SD. HIPERT3NS1VA GESTACION4L 02 Flashcards
- Quais os sintomas e achados laboratoriais da Síndrome HELLP?
Acróstico para Hemolise, Elevação de enzimas hepáticas e baixa na contagem de plaquetas.
Hemólise: ocorre anemia hemolítica microangiopática, com achado de esquizócitos em sangue periférico, DHL e bilirrubina indireta aumentada e Hb e Haptoglobina diminuída.
Sintomas:
-Hipertensão e proteinúria;
-Dor epigástria ou em QSD, Icterícia; -Aumento do peso e edema; -Náusea e vômito;
-Cefaleia e alterações visuais;
- Quais as complicações da Síndrome HELLP?
Aumenta o risco de morte, que pode ocorrer por: rotura hepática, falência renal, CIVD, edema pulmonar, trombose de carótida e AVE.
- Quais as causas da eclampsia e qual sua complicação?
O vasoespasmo e formação e deposição de trombos leva à isquemia do tecido nervoso, infartos locais, edema e encefalopatia hipertensiva. A eclampsia pode iniciar ou acelerar o trabalho de parto, como pode evoluir com um estado de coma com alterações respiratórias, acidose lática, taquicardia e hipertermia. Se houver hemorragia cerebral pode ocorrer ainda coma profundo com hemiparesia ou até mesmo morte súbita.
- Como classificar a gravidade da eclampsia?
- Não complicada - quadro convulsivo não acompanhado de outras intercorrências.
- Complicada - associada à coagulopatia, insuficiência respiratória, cardíaca, insuficiéncia renal aguda, icterícia, temperatura corporal maior ou igual a 38°C, ou pressão diastólica> 115 mmHg.
- Descompensada - choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de assistência ventilatória.
- Quais os testes aplicados para prever uma possibilidade de instalação de pré eclampsia?
Teste de Hipotensão supina: Quando entre a verificação de PA em decúbito lateral e dorsal há uma diferença de pelo menos 20mmHg na pressão diastólica.
Fundo de olho: observação de espasmo arteriolar antes mesmo de variação clinica significativa da PA.
Dopplerfluxometria: o perfil da velocidade de fluxo sanguíneo uteroplacentário no segundo trimestre da gestação, após a 2ª invasão trofoblástica – por volta das 20 a 24 semanas, é a diminuição da resistência e o fluxo constante pela artéria uterina, enquanto na pré eclampsia, observa-se resistência mantida o que pode ser vista pela manutenção da incisura protodiastólica no Doppler que é o sinal da resistência do vaso ao fluxo sanguíneo. Esse achado no Doppler da artéria uterina indica alto risco de desenvolver pré eclampsia. O Doppler vai verificar o fluxo na artéria uterina, na umbilical (diástole reversa) e na cerebral média (bebê).
- Qual deve ser a conduta na pré eclampsia EM RELAÇÃO A INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO (PARTO) e realização de exames complementares?
Pré eclampsia leve ou Hipertensão gestacional (PA<160x110 e proteinúria pouco significativa):
-Acompanhamento da vitalidade fetal ;
Movimentos fetais – a diminuição dos MF é um sinal de alerta
Crescimento uterino e volume de líquido amniótico: rastreamento de CIUR e oligodrâmnio
Fazer cardiotocografia semanalmente a partir de 30 semanas de gestação USG e Dopplervelocimetria mensalmente desde o diagnóstico
-Acompanhar estado clínico laboratorial materno; Estado geral: ganho ponderal, PA;
Estado hemodinâmico: hemograma e plaquetas
Função Renal: uréia, creatinina, ácido úrico sérico, EAS e proteinúria de 24h
Função hepática: Transaminases hepáticas e DHL
- Proteinúria grave e piora da Hipertensão exigem análise mais detalhada e internação;
- Se a PA se manteve bem controlada, fazer parto vaginal
- PAD mantida por mais de uma consulta em >100mmHg, cefaleia, náusea, vômito, diplopia, visão turva, agitação psicomotora, escotoma, amaurose, dor em QSD ou em flanco direito, ou sinais de sofrimento fetal indicam a interrupção da gravidez;
- Seguimento da gestação que deve ser interrompida até as 37 semanas, devido a redução do fluxo sanguíneo para o feto.
