Diarrhée chronique Flashcards
Définition diarrhée chronique et diagnostic différentiel ?
= diarrhée > 1 mois
- polyéxonération par dyschésie ou trouble de statique pelvienne : selles fréquentes de consistance normale
- incontinence fécale d’origine anale
- fausse diarrhée du constipé : selles explosives, de composante liquide avec des petites selles dures (scybales)
Définition de selles impérieuses ?
= selle retenue < 15 mins
Aspect des selles diarrhéique en fonction de l’étiologie ?
- graisseuse : malabsorption/maldigestion
- présence d’aliments non digérés : diarrhée motrice
- hémorragique/dysentérique : colite
- liquide : osmotique ou sécrétoire
Clinique d’une carence en zinc ?
- hyperkératose
- acrodermatis enteropathica
Clinique d’une carence en calcium ou magnésium ?
- crampes musculaires
- tétanie
- calcium, vitamine D, phosphore : ostéomalacie
Examens biologiques systématique en cas de diarrhée chronique ?
- NFS, CRP, iono, fonction rénale, bilan phosphocalcique, magnésémie
- ferritinémie, vitamine B9-B12
- temps de Quick
- EPP
+/- TSH, dosage pondéral des immunoglobulines, sérologie VIH
Fécalogramme en cas de diarrhée chronique ?
= étude des selles émises sur 72h, si possible en condition de vie normale
- poids des selles/24h : > 300 g/j ou matière sèche < 12%
- malabsorption, : stéatorrhée > 7 g/j si apport 100 g
- élastase fécale : chute si insuffisance pancréatique exocrine
- teneur fécale en Na/K : évalue les pertes à compenser
=> trou osmotique = 290 - 2(Na + K) : > 50 en cas de diarrhée osmotique
- clairance de l’a1-antitrypsine (+ taux sanguin) : normale < 20 mL/24h, augmentée en cas d’exsudation de protéine dans la lumière (entéropathie exsudative)
EPS en cas de diarrhée chronique ?
= 2 examens parasitologiques des selles sur 2 jours différents, non systématique :
- voyage récent en zone tropicale : entamoeba histolytica, giardia intestinalis
- immunodépression : cryptosporidium, microsporidium
Dosage sanguin à réaliser en cas de diarrhée chronique selon le contexte ?
- ac anti-transglutaminase : suspicion maladie coeliaque
- gastrine : suspicion gastrinome
- sérotonine (+ 5-HIIA urinaire) + chromogranine A : suspicion de tumeur carcinoïde => flush, diarrhée motrice
- chromogranine A, VIP, thyrocalcitonine : suspicion de tumeur sécrétant un peptide responsable de diarrhée
- histamine ou tryptase : suspicion mastocytose systémique => flush, urticaire pigmentaire
Test dynamiques en cas de diarrhée chronique ?
- test au rouge carmin : temps entre ingestion de rouge carmin et apparition de selle rouge : < 8h si diarrhée motrice
- test respiratoire au glucose : mesure de l’hydrogène dans l’air expiré à intervalles réguliers après ingestion de 50 g de glucose : augmenté en cas de pullulation microbienne
- test de jeun : persistance diarrhée si sécrétoire
Endoscopie en cas de diarrhée chronique ?
- digestive haute avec biopsie du D2 : atrophie villositaire, parasite
- coloscopie totale avec iléoscopie et biopsies iléales et colique étagée systématique : colite microscopique ou infectieuse, MICI, CCR
- selon les circonstances : entéroscopie + biopsies, examen par vidéocapsule du grêle
Imagerie en cas de diarrhée chronique ?
- TDM abdomino-pelvien ++
- Entéro-scanner ou entéro-IRM
- octréoscan e ncas de suspicion de TNE
Cause de diarrhée motrice ?
- troubles fonctionnels intestinaux ++
- hyperthyroïdie
- tumeur carcinoïde
- cancer médullaire de la thyroïde
- dysautonomie : diabète, amylose..
Cause de diarrhée osmotique ?
- ingestion de grande quantité de lactose ou de sucre-alcool
- prise de magnésium
- diarrhée factice par ingestion cachée de laxatif
Causes principales de malabsorption ?
- maladie coeliaque +++
- maladie de Crohn
Causes rares de malabsorption ?
- entérite radique
- résection étendue de l’intestin grêle
- lymphome intestinal
- éntéropathie médicamenteuse : olmésartan ++
- ischémie mésentérique chronique : douleurs post-prandiales précoces, amaigrissement
- spure tropicale
- pullulation microbienne chronique de l’intestin grêle
- maladie de Whipple
- insuffisance pancréatique exocrine
- cholestase prolongée
Pullulation microbienne chronique de l’intestin grêle ?
