Tężec Flashcards
Tężec- definicja
Choroba układu nerwowego o ostrym przebiegu, wywołana neurotoksyną bakteryjną. Charakteryzuje się zwiększonym napięciem i silnymi skurczami mięśni szkieletowych.
Clostridium Tetani- charakterystyka
- bakteria G+
- laseczka
- bezwzględnie beztlenowa
- wytwarzająca przetrwalniki (bardzo wytrzymałe)
- produkuje egzotoksynę (neurotoksyna- tetanospazmina)
Rany o dużym ryzyku tężca
- miażdżone, kłute, postrzałowe
- zawierające ciało obce
- zanieczyszczone ziemią, odchodami, śliną, odpadami rzeźniczymi
- zakażone przez bakterie tlenowe (zużywają tlen)
- u pacjentów we wstrząsie (niedokrwienie->mniej tlenu)
- nieopatrzone w ciągu 24h
- oparzenia, odmrożenia
Rany o małym ryzyku tężca
- powierzchowne
- dobrze ukrwione
- niezawierające martwych tkanek
- powstałe w warunkach domowych
Postacie tężca
- uogólniona (najczęstsza)
- miejscowa
- jako okres zwiastunowy uogólnionego
- ustępująca samoistnie (gdy częściowa odporność)
- tężec mózgowy (obejmuje mięśnie unerwiane przez n.czaszkowe- głównie VII) - noworodkowy (u dziecka matki nieuodpornionej; najczęściej w wyniku zakażenia kikuta pępowiny; głównie w krajach rozwijających się)
Objawy tężca uogólnionego
- zwiększone napięcie i skurcze mięśni bez zaburzeń świadomości (najbardziej nasilone do 2 tyg)
- dysfagia, trudności w żuciu i szczękościsk (często pierwszy objaw)
- uśmiech sardoniczny
- zwiększone napięcie mięśni brzucha
- opisthotonus (wygięcie tułowia w łuk ze zgięciem KG i wyprostowaniem KD)
- napadowe skurcze różnych grup mięśniowych wyzwalane przez hałas, światło, dotyk
- silny ból
- skurcz przepony (=> zatrzymanie oddychania) - objawy wegetatywne (głównie układ współczulny; najbardziej nasilone w 2. tyg.; główna przyczyna zgonu)
- NT i częstoskurcz na zmianę z hipotensją i bradykardią
- arytmie
- NZK
- rozszerzenie źrenic
- hipertermia
- skurcz krtani
- zatrzymanie moczu
Okres zwiastunowy, poprzedzający uogólniony tężec- objawy
- niepokój i gorsze samopoczucie
- wzmożone napięcie mięśni
- nasilona potliwość
- ból głowy
- bezsenność
- ból i parestezje w okolicy rany
Rozpoznanie tężca
Wywiad lekarski + obraz kliniczny (NIE badania bakteriologiczne i serologiczne)
Kryteria ciężkości tężca
- lekki (szczękościk, uśmiech sardoniczny, pojedyncze lekkie skurcze mięśni)
- umiarkowany (dodatkowo dysfagia, sztywność, okresowe skurcze mięśni)
- ciężki (uogólnione skurcze mięśni, niewydolność oddechowa, częstoskurcz, wahania CTK)
Różnicowanie tężca
- zatrucie strychniną (obraz ~identyczny, bo też hamowanie przekaźnictwa glicynergicznego)
- różnice: badanie toksykologiczne i wywiad - ZOMR i zap.mózgu
- różnice: gorączka i zaburzenia świadomości - reakcje dystoniczne na neuroleptyki (haloperidol) i fenotiazynę (prometazynę)
- różnice: boczne skręcanie głowy - zapalenie lub ropień jamy ustnej i gardła (np. okołomigdałkowy)
- różnice: tylko szczękościsk (brak pozostałych objawów)
Początkowe postępowanie z chorym na tężec umiarkowanym/ciężkim
Leczenie na OIT
- zapewnij drożność DO i wentylację
- ciemne, ciche pomieszczenie
- badania biochem. i toksykologiczne (wykluczenie strychniny, neuroleptyków, fenotiazyny)
- wywiad (wrota zakażenia, szczepienia)
- sedacja- benzodiazepina i.v. (Diazepam 10-40 mg co 1-8h lub Midazolam; sedacja zazwyczaj trwa kilka tygodni)
Wczesne leczenie chorego na tężec (1. doba)
- ludzka antytoksyna tężcowa (HTIG) 3000-6000 IU i.m. 1x
- metronidazol i.v. 500 mg co 6h (lub 1000mg co 12h) przez 7-10 dni
- chirurgiczne opracowanie rany
- wg potrzeb- wentylacja mechaniczna
- żywienie dojelitowe przez zgłębnik
- baklofen i.t. (do kanału kręgowego)- gdy silne skurcze mięśni, zakłócające mechaniczną wentylację (lub blokada nerwowo-mięśniowa- pankuronium)
Leczenie podtrzymujące chorego na tężec (faza pośrednia, pierwsze 2-3tygodnie)
- siarczan Mg i labetalol (gdy nadreaktywność uk. współczulnego)
- krystaloidy (gdy hipotensja)
- stymulacja serca (gdy bradykardia; atropina i.v.)
