Diarrhée aiguë Flashcards
Définition d’une diarrhée ?
= émission de selles trop fréquentes, trop abondantes > 300 g/jour et/ou de consistance anormale
- définition OMS : > 3 selles très molles ou liquides par jour
- aiguë < 2 semaines
Syndrome dysentérique ?
= évacuations glaireuses et sanglantes pouvant être dissociées des matières fécales (afécales) +/- épreintes et sensation de ténesme
- témoigne d’une lésion organique colique distale si afécale
- témoigne d’une iléite/colite proximale
Médicaments responsables de diarrhée ?
- antibiothérapie dans les 2 mois
- inhibition de la digestion glucidique : ascarbose
- inhibition de la digestion lipidique : orlisat
- osmotique : laxatifs, magnésium
- sécrétoire : olsalazine
- toxicité entérocytaire : colchicine, biguanide
- colite microscopique : veinotonique, lanzoprasole, ticlopidine, sertaline
Prise alimentaire < 24h responsable de diarrhée ?
- toxine de S.aureus : patisserie, viande
- bacillus cereus : riz, soja
- clostridium perfringens : viande en sauce, plat cuisiné
- toxines de dinoflagellés : coquillage cru/cuit
Prise alimentaire 12-48h responsable de diarrhée ?
- virus rond et vibrio : coquillage cru
- salmonella : aliment à base d’oeuf cru, poulet rosé/acheté en rotisserie, produit laitier non pasteurisé
Prise alimentaire dans la dernière semaine responsable de diarrhée ?
- campylobacter sp : poulet rosé/acheté en rotisserie, produits laitiers non pasteurisés
- E. coli entéro-hémorragique : viande de boeuf cru
- Yersina enterocolitica : viande de porc (charcuterie)
CAT en cas de GEA ?
- recommandations d’hydratation, d’alimentation et d’hygiène
- traitement symptomatique : ralentisseur du transit ou anti-sécrétoire
- généralement résolutif en < 5 jours
=> s’assurer que la diarrhée n’est pas d’origine médicamenteuse
Agents infectieux potentiellement responsables de diarrhée hémorragique et/ou d’un syndrome dysentérique ?
- bactérie ++ : salmonella, shigella, campylobacter, yersina, E.coli entéro-invasfi, toxine d’E. coli entéro-hémorragique ou de S.aureus => « Quand Y Chie ça Colle »
- parasite : amibiase si séjour en zone d’endémie
- viral : rectite herpétique vénérienne, colite à CMV chez l’immunodéprimé
Dans quel cas faut-il nécessairement explorer et éventuellement traiter une diarrhée aiguë ?
- diarrhée hémorragique et/ou syndrome dysentérique
- fièvre > 39°C
- déshydratation
- terrain vulnérable : immunodéprimé, valvulopathie, sujet très agé, comorbidités
- diarrhée persistante > 3 jours malgré un traitement
Bilan à réaliser en cas de diarrhée aiguë le nécessitant ?
- NFS, CRP, iono, bilan rénal +/- hémoc si fièvre
- coproculture avec ensemencement de milieux sélectifs pour salmonella, shigella, campylobacter, yersina (+ E.coli O157:H7 si hémorragique), répétée si négative
=> E. coli non typé, S.aureus ou candida albicans : portage sain - examen parasitologique des selles
+/- rectosigmoïdoscopie avec biopsies voire iléo-coloscopie si hémorragique/dysentérique
TTT d’une diarrhée aiguë nécessitant un traitement spécifique ?
= antibiothérapie probabiliste après prélèvements
- ciprofloxacine 1g/jour pendant 3-5 jours
- métronidazole 10 jours si séjour en zone d’endémie d’amibiase
- adapté aux résultats
Particularité d’une diarrhée aiguë sous chimiothérapie ?
= risque d’infection à C.difficile même sans antibiotique
CAT en cas de diarrhée aiguë d’un patient VIH ?
- CD4 < 200 : rechercher cryptosporidium et microsporidium à l’EPS
- CD4 < 100 : colite à CMV => PCR CMV sanguine et biopsie colique
Diarrhée nosocomiale ?
