pour l’alcool
- alccol : chute douleur, meilleurs résultats des traitements associés
- tabac : chute risque de PA par 2, limite le décès par autre cause
TTT de la douleur dans la pancréatite chronique ?
- sevrage alcoolo-tabagique
- antalgique niveau 1-2, niveau 3 en hospit si crises
- AINS
- prégabaline si douleurs neuropathiques
Hyperpression canalaire et tissulaire : efficacité 80%
- chirurgie : dérivation du canal pancréatique principal si diamètre > 5 mm
- endoscopie : sphinctérotomie + prothèse
Résection chirurgicale réservée aux cas non contrôlés
TTT de l’insuffisance exocrine de la pancréatite chronique ?
= extrait pancréatique : si amaigrissement ou stéatorrhée
- 1-2 pilules au début de chaque repas, adapté à la charge calorique
TTT de l’insuffisance endocrine de la pancréatite chronique ?
- PEC du diabète
- arrêt de l’alcool : risque d’hypoglycémie
TTT des pseudo-kystes pancréatiques ?
= si compliqués ou volumineux
- endoscopique en 1ère intention : drainage à travers la papille ou une paroi digestive (estomac, duodénum) avec contrôle écho-endoscopique
- dérivation ou résection chirurgicale en cas d’échec
