SANGR4M3NT0 G3NITAL AN0RMAL 01 Flashcards
Quais as causas de SGA em neonatos?
Neonato
Retirada de estrogênio – no período intrauterino o estrogênio materno estimula o endométrio fetal, a cessação desse estimulo causa a descamação e o sangramento
Quais as causas de SGA na fase antes da menarca- ou seja, excluindo a menstruação?
Pré Menarca
Corpo estranho – pode cursar com vulvovaginite de odor fétido, pus, sangue, curso refratário ou persistente.
Trauma – incluindo abuso sexual
Trauma: por exemplo a queda a cavaleiro, o trauma externo afeta geralmente a área vulvar anterior e lateral.
Pensar em abuso sexual se houver lesão comprometendo a fúrcula vaginal e o anel himenal.
Prolapso uretral – eversão da mucosa uretral e exteriorização pelo meato externo, cursa com dor vulvar, disúria e retenção urinaria. O tto é estrogênio tópico..
Sarcoma botriooide – tumor em cacho de uvas na vagina- 20% dos casos nessa faixa etária.
Tumor ovariano – leva a proliferação do endométrio e consequentemente à hemorragia.
Puberdade precoce caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade – PP central segue a sequencia fisiológica – telarca (broto mamário), pubarca e menarca.
Vulvovaginite – pode cursar com prurido, lesões de escoriação, maceração e fissura com sangramento.
Infecção: cistite, molusco contagioso e condiloma
Quais as causas de SGA na menarca recente?
Anovulação por imaturidade hipotalâmica – nos primeiros 02 anos as adolescentes tem ciclos anovulatórios, podem ser regulares – com duração de 21 -42 dias, enquanto em mulheres adultas dura cerca de 21-35 dias. Essa é a principal causa de SGA em adolescentes.
PTI e Von Willebrand
Disfunção da tireoide : hipo (menorragia), hiper (oligomenorréia ou menorreia)
Doença hepática
SOP
Estresse – psicogênico ou induzido por exercicio
Gravidez – estão presentes em casos de abortamento, gestação ectópica e gestação molar.
Infecção
Anomalias genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas
Quais as causas de SGA na menacme?
Menacme
Anovulação
Gravidez – estão presentes em casos de abortamento, gestação ectópica e gestação molar
Câncer – cervical avançado, de endométrio ou de vagina
Pólipos cervicais ou endometriais, leiomioma submucoso e adenomiose
Infecção – cervicite por clamídia ou outras DSTs – investigar através de exame físico.
SOP
Disturbios da tireoide: hipo e hipertireoidismo
DM
Doenças renais (IRC) ou hepáticas (produção de fts de coagulação), Discrasias sanguíneas (PTI (menorragia desde a menarca), leucemia aguda)
Hiperprolactinemia – pode causar amenorreia ou SGA
Medicamentosa/Uso de hormônio exógeno (ex.: ACO, SIU de levonorgestrel, DIU
de cobre, implantes subdérmicos): pode ocorrer sangramento intermenstrual nos primeiros três meses do uso de pílula combinada ou no uso irregular de ACO.
A minipílula- a base de progesterona, os anticoncepcionais injetáveis (Acetato de Medroxiprogesterona ‒ DMPA), os implantes subdérmicos (Implanom) e o Sistema Intrauterino (SIU) de liberação do Levonorgestrel (Mirena) também apresentam uma
alta taxa de sangramentos de escape (spotting), principalmente nos primeiros três meses de
uso.O DIU também pode cursar com inflamação e hipertrofia endometrial e sangramento instermenstrual.
As cpnsutas nesses casos podem ser:
- Expectante no início – tranquilizar a paciente
- Adição de estrogênio oral – no caso de DMPA e o Levonorgestrel subdermico
- Adição de AINE que interrompe o sangramento
Quais as causas de SGA na perimenopausa?
