Transplantation hépatique Flashcards
Transplantation hépatique : épidémiologie ?
En France : > 1300 transplantations hépatiques/an => 87% de survie à 1 an, 65% de survie à 10 ans
Transplantation hépatique : chirurgie ?
Préparation
- Exérèse du foie natif : phase délicate (surtout en cas d’hypertension portale), très hémorragique
- Préparation du greffon hépatique : sites d’anastomoses vasculaires et biliaires
± Anastomose porto-cave temporaire : diminue les effets de la phase d’anhépatie
Greffe
- Foie entier (la plus utilisée) : transplantation du foie entier en position orthotopique après exérèse du
foie natif avec anastomose cave, porte, artérielle hépatique et biliaire (cholédocienne ou digestive)
- Foie partagé : partage du foie en 2 parties fonctionnelles => lobe droit pour un adulte et lobe gauche pour un enfant
Transplantation hépatique : aspect médico-légal ?
Règles d’attribution des greffons
- Super-urgence : hépatite fulminante, maladie suraiguë de Wilson, risque vital dans les 8 jours suivant
- Bi-greffe : poumon-foie, rein-poumon…
- Liste d’attente sans urgence : selon le score MELD, le délai d’inscription sur liste d’attente, la présence ou non d’un CHC et la distance géographique entre le donneur et le receveur
Choix du donneur
- Donneur cadavérique (mort encéphalique) : non cirrhotique, stéatose macro-vésiculaire < 60%
=> Transplantation possible en cas de donneur hépatite B ou C guérie, avec consentement du receveur
- Donneur vivant (5% des transplantations hépatiques) : nécessite un poids du greffon ≥ 1% poids du
receveur, réservé aux centres experts (risques de morbi-mortalité non négligeable pour le donneur)
Transplantation hépatique : indication ?
- Insuffisance hépatique
- Cirrhose Child C
- Cirrhose Child B avec ascite réfractaire, infection du liquide d’ascite ou encéphalopathie hépatique
- Hépatite fulminante sans amélioration sous traitement médical
Alcool
= 2e indication de transplantation hépatique (25% des cas)
- Bilan pré-greffe attentif : recherche de lésions liées à l’alcoolisme (ORL…)
- Sevrage alcoolique complet depuis ≥ 6 mois avant inscription sur liste d’atteinte : ne constitue plus une contre-indication formelle
=> Taux de rechute après greffe = 25%
Hépatite C
= chute significative grâce aux antiviraux directs de nouvelle génération
- Eradication du VHC avant transplantation : la persistance d’une infection VHC résistant au traitement n’est pas une contre-indication
=> Risque de réinfection du greffon quasi-systématique
Hépatite B
- Eradication du VHB avant transplantation : négativation virale obligatoire
- Pendant et après transplantation : Ig anti-HBs à fortes doses à vie
=> Très bon résultat après transplantation : taux de réinfection < 10% à 5 ans
=> Une co-infection VIH ne contre-indique pas la greffe si l’infection est contrôlée
- Carcinome hépatocellulaire
= 30% des indications de transplantation hépatique (en augmentation) = 1ère indication
- Indication préférentielle = critères de Milan : 1 nodule < 5 cm ou 2 ou 3 nodules < 3 cm
- Contre-indication : maladie extra-hépatique, envahissement vasculaire macroscopique
- Privilégier une méthode alternative (résection chirurgicale…) en cas de nodule unique < 2 cm - Autres cancers
- Hépatoblastome, métastase de tumeur endocrine : transplantation hépatique possible
- Métastase de cancer colorectal, cholangiocarcinome, tumeur endocrine pancréatique : transplantation hépatique non indiquée - Hypertension portale
- Hémorragies digestives répétées après échec de traitements médicaux et/ou endoscopiques
- Ascite réfractaire
- Syndrome hépato-rénal (sans greffe rénale associée : diminué après transplantation hépatique)
- Ascite pleurale - Maladie cholestatique
= Atrésie des voies biliaires (chez l’enfant), cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive
- Indication : ictère, angiocholites à répétition, AEG, CHC, cirrhose, cholangiocarcinome limité - Maladie génétique
- Hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en α1-anti-trypsine, maladie de Gauche : indication possible de transplantation hépatique en cas d’insuffisance hépatique
Transplantation hépatique : contre-indication ?