- Quais são os cuidados necessários para evitar a intoxicação por Magnésio?
- Avaliação da gestante a cada 4h devido ao risco de depressão muscular, cardíaca e respiratória;
- Magnesemia de 4-7mEq/L ou análise clínica eficiente que deve incluir:
- Reflexos tendinosos prfundos/ patelar
- Respiração <16 IRPM exigem suspensão do SOMg e administrar Gluconato de Cálcio
- A depuração do Mg é renal, etão se a creatinina for maior que 1,2, é preciso diminuir a dose à metade, exceto a dose de ataque;
- Volume de urina <100ml/4h exigem diminuir a dose à metade;
- Se houver segunda crise convulsiva, fazer 2g de SOMg, se necessário usar Hidantoína ou Fenitoína;
- Qual o tratamento agudo da hipertensão?
- Deve haver medicação quando a pressão ultrapassa 160*110mmHg, ou em caso de hipertensão associada a seus sintomas típicos: cefaléia, dor epigastrica e disturbios visuais. O objetico é deixar a pressão sistólica entre 140 a 155 e diastólica entre 90 a 100, pressoes menores que essas podem afetar a perfusão fetal, devido a fisiopatogênese da doença.
- Caso a pressão esteja superior a 160x110, fazer para controle agudo do quadro Hidralazina IV (dilatador arteriolar – duração de 4h, ou seja, para quadro agudo), ou Labetalol IV (alfa e beta bloqueador) ou Nifedipina sublingual –(BCC)- não pode ser combinada a SOMg e em ultimo caso, nas situações refratárias, quando se planeja interrupção, Nitroprussiato de sódio.
- Qual o tratamento crônico da hipertensão?
O tratamento crônico está indicado em casos de prematuridade extrema, em que a
manutenção da gestante será possível ou em mulheres com hipertensão prévia. As
medicções seguras são:
-Metildopa: 750 a 2g/dia
-Hidralazina:25mg 2 vezes/dia
-Verapamil: (BCC) 80 a 240mg/dia
-Labetalol: 100mg 2vezes/dia
-IECA são completamente CI e Diuréticos são CI a nãe ser em associação de DHEG com ICC e edema pulmonar;
- Qual a via de parto recomendada em casos de DHEG ou mesmo eclâmpsia?
O parto deve ser preferencialmente vaginal, mesmo em casos de eclampsia, devendo levar em conta, condições do feto, condições do colo, idade gestacional e cesariana anterior. Devemos aliviar o período de expulsão, não prolongando a indução e se necessário, usar fórcipe de alívio.
Quando optar pela cesariana:
- Se o feto mostrar-se comprometido na Cardiotocografia ou no Doppler, for inferior a 30 semanas, ou a 1.500g optamos pela cesariana;
- Se a mãe já fez cesariana anteriormente, já que a indução nesses casos, somado a DHEG aumenta o risco de rotura uterina;
- Se a IG<34 semanas, opta-se pelo corticoterapia para maturação do pulmão fetal;
- Fetos menores de 30 semanas;
- Colo desfavorável;
- HELLP com hematoma hepático – risco de rotura- suspeitar se houver dor no ombro (hematoma intra abdominal e dor em QSD), nesses casos não está indicada a palpação, já que raramente há massa palpável além do risco de a palpação induzir à rotura, ao invés disso, fazer TC, RNM ou Ultrassom em suspeita de infarto hematoma ou rotura hepática;
- CIUR
Quando optar pela via vaginal:
-Feto em apresentação cefálica;
-Colo favorável;
-Amniorrexe prematura e trabalho de parto;
Via vaginal e uso de indução:
-Colo favorável e Feto com 30 a 32 semanas;
-IG> 34 semanas independente da maturação do colo;
- Qual o tratamento da pré eclâmsia grave e da eclâmpsia?