- profilaktyka ŻChZZ
- profilaktyka odleżyn
Postępowanie z pacjentem z tężcem w fazie rekonwalescencji
- rehabilitacja (fiz i psych)
- szczepienie (bo się nie wytwarza odporność; szczepionka w inne mjs niż HTIG)
- nieszczepieni: kompletne szczepienie podstawowe
- szczepieni wcześniej: 2 dawki w odstępie >4 tyg.
Powikłania tężca
- złamania kości
- zachłystowe zapalenie płuc
- zatorowość płucna
- odwodnienie
- niewydolność oddechowa
- niewydolność nerek (spowodowana rozpadem mięśni i mioglobinurią)
- zatrzymanie krążenia
- wtórne zakażenia bakteryjne (druga po zaburzeniach wegetatywnych przyczyna zgonu z powodu tężca)
- ciężkie zaburzenia psychiczne
Śmiertelność z powodu tężca
- postać lekka ~6%
- postać ciężka ~60%
- postać noworodkowa ~90%
Czynniki pogarszające rokowanie
- okres wylęgania <9 dni
- czas od pierwszych obj. do uogólnionego skurczu <48h
- złożone złamania kości
- uzależnienie od narkotyków
Gdzie trzeba zgłaszać zachorowanie na tężca?
Do PSSE (powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej)
Szczepienie na tężec- dziecko, kalendarz szczepień
4 dawki DTP (błonica, tężec, krztusiec)= szczepienie podstawowe: -2mż -4mż -5-6mż -16-18mż 3 dawki przypominające: -6rż- DTaP -14rż- dTap -19rż- Td Szczepienia przypominające dla osób zaszczepionych- co 10 lat.
Profilaktyka poekspozycyjna- osoba nieszczepiona/brak dokumentacji/szczepienie niekompletne + małe ryzyko tężca
3 dawki szczepionki Td lub T (s.c.):
0,1,6 (msc)
Profilaktyka poekspozycyjna- osoba nieszczepiona/brak dokumentacji/szczepienie niekompletne + duże ryzyko tężca
3 dawki szczepionki Td lub T (s.c.) w schemacie 0,1,6 (msc) + HTIG 250/500 IU i.m.
*osoba z niedoborem odporności lub p/wskazaniem do szczepienia: druga dawka HTIG po 3-4 tyg od pierwszej dawki
Profilaktyka poekspozycyjna- ostatnia dawka szczepionki >10 lat temu + małe ryzyko tężca
1 dawka szczepionki Td lub T
Profilaktyka poekspozycyjna- ostatnia dawka szczepionki >10 lat temu + duże ryzyko tężca
1 dawka szczepionki Td lub T + HTIG 250/500 IU i.m.
Profilaktyka poekspozycyjna- ostatnia dawka szczepienia 5-10 lat temu + małe ryzyko tężca
1 dawka szczepionki Td lub T
Profilaktyka poekspozycyjna- ostatnia dawka szczepienia 5-10 lat temu + duże ryzyko tężca
1 dawka szczepionki Td lub T
Profilaktyka poekspozycyjna- ostatnia dawka szczepionki <5 lat temu + małe ryzyko tężca
immunoprofilaktyka niepotrzebna
Profilaktyka poekspozycyjna- ostatnia dawka szczepionki <5 lat temu + duże ryzyko tężca
immunoprofilaktyka niepotrzebna, ale jeśli szczególnie duże ryzyko to rozważ 1 dawkę szczepionki Td lub T (chociaż generalnie odstęp pomiędzy szczepieniami na tężec powinien wynosić >5lat)
Kiedy dajemy 250 IU i.m. antytoksyny przeciwtężcowej (HTIG), a kiedy 500 IU i.m.?
250 IU- standardowo w profilaktyce poekspozycyjnej
500 IU- gdy rana zakażona, z ciałem obcym, opracowana po >24h, wstrząs hipowolemiczny, m.c. >90kg
Szczepionka Td- co to?
Szczepionka zawierająca:
- toksoid (=inaktywowana toksyna) błoniczy w zmniejszonej dawce (d)
- toksoid (=inaktywowana toksyna= anatoksyna) tężcowy T
Szczepionka Td- żywa czy nieżywa?
NIEŻYWA
Przeciwwskazania do szczepionki Td
Jak dla innych nieżywych.
-małopłytkowość lub zaburzenia neurologiczne po poprzedniej dawce szczepionki
-postępujące choroby neurologiczne.
Zachować ostrożność gdy po poprzedniej dawce:
-porażenie splotu barkowego (w ciągu 4 tyg.)
-z. G-B (w ciągu 6 tyg.)
-nadmierny odczyn mjs (ból, obrzęk, zaczerwienienie- reakcja Arthusa)
Co to jest antytoksyna przeciwtężcowa tężcowa i anatoksyna tężcowa?
Antytoksyna przeciwtężcowa= immunoglobulina przeciwtężcowa (HTIG= ludzka)
Anatoksyna tężcowa= toksoid tężcowy, inaktywowana toksyna tężca