- déficit en Ig
- achlorydrie gastrique
- troubles moteurs de l’intestin : pseudo-obstruction intestinale, sclérodermie, amylose, diabète
- stase ou reflux
Diarrhée sécrétoire ?
= diarrhée typiquement abondante (> 500 mL/j), hydrique, source d’une fuite importante de potassium et de bicarbonates
- colite : Crohn, microscopique, parasitose chronique (immunodéprimé ++)
- TNE sécrétante : gastrine, VIP
- mastocytose
Diarrhée exsudative ou lésionnelle ?
= fuite dans la lumière digestive de composants du ang par des lésions ulcérées de la muqueuse digestive ou d’une fuite lymphatique intestinale
- confirmé par la clairance fécale de l’a1-antitrypsine
- complication : hypoalbuminémie, hypogamma, hypocholestérolémie, lymphopénie
- entéropathie organique étendue (crohn..)
- obstacle au drainage lymphatique intestinal : maladie de Waldmann, lymphome, compression tumorale mésentérique ou rétro-pancréatique, péricardite constrictive (hyperpression du canal thoracique)
Maladie coeliaque ?
= maladie auto-immune développé sur un terrain génétique prédisposé (HLA DQ2 > DQ8 : 99% des cas) par intolérance aux protéines (gliadine) contenu dans le gluten (blé, seigle, orge, épeautre)
- prédominance féminine (2-3/1)
- 2 pics de fréquence : 20-40 ans ++, nourrisson
FdR de maladie coeliaque ?
- antécédents familiaux au 1er dégré dans 10% des cas
- dermatite herpétiforme
- autres MAI : diabète, thyroïdite, cirrhose biliaire primitive, vitiligo..
- déficit en IgA
- anomalie génétique : trisomie 21, syndrome de Turner
Clinique et carence en cas de maladie coeliaque ?
- forme classique (rare) : diarrhée chronique avec signes de malabsorption
- amaigrissement, dénutrition, retard de croissance
- forme pauci-symptomatique : confusion avec TFI
- fer : anémie, troubles des phanères, perlèche, koilonichie
- vitamine B1 : béri-béri (asthénie, atteinte cardiaque, neuro), gayet-wernicke
- vitamine B12 : anémie mégaloblastique, sclérose combinée de la moelle
- vitamine PP : éruption photosensible, purpura
- vitamine A : héméralopie (chute vision dans l’obscurité), photophobie
- vitamine D : ostéomalacie, rachitisme, ostéoporose
- vitamine K : syndrome hémorragique
- albumine : oedèmes
- trouble de la reproduction : aménorrhée, infertilité, hypotrophie foetale, FCS à répétition
- cytolyse hépatique inexpliquée
- aphtose buccale récidivante
Démarche diagnostique de la maladie coeliaque ?
1ère étape :
- dosage d’IgA anti-transglutaminase
- dosage pondéral des IgA associée : en cas de déficit, dosage des IgG anti-transglutaminase
2ème étape si IgA anti-transglutaminase > 10 N :
- dosage des IgA anti-endomysium + typage HLA DQ2/DQ8
=> diagnostic sans biopsie si les 2 sont positifs
=> élimine le diagnostic si HLA non retrouvée
2ème étape si IgA anti-transglutaminase < 10N sans déficit ou si dosage IgA anti-endomysium et/ou HLA négatif
- biopsie du D2 +/- D3
=> atrophie villositaire : totale, subtotale ou partielle
=> augmentation lymphocytes intra-épithéliaux ++
=> infiltration lympho-plasmocytaire du chorion, présence de PNE
=> hyperplasie des cryptes
Bilan à réaliser en cas de maladie coeliaque ?
- NFS, iono, albumine, bilan rénal, bilan hépatique, calcémie, magnésémie, bilan martial, folates, vitamine B12, TP/TCA
- ostéodensitométrie
Régime sans gluten et surveillance ?
= supprimer tous les aliments et médicaments contenant des farines de blé, seigle, orge : à vie
- maïs, riz et avoine sans réserve
- consultation diététicienne avec liste des produits sans gluten
- PEC en ALD : remboursmeent 45€/mois
=> régression en 1-3 mois des signes cliniques et biologiques
=> négativation des Ac après 1 an
=> régression de l’atrophie villositaire en 6-24 mois (non contrôlée)
Résistance au régime sans gluten dans la maladie coeliaque ?
- mauvaise observance +++
- erreur diagnostique
- complication de la maladie coeliaque
Complications de la maladie coeliaque ?
- ostéopénie : 50% au diagnostic, régression après régime
- spure réfractaire = lymphome intra-épithélial : persistances des signes malgré un régime sans gluten > 6 mois, infiltration de la muqueuse par des LT anormaux (CD3+ CD8-)
- lymphome invasif
- ADK du grêle
- jéjuno-iléite ulcéreuse