- Age physiologique > 65 ans : contre-indication relative
- Comorbidité majeure : HTAP…
- Cancer évolutif : MT, ADP, envahissement vasculaire
- Troubles psychiatriques et sociaux
- Absence de sevrage alcoolique
- Réplication virale B active lors de la transplantation
- Processus infectieux évolutif
=> Une infection VIH contrôlée n’est pas une CI
Transplantation hépatique : bilan pré-greffe ?
Bilan hépatique
- Bilan hépatique biologique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
- Echographie hépatique
- Angio-TDM/IRM ou artériographie : exploration du système porte et artériel hépatique
- Bili-IRM : exploration de l’arbre biliaire
Immun
- Groupage ABO-Rh
=> La compatibilité HLA n’est pas nécessaire pour une transplantation hépatique
Etat général
- ETT, EFR, panoramique dentaire, consultation pré-anesthésique
Transplantation hépatique : complication chirurgicale ?
Dysfonction primaire du greffon
= Fréquente lors des 1er jours : reperfusion du greffon
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Risque de non-fonction du greffon : reprise fonctionnelle insuffisante du greffon, incompatible avec la vie => re-transplantation en urgence
Thrombose de l’artère hépatique
= Thrombose la plus fréquente (4-8% des cas) : < 2 semaines post-opératoire
- A évoquer : fièvre, hémoculture positive, insuffisance hépatique aiguë, complication biliaire (sténose ou fistule)
- Diagnostic : échographie-Doppler, angio-TDM, angiographie
=> Risque de cholangite ischémique : revascularisation en urgence ou re-transplantation
- Hémorragie post-opératoire
- Sténose ou fistule biliaire
- Thrombose portale ou cave
Transplantation hépatique : complication infectieuse ?
= Fréquente (50-75%), à tout moment après transplantation hépatique
- Bactérienne : bactériémie, urinaire, respiratoire, abdominale… => antibioprophylaxie péri-opératoire
- Fungique : Candida ++
- Virale : infection à CMV (30%) => prophylaxie par ganciclovir ou aciclovir si greffon CMV+
Transplantation hépatique : complication immunologique ?
- Rejet hyperaigu (à médiation humorale) : transplantation anisogroupe
- Rejet aigu (à médiation cellulaire) : entre 7 et 21 jours après transplantation => bolus de corticoïdes IV, modification des doses de ciclosporine/tacrolimus, voire Ac anti-lymphocytaires
- Rejet chronique (5%) : endartérite spumeuse artérielle, difficilement réversible
Transplantation hépatique : complication néoplasique ?
= 20% de risque à 10 ans
- Syndrome lymphoprolifératif : lié à l’immunodépression ± infection EBV
- Tumeur cutanée : sarcome de Kaposi
Transplantation hépatique : récidive de maladie initiale ?
=> 1ère cause d’agression du greffon, cause importante de mortalité
- CHC : récidive sur greffon ou localisation extra-hépatique, favorisée par l’immunosuppression
- Récidive de l’hépatite B : très fréquente sans prophylaxie (> 80%), réduite à 5% par la prophylaxie (Ig
anti-HBs au long cours)
- Récidive de l’hépatite C : quasi-constante, hépatite chronique dans 50-80% des cas
- Récidive alcoolique : de 10 à 80%, risque de 5% en cas de reprise d’une consommation alcoolique
- Récidive d’hépatite auto-immune : augmentation du risque avec les années
- Récidive de la cirrhose biliaire primitive ou cholangite sclérosante primitive : faible, n’affecte pas la survie
