MICI

Question 1

FdR de maladie de Crohn ?

Answer 1

• tabagisme actif
• antécédents familiaux : polymorphisme avec mutation du gène CARD15-NOD2
• dysbiose

Question 2

Généralités maladie de Crohn ?

Answer 2

= affection inflammatoire chronique de cause inconnue pouvant atteindre l’ensemble du tube digestif, évoluant en 3 phases : inflammatoire, sténosante et perforante

• début à tout âge, pic à 20-30 ans
• évocateur : diarrhée prolongée, lésions proctologiques atypiques/récidivantes ou douleur abdominale inexpliquée

Question 3

Atteinte digestive de la maladie de Crohn ?

Answer 3

• aphtes récidivant
• oesophagite, gastrite, UGD
• douleur abdominale, syndrome de Köenig, malabsorption
• syndrome abdominal aigu, syndrome dysentérique
• syndrome rectal : épreinte, ténesme, faux besoins, impériosité, diarrhée glaireuse
• fissure notamment atypique (indolore, latérale), fistule, sténose, pseudo-marisque, abcès, ulcère

Question 4

Atteinte extra-digestive de la maladie de Crohn ?

Answer 4

• AEG, retard de croissance/retard pubertaire
• polyarthrite périphérique corrélée aux poussées intestinales, spondylarthopathie axiale non corrélée à l’évolution intestinale, ostéoarthropathie hypertrophiante (hippocratisme digital)
• érythème noueux, aphtose buccale, pyoderma gangrenosum (si atteinte colique, peu fréquent)
• uvéite antérieure aiguë souvent bilatérale, épisclérite : plus fréquente chez la femme ou si atteinte colique
• anémie inflammatoire et carentielle, thrombocytose, syndrome inflammatoire
• cholangite sclérosante primitive, stéatose, thyroïdite, pancréatite, atteinte pulmonaire…

Question 5

Érythème noueux ?

Answer 5

= éruption douloureuse bilatérale, papules surélevées, nodules érythémato-violacés, fermes et mobiles, de quelques mm/cm, sur les face d’extension des bras et des jambes

Question 6

Endoscopie en cas de maladie de Crohn ?

Answer 6

= endoscopie oeso-gastro-duodénale + iléo-coloscopie avec biopsies de lésions et en zones saines
MACROSCOPIE : lésions discontinues avec intervalles de muqueuse saine :
- ulcération aphtoïde, superficielle ou profonde
- évolution vers fissure, fistule, sténose, pseudo-polype cicatriciel
HISTOLOGIE : atteinte trans-mural (pan-colite) :
- ulcération, abcès cryptiques, villosités irrégulières, distorsions glandulaires
- infiltration lympho-plasmocytaire du chorion muqueux, voire transmural
- granulome épithélioïdes et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse

Question 7

Tableau récapitulatif maladie de Crohn ?

Answer 7

• FdR : tabagisme, mutation CARD15-NOD2
• atteinte continue possible
• intervalle de muqueuse saine fréquente
• atteinte rectale 25%
• ulcérations iléales 60%
• lésion ano-perinéale 50%
• sténose/fistule fréquentes
• inflammation transmurale
• muco-sécrétion peu altérée
• granulome epithélioïde 30%
• ASCA souvent positif
• ANCA négatif

Question 8

Tableau récapitulatif de la RCH ?

Answer 8

• tabagisme et appendicectomie protecteur
• atteinte toujours continue
• jamais d’intervalle de muqueuse saine
• atteinte rectale constante
• jamais d’ulcérations iléales, de lésion ano-perinéale ou de sténose/fistule
• inflammation superficielle
• muco-secretion très altérée
• jamais de granulome epithélioïde
• ASCA négatif
• ANCA souvent positif

Question 9

Colite microscopique ?

Answer 9

• terrain : femme > 50 ans, associée 1/2 à une maladie auto-immune ou inflammatoire (PR)
• 2 types histologiques : colite lymphocytaire ou colite collagène
• idiopathie ou médicamenteuse réversible à l’arrêt du TTT (veinotonique, lanzoprazole, ticlopidine)

Question 10

Clinique de la colite microscopique ?

Answer 10

• diarrhée chronique souvent fluctuante, diurne et nocturne, avec faux besoins et impériosité +/- amaigrissement
• déficit hydrosodée et hypokaliémie possible

Question 11

Endoscopie en cas de colite microscopique ?

Answer 11

• muqueuse d’aspect normale
• perte d’intégrité de l’épithélium de surface
• infiltration inflammatoire de la lamina propria avec prédominance de cellules mononucléés
• colite lymphocytaire : augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux au moins 20%, CD8
• colite collagène : augmentation de l’épaisseur de la bande collagène sous-épithélial > 10 um

Question 12

TTT de la colite microscopique ?

Answer 12

=> évolution imprévisible et capricieuse : atténuation spontanée en quelques années
- traitement symptomatique : ralentisseur du transit, racécadotril, colestyramine +/- budésonide à libération intestinale et colique

Question 13

Entéro-scanner ou entéro-IRM dans la maladie de Crohn ?