Anovulação
Câncer
Pólipos cervicais ou endometriais, leiomioma e adenomiose
Tireoidopatias
Tumores ovarianos funcionais: podem produzir estrogênio e causar hiperplasia ou carcinoma de endométrio
Pós menopausa Estrogênio exógeno – TH (30%) Endometrite/ Vaginite atrófica(30%) Câncer de endométrio Polipos endometriais Hiperplasia endometrial Câncer de colo, carúncula uretral, trauma (10%)
Sobre o PALM COEIN:
*Classificação PALM (doenças que podem ser diagnosticadas por métodos de imagem e histopatológico) and COEIN (doenças que não podem ser diagnosticadas por tais métodos):
P (pólipo) A (adenomiose) L (leiomioma) e M (malignidade e hiperplasia)
C (coagulpatia), O (disfunção ovulatória), E (endometrial), I (iatrogênica), N (não classificada).
* As neoplasias endometriais, cervicais e ovarianas devem ser sempre descartadas na presença de sangramento uterino na pós-menopausa. Tumores ovarianos funcionais podem produzir estrogênio e levar a hiperplasia ou carcinoma do endométrio, que pode causar sangramento.
Qual a abordagem na anamnese, exame físico e exames complementares BÁSICOS para investigar um SGA?
Detalhar a historia menstrual (Anamnese): duração do ciclo, dias de sangramento, volume, mudança de padrão. Alteração no ciclo menstrual previamente normal, sangramento intermenstrual e sangramento pós-coito podem ser o primeiro sintoma de câncer ginecológico, especialmente se persistentes.
Exame físico: A realização do exame físico avaliando sinais vitais, ectoscopia, palpação abdominal, exame especular e toque vaginal bimanual tem o objetivo de detectar doenças e direcionar a investigação e o tratamento.
Teste de gravidez: está indicado para toda mulher na menacme que não faça uso de qualquer método contraceptivo independente de sua declaração a cerca de atividade sexual.
Exames complementares:
Coagulograma: deve ser realizado em pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de hemorragia pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe, equimoses, sangramento gengival). Em casos suspeitos solicitar hemograma, plaquetas, TAP e TPP, se alterados, encaminhar ao hematologista.
USG transvaginal: é o primeiro exame diagnostico, é o USG TV que permite identificar a espessura endometrial, anormalidades estruturais, avaliar o miométrio, volume do útero e de anexos. Se a paciente ainda não tiver iniciado sua vida sexual ou não tolerar o uso da sonda transvaginal, a USG pélvica transabdominal deve ser solicitada. O MS considera normal um endométrio de até 5mm em não usuárias de TH e de 8mm em usuárias de TH. Em caso de anormalidades a investigação deve seguir com histeroscopia e biopsia endometrial ou curetagem para estudo anatomopatológico. Alguns autores consideram 5mm passivo de investigação complementar.
A principal causa de SUA em mulheres com endométrio <4-5mm é a atrofia endometrial, sempre descartar primeiramente o CA de endométrio, especialmente em pc com fts de risco.
Quais as abordagens mais invasivas na investigaçao e tto do SGA?
Histeroscopia: método padrão ouro para investigação endometrial, pois permite visualização e biopsia dirigida. Pode também ser terapêutico pois permite a excisão de pólipos, leiomiomas submucosos, sinéquias e ablação endometrial. Porém está indicada apenas se USTV inconclusiva, na hiperplasia ou suspeita de carcinoma de endométrio.
Histerossonografia: alta sensibilidade e especificidade para detectar anormalidades estruturais.
Biopsia de endométrio: excluir neoplasia e hiperplasia atípica, além de sangramento intermenstrual persistente, SUA em maiores de 45 anos e falha no tto.
O método padrão ouro é a biópsia dirirgida por histeroscopia, contudo a biopsia é geralmente feita às cegas não fornecendo uma amostragem completa do endométrio e deixando passar lesões focais, é feita com pinça de Pipelle ou Novak.