IG <23 ou >34: O tratamento é o adiantamento do parto, que deve ser feito em paciente com 34 semanas ou mais, assim como com IG de 23 semanas ou menos, nesse segundo caso, devido ao péssimo prognóstico.
IG menor de 34 semanas: onde a chance de sobrevivência do feto fora do útero está comprometida, ou onde o feto não tem maturação, podem ser tratadas com acompanhamento expectante, desde que o quadro clínico materno esteja compensado e a vitalidade fetal não esteja comprometida, no entanto essa abordagem é um excessão.
IG<32 semanas: tratamento expectante, se estiver nas condições descritas acima, onde podemos usar antihipertensivos, entre os quais optamos por hidralazina ou alfametildopa. No entanto, tendo feito corticoterapia indicada entre 24-34 semanas, não há evidências de que a conduta expectante seja melhor do que a interrupção do parto. A interrupção do parto é sempre a melhor abordagem para a eclâmpsia, em qualquer idade gestacional, em benefício materno, em casos excepcionais, com a evolução muito favorável e feto muito prematuro opta-se por uma conduta conservadora.
- Em caso de interrupção da gestação, qual a indicação da corticoterapia?
A todas as gestações com IG entre 24-34 semanas que serão interrompidas, sendo que a maturação é suficiente 24h depois da corticoterapia.
- Como tratar a Síndrome HELLP?
Tem as mesmas indicações do tratamento da pré eclampsia grave e eclampsia, Sulfato de Magnésio e antihipertensivo, evitando a via IM por conta do disturbio da coagulação.
IG >34 ou 32 semanas: estabilização e interrupção do parto
IG< 32 ou 34 semanas: estabilização sulfato de Mg + Antihipertensivo (Hidralazina, Labetalol ou Nifedipina), tratamento em UTI de ponta e conduta individualizada e interrupção independente da IG se houver:
-disfunção de vários órgãos;
-Hemorragia ou infarto hepático;
-Insuficiência renal;
-CIVD;
-DPP, sofrimento fetal e impossibilidade de se avaliar o bem-estar fetal.
Nesses casos, a conduta é:
-Estabilizar a paciente (Sulfato e Antihipertensivo)
-Transferir para Unidade de Ponta
-Corticoterapia por 24h
-Interrupção do parto
- Quais as medidas de prevenção de pré eclâmpsia?
- Uso de Aspirina em pacientes de alto risco: hipertensas crônicas, diabéticas, com incisura bilateral em Dopplerfluxometria das artérias uterinas, com histórico familiar ou obstétrico de toxemia. A aspirina está indicada a partir de 14 semanas ou de 20 semanas, se a indicação for a incisura, e deve ser suspensa 5 dias antes do parto. No entanto seu uso ainda não é consenso.
- O uso de vit C, E e cálcio não estão associadas a evidencias cientificas ou consenso para a prevenção de pré eclampsia na população de risco;
Quais recomendações devem ser dadas a gestante com pré eclâmpsia?
Recomendações:
-Retorno em 7 dias;
-Verificar PA diariamente;
-Evitar alimentos como doces, frituras, gorduras, refrigerantes e massas, ganhando apenas 500g por semana, o ganho de 2kg em uma semana indica gravidade, não é necessário restrição sódica;
-Evitar cafeína, tabagismo e ansiedade;
-A restrição ao leito não está indicada, mas recomenda-se deitar em decúbito lateral esquerdo para aumentar a perfusão renal, uteroplacentário e pode diminuir a PA;
-O tratamento anti-hipertensivo não está indicado nas formas leves pois pode diminuir a perfusão uteroplacentária e mascarar aumentos de PA que demonstrariam agravamento do quadro, logo, o medicamento está indicado para as formas graves e para mulheres que já faziam terapia anti-hipertensiva prévia.
- Corticoterapia para maturação dos pulmões do feto a todas as gestantes com menos de 34 semanas.
Pré eclâmpsia grave ou Eclâmpsia
-Tomar alguns cuidados 6 a 8h antes e depois realizar interrupção da gestação (gestação menor de 24 semanas e maiores de 34 semanas)para evitar hemorragia cerebral materno ou danos a outros órgãos vitais;e BCC.