Answer 13

= recherche d’atteinte iléale distale présente dans 2/3 des cas

• épaississement des parois avec ulcérations, hyperhémie des mésos (signe du peigne), épaississement de la graisse mésentérique, parfois ADP de voisinage
• lésions segmentaires et asymétriques

Question 14

Iléo-colite vs maladie de Crohn ?

Answer 14

Dans 10ù des cas, la maladie de Crohn débute par un tableau de GEA => on explore la diarrhée que si persistante > 3 jours sous traitement symptomatique
=> conséquences graves si mise en route à tort d’un traitement par CTC/immunosuppresseur pour une colite infectieuse

Question 15

Iléite aiguë isolée ?

Answer 15

• Yersina enterocolitica ++, campylobacter, salmonella, parasite
• coproculture +/- hémoc si fièvre
• ATB par quinolone
• iléo-coloscopie + biopsie si symptômes persistants
  => des lésions endoscopiques et/ou radiologique iléale persistant > 6 mois éliminent l’infection et évoque Crohn

Question 16

CAT tuberculose intestinale ?

Answer 16

Biopsies intestinales :
- BAAR à l’examen direct (rare), culture sur milieu de Löweinstein
- PCR BK : faible
- Nécrose caséeuse : 50%
=> en cas de doute avec Crohn, traitement d’épreuve antituberculeux

Question 17

Complications d’une maladie de Crohn ?

Answer 17

• occlusion sur sténose inflammatoire ou fibreuse
• fistule, abcès et perforation
  => chirurgie, ne protège pas des récidives
• hémorragie
• colite aiguë grave, voire colectasie
• ADK en zone affectée

Question 18

TTT des poussées de Crohn ?

Answer 18

• corticoïdes locaux = budésonide (orale ou lavement) : si topographie iléale terminale ou iléo-colique
• corticoïde systémique (1 mg/kg) : si sévère ou non accessible aux locaux
• Anti-TNFa en 2nd intention

Question 19

TTT d’entretien de maladie de Crohn ?

Answer 19

= immunosuppresseur

• Analogue de purine en 1ère intention : azathioprine ou 6-mercaptopurine
• Anti-TNFa en 2nd intention : infliximab, adalimumab

Question 20

RCH ?

Answer 20

= maladie inflammatoire chronique du colon atteignant constamment le rectum et s’étendant de manière continue sans intervalle sain vers le caecum

Question 21

Clinique digestive et extra-digestive d’une RCH ?

Answer 21

• diarrhée prolongée, surtout hémorragique
• syndrome dysentérique
• syndrome rectal
• AEG, retard de croissance/pubertaire, anémie, syndrome inflammatoire
• atteinte articulaire, oculaire, hémato et cutanée identique à Crohn
• anémie hémolytique auto-immune
• cholangite sclérosante primitive (associée dans 90% des cas à une RCH) ; risque de cholangiocarcinome et cirrhose biliaire secondaire

Question 22

Critère de Truelove-Witts ?

Answer 22

= poussée de RCH : sévère si critère majeur + au moins 1 critère mineur
Critère majeur : nb de selles/24h > 5
Critères mineurs :
- rectorragies importantes
- température > 37,5°C
- FC > 90 bpm
- Hb < 10,5 g/dl
- VS > 30

Question 23

Coloscopie en cas de RCH ?

Answer 23

= atteinte continue commençant dès la jonction anorectale, étendue plus ou moins loin, s’interrompant de façon brusque

• Anomalie du réseau vasculaire muqueux, puis muqueuse granitée, fragile, saignant au contact puis érosions, ulcérations, voire ulcère étendu “en puits”
• perte de la muco-sécrétion
• atteinte muqueuse superficielle : bifurcation et distorsion glandulaire, infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion, plasmocytose basale

Question 24

Bili-IRM lors de la RCH ?

Answer 24

= en cas d’anomalie du BH => dépistage de cholangite sclérosante primitive

Question 25

Colite aiguë grave ?

Answer 25

= poussée de RCH sévère, parfois inaugurale
Complications : hémorragie digestive basse, péritonite stercorale, colectasie (méga-colon toxiqueà, accident thrombo-embolique
PEC :
- corticothérapie systémique IV
- ciclosporine ou anti-TNFa si échec à 3 jours
- colectomie chirurgicale si échec à 5 jours

Question 26

TTT des poussées de RCH ?

Answer 26

• 5-ASA en 1ère intention : orale ou locale

- Si échec ou forme sévère : corticoïdes voire anti-TNFa ou anti-intégrines

Question 27

TTT d’entretien des RCH ?

Answer 27

• 5-ASA suffisant chez 50% des patients

- Analogue de purine et/ou anti-TNFa et anti-intégrines

Question 28

TTT chirurgical des RCH ?

Answer 28

= colo-protectomie totale + reconstruction par anastomose iléo-anale avec réservoir
Indication :
- échec du traitement médical : de sauvetage en cas de colite aiguë grave ou programmé si forme chronique refractaire
- lésion pré-néoplasique ou cancer colorectal
=> aucune récidive après chirurgie

Question 29

FdR de CCR lors d’une MICI ?

Answer 29

• Etendue de la maladie inflammatoire intestinale
• Association à une cholangite sclérosante primitive
• Antécédents familiaux au 1er degré de cancer colorectal
• Durée de la maladie inflammatoire intestinale