Curetagem uterina: pode ser terapêutica ou diagnostica. Também é feita às cegas, o que lhe confere alguma falibilidade diagnostica, exige anestesia geral o que encarece e dificulta o procedimento, acaba por ser a ultima tentativa de tarapia em sangramentos volumosos na tentativa de preservar o útero.
Indicações:
Pólipo ou doença endometrial: histeroscopia
Mioma: USTV
Exames: hormônios tireoidianos devem ser pedidos na concomitância de sintomas de tireoidopatias. Hormonios sexuais não apresentam correlação com SGA.
Na suspeita de doenças relacionadas podem ser pedidos: prolactina, plaquetas, função hepática.
- Sobre o tto de Miomas e pólipos endometriais:
Miomas: geralmente os que causam sangramento são os miomas submucosos e os intramural que deformam a cavidade uterina. O tto é a retirada via histeroscopia.
Nos miomas submucosos maiores ou iguais a 4 cm, o análogo de GnRH pode ser empregado três a quatro meses antes da cirurgia, pois seu emprego diminui o risco de sangramento peroperatório e o intravasamento excessivo de líquidos para a circulação sanguínea.Em miomas predominantemente intramurais sintomáticos está indicada abordagem via laparoscópica ou laparotômica. Na presença de múltiplos nódulos a via laparotômica é preferível.
Pólipos endometriais: podem ser sésseis ou pediculados, são mais comuns após os 40 anos, são geralmente assintomáticos, mas podem sangrar na menacme ou no climatério.O tto é a polipectomia histeroscópica que pode ser feita em ambiente ambulatorial ou hospitalar. Pólipos de 1-2cm podem ser retirados em ambulatório, enquanto pólipos maiores, múltiplos ou de implantação fúndica, entre outras indicações, devem ser retirados em ambiente hospitalar, mediante sedação para dilatação do colo uterino até 9 mm e passagem do ressectoscópio.
Adenomiose: O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas de tratamento incluem o Sistema Intrauterino Liberador (SIU) de levonorgestrel, progestágenos, análogos do GnRH, antagonistas de GnRH, anticoncepcionais combinados orais contínuos, ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial. No entanto a interrupção de métodos hormonais leva à recidiva dos sintomas.
- Qual o conceito de SUA disfuncional?
Ocorre por uma ação irregular dos hormônios sobre o endométrio. É preciso que causas orgânicas sejam afastadas, restando o diagnostico endócrino como diagnostico de exclusão.
Ocorre geralmente nos extremos de idade, adolescentes e mulheres de 40-50 anos. Pode ocorrer em pacientes que esta ovulando e em pacientes que não estão ovulando.
Sobre o SGA ovulatório e anovulatório:
- Sobre o SGA ovulatório:
Sangramento da ovulação: ocorre com frequência no final da vida reprodutiva, resulta de trombos formados nos vasos endometriais sob o estimulo do estrogênio ou da rotura de folículos que tem o sangue captado pela tuba uterina. Em geral, é escasso e coincide com o período ovulatório, o qual pode ser identificado pela secreção mucosa, clara, abundante e filante que se apresenta rajada de sangue e, ocasionalmente, associada à dor da ovulação.
Polimenorreia: ciclo com menos de 21 ou 24 dias, decorre do encurtamento da fase folicular e as vezes da lutea ou de ambas., o aumento da temperatura basal identifica tais alterações.
Descamação irregular: é caracterizada por sangramento abundante e prolongado com intervalos regulares. É causado por uma regressão mais lenta do corpo lúteo, e por isso há áreas sobre ação da progesterona do ciclo anterior e áreas de proliferação estrogênica do ciclo atual. A biópsia endometrial realizada pelo menos 5 dias após o inicio de sangramento revela áreas de secreção avançada, reepitelização incompleta e proliferação inicial.