= survenue > 3 jours après l’admission du patient en milieu hospitalier
- FdR : ATB, âge, voisin de chambre, durée du séjour
- clostridium difficile ++, salmonelles, virus, parasites
- exploration systématique : recherche de toxines et de C.difficile + coproculture standard + examen parasitologique des selles
Anti-diarrhéique ?
- antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan)
- ralentisseur du transit (opioïde) : lopéramide (imodium), diphényxolate => CI si diarrhée hémorragique ou fièvre élevée
- probiotiques : saccharomyces boulardii, lactobacillus acidophilus
- produits inertes : diosmectite (smecta), charbon activé, attapulgite..
TTT d’urgence d’une diarrhée aiguë ?
= hospitalisation en urgence si sepsis grave et/ou déshydratation sévère
- ATB probabiliste en urgence : ciprofloxacine, adapté secondairement
- Réhydratation IV hydrique (basée sur la perte de poids), sodée (basée sur des pertes de 50 mmol/L dans les selles), potassique si besoin
- +/- alcalisation par bicarbonate de sodium IV
Diarrhée bénigne aux antibiotiques ?
= modification du transit intestinal/dysbiose chez > 10% des sujet après ATB
- non infectieuse : bénigne, 3-5 jours après le début du traitement, sans fièvre, régressive à l’arrêt => aucune exploration
Diarrhée à Clostridium difficile ?
= colite pseudo-membraneuse : jusqu’à 2 mois après une antibiothérapie
- risque élevé : amoxicilline, céphalosporine, clindamycine, fluoroquinolone
- risque modéré : tétracycline, sulfamide, macrolide
- risque faible/nul : vancomycine, métronidazole
- début brutal, abondante (> 7 selles/j), fièvre, AEG
- complication : mégacolon toxique, perforation, choc septique, rechute
- Diagnostic par mise en évidence de Clostridium et de ses toxines dans les selles et/ou par mise en évidence de pseudomembranes à l’endoscopie = mottes surélevées jaunâtres, par dépôts de fibrines, leucocytes, débris tissulaires et mucus
Diarrhée à Klebsiella oxytoca ?
= diarrhée hémorragique survenant brutalement lors des premiers jours d’un traitement par B-lactamines ou pristamycine
- endoscoie : lésions segmentaires muqueuses hémorragiques, aspect ischémique en histologie
=> recherche par culture sur ensemencement des selles sur milieu sélectif lors d’une diarrhée hémorragique sous ATB
=> régression rapide à l’arrêt du traitement
=> quinolone en l’absence de régression rapide
Recherche de C.difficile ?
- diarrhée sous ATB avec fièvre ou signe de colite
- diarrhée prolongée > 24h après arrêt des ATB
- toute diarrhée nosocomiale
=> recherche de toxine A et B de C.difficile (ou à défaut B seulement) : méthode immuno-enzymatique ou PCR ou test de référence par cytotoxicité des selles => la présence de toxines marque la pathogénécité de la souche
=> recherche de C. difficile : méthode antigénique ou culture sur milieu sélectif
=> coproculture standard en cas de diarrhée fébrile ou se prolongeant malgré une recherche négative
Endoscopie lors d’une diarrhée sous antibiotique ?
= rectosigmoïdoscopie ou coloscopie
- d’emblée si hémorragique ou signe de colite (météorisme abdominal douloureux, signes péritonéaux)
- si FdR de diarrhée à C.difficile grave : GB > 15 G/L, créat > 200, albumine < 25 g/L
- si bilan microbiologique négatif
=> culture de biopsie muqueuse en territoire lésé : biopsie inutile si aspect endoscopique typique de colite pseudo-membraneuse
TTT d’une colite à C.difficile ?
- isolement contact renforcé maintenu jusqu’à disparition de la diarrhée
- métronidazole en 1ère intention : 1 g/j pendant 10 jours
- vancomycine 10 jours si échec, récidive, colite sévère et/ou grossesse
- colectomie d’urgence si échec et menace du pronostic vital
TTT d’une rechute de colite à C.difficile ?
= très fréquente : 20% après un 1er épisode, 40% après un 2e, 60% après un 3e
- typiquement à 4 semaines
- reprise de métronidazole ou vancomycine
- fidaxomicine PO possible en cas de récidive
+/- co-prescription de saccharomyces boulardii ; chute le risque de rechute ultérieure
- forme multi-récidivante : envisager une transplantation de flore fécale
