Lithiase biliaire

Question 1

Epidémio lithiase biliaire ?

Answer 1

• très fréquente = 20%
• augmente avec l’âge : 60% des > 80 ans
• 80% asymptomatique, 5% compliquée
• migration dans 1 cas/2

Question 2

Physiopathologie des calculs cholestéroliques ?

Answer 2

• augmentation sécrétion biliaire de cholestérol : ethnie, grossesse, génétique
• diminution sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol : phospholipides (ex : syndrome LPAC avec mutation du récepteur MDR3), sels biliaire (résection/maladie iléale)
• rétention ou hypomotricité vésiculaire : grossesse, obésité, jeûne, perte de poids, âge

Question 3

Vrai ou faux : l’hypercholestérolémie sanguine est un facteur de risque de calcul cholestérolique ?

Answer 3

FAUX

Question 4

Médicaments favorisant les calculs cholestéroliques ?

Answer 4

• fibrates

- oestrogènes

Question 5

Physiopathologie et FdR de calcul pigmentaire ?

Answer 5

= déconjugaison de la bilirubine => insoluble

• augmentation de la bilirubine : hémolyse, médicaments
• infection des voies biliaire
• obstacle biliaire chronique-
• cirrhose
• infection parasitaire
• causes génétiques

Question 6

Clinique, bio et écho de la colique hépatique ?

Answer 6

CLINIQUE :

• douleur brutale, intense, permanente, épigastrique (60%) ou HD inhibant l’inspiration forcée, irradiant vers l’épaule droite ou la fosse lombaire droite < 6h
• signe de murphy : douleur inhibant la respiration à la palpation de l’air vésiculaire

BIO : normale

ECHO :sensibilité 95%

• calcul vésiculaire (même petit 1-2 mm)
• recherche de dilatation de la VPB ou de complications

Question 7

Migration lithiasique ?

Answer 7

= migration de petits calculs dans la VPB sans signe d’angiocholite ou de pancréatite aiguë

• douleur de colique hépatique
• augmentation ASAT/ALAT fugace, < 48h
• Echo : possible dilatation modérée de la VBP

Question 8

Clinique, bio et écho de la cholécystite aiguë ?

Answer 8

= infection aiguë de la vésicule biliaire due à une obstruction prolongée du canal cystique
CLINIQUE : syndrome infectieux avec frissons + douleurs de l’hypocondre droit > 24h
BIO : hyperleucocytose à PNN, CRP, hémoculture systématique
ECHO :
- épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm avec aspect en triple feuillet
- sludge : bile épaisse contenant des débris (pus), déclive
- complications : abcès, épanchement, dilatation VPB

Question 9

Complications de la cholécystite aiguë ?

Answer 9

• péritonite biliaire
• syndrome de Mirizzi : compression de la VPB par un calcul enclavé dans le canal cystique => ictère + dilatation des VB
• fistulisation biliaire => iléus biliaire

Question 10

Cholécystite alithiasique ?

Answer 10

= rare, patient en réanimation avec nutrition parentérale

Question 11

Clinique, bio et écho de l’angiocholite aiguë ?

Answer 11

= infection aiguë de la VPB
CLINIQUE :
- triade de charcot = apparition en < 48h : douleur biliaire, fièvre élevée puis ictère
- syndrome infectieux souvent au 1er plan

BIO :

• cholestase ictétique (bili conjugée ++), hyperleucocytose PNN, augmentation ASAT/ALAT
• Hémoculture systématique : souvent germes digestifs
• complication : IRA fonctionnelle puis organique, thrombopénie septique, pancréatite

ECHO :

• lithiase vésiculaire évocatrices
• dilatation des voies biliaire intra et extra-hépatiques (cholédoque > 8 mm)
• calcul de la VPB visualisé dans 30-50% des cas

Question 12

Examens d’imagerie complémentaires lors d’une angiocholite ?

Answer 12

• TDM : signes indirects = dilatation de la VBP

- bili-RIM ou écho-endoscopie : mise en évidence de la lithiase (se > 90%), rarement réalisable en urgence

Question 13

Angiocholite ictéro-urémigène ?

Answer 13

= associée à une insuffisance rénale, parfois grave

Question 14

Autres causes d’angiocholite que la lithiase ?

Answer 14

• sténose de la VPB : tumeur
• parasite : ascaris, douve
• compression extrinsèque : ADP, pseudokyste
• CPRE

Question 15

TTT de la colique hépatique ?

Answer 15

• mise à jeun
• antalgie IV : antispasmodique, antalgique, AINS
• cholécystéctomie réalisée < 1 mois pour éviter rédicive/complication
• cholangiographie antérograde per-opératoire : non systématique, indiqué en cas d’ATCD de pancréatite, ictère, cytolyse, cholestase ou dilatation écho des VB

Question 16

TTT de la cholecystite aiguë ?

Answer 16

• remplissage vasculaire + antalgique + mise à jeun
• ATB IV : AUGMENTIN (allergie : ciprofloxacine + métronidazole) +/- aminoside puis adapté (total = 7 jours)
• cholécystectomie en urgence < 72h
• si calcul VPB associé : traité en même temps si accessible ou par un drain cholédocien et sphinctérotomie endoscopique biliaire secondairement

Question 17

TTT angiocholite ?

Answer 17

=> hospitalisation USI ou USC si besoin

• ATB IV : AUGMENTIN + GENTAMINCINE
• CPRE en urgence, sous AG : sphinctérotomie et extraction du calcul
• Si non disponible/état instable : drainage transcutanée des voies biliaires sous écho (voies biliaire assez dilatée) ou chirurgical par drain de Kehr
• cholecystectomie dans un 2nd temps

Question 18

Complications de la CPRE ?

Answer 18

= 5-10%

• pancréatite aiguë
• hémorragie
• perforation
• infection

Question 19

TTT calcul de la VPB sans angiocholite ?

Answer 19

= désobstruction sauf sujet âgé/comorbidités

• cholécystectomie avec désobstruction per-opératoire
• cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire
• sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie

Question 20

Syndrome de Bouveret ?

Answer 20

= occlusion duodénale par un calcul > 3 cm par fistulisation vésiculo-duodénale

• rare
• intolérance alimentaire avec vomissements précoces non bilieux

Question 21

Grade de sévérité de la cholécystite ?

Answer 21

= grade de Tokyo

• Grade 1 = faible
• Grade 2 = modérée : GB > 18 G/L, masse palpable de l’HCD, durée des symptômes > 72h et/ou infection locale
• Grade 3 = sévère : défaillance viscérale => risque chirurgical élevé => drainage cholédocien percutané