Sangramento pré menstrual: decorre da falta de progesterona, mais comum depois dos 35 anos, é um sangramento escasso tipo borra de café e antecede em alguns dias o do período menstrual.
Hipermenorréia ou Menorragia: decorre geralmente de mioma, adenomiose, pólipos e coagulopatias, que cursam paralelamente com ciclos ovulatórios.
Sindrome de Halban – persistência do corpo lúteo: trata-se da persistêncioa de um corpo lúteo hemorrágico, o que pode ser confundido com gravidez ectópica. Se manifesta com um atraso menstrual seguido de perdas sanguíneas irregulares, dor hipogástrica e presença de massa anexial. A presença de massa anexial indefinida com beta HCG negativo exclui a gravidez ectópica como hipótese. O corpo luteo irá regredir espontaneamente. - Sobre o sangramento disfuncional anovulatório
-Decorre da anovulação crônica, pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, em geral não se associa a retenção hídrica, dismenorreia ou tensão pré menstrual, mas a mulher pode sentir dor na passagem de coágulos pelo canal cervical.
-Na puberdade a anovulação decorre da imaturidade do eixo hipotálamo – hipófise ovários, com FSH insuficiente para que haja maturação de um folículo e liberação de estrogênio suficiente para levar ao pico de LH e á ovulação.
-Na menacme a anovulação é resultado de mecanismos de feedback inapropriados, causando ovários policísticos.
-No climatério a anovulação resulta da falência funcional dos ovários, que ainda produzem estrogênio, porem em quantidade insuficiente. O sangramento ocorre superficialmente na camada compacta do endométrio por privação do endométrio e não em sua camada funcional, como no sangramento menstrual. A estimulação contínua do estrogênio pode levar a hiperplasia (simples ou complexa, típica ou atípica) e até ao adenocarcinoma de endométrio. Na ausência do antagonismo da progesterona, ocorrendo desregulação do processo fisiológico da menstruação, logo a descamação atinge segmentos isolados. O sangramento só é interrompido pela ação
proliferativa cicatricial dos estrogênios endógenos
ou exógenos. Nestes casos, não há descamação
e subsequente renovação do endométrio.
Ocorrerá somente proliferação e aumento
contínuo da espessura da mucosa, intercaladas
por perdas sanguíneas irregulares
- Sobre o diagnostico do SGA:
-O 1º passo é afastar causas orgânicas;
-O 2º passo é separar as pc que estão ovulando daquelas que não estão ovulando, através de métodos como: temperatura basal, dosagem da progesterona, cristalização do muco cervical, ultrassonografia
- Por fim, um preceito básico do diagnóstico e
da terapêutica do SUD jamais poderá ser esquecido:
“o diagnóstico de SUD é essencialmente clínico, pois ele só é corrigido com hormonioterapia. Se não for corrigido, certamente não é disfuncional e é, consequentemente, de causa orgânica”.
Anamnese:
- Investigar as características do ciclo: duração, intensidade do sangrmaneto, dias de sangramento;
- uso de medicações
- Coagulopatias
- Doenças associadas
Exame físico:
Devem ser respondidas algumas perguntas:
- Há sangramento oriundo da vulva, ânus, colo, uretra?
- O que o toque vaginal bimanual revela quanto ao volume, superfície, mobilidade e dor uterinas?
- Há obesidade, sinais de hiperandrogenismo, acantose nigricans?
- Há aumento da tireoide?
- Há presença de equimoses?
- Há presença de galactorreia?
Exames complementares:
A solicitação será direcionada aos achados da
anamnese e do exame físico:
- Hemograma completo (hematócrito / plaquetas);
- Beta-hCG;
- TSH / Prolactina;
- Coagulograma (PTT / TAP / fator VIII);
- Provas de função renal / hepática;
- Colpocitologia;
- Ultrassonografia transvaginal;
- Histerossonografia;
- Histeroscopia com biópsia dirigida (pacientes
com fatores de risco para Ca de endométrio).
- Sobre o tto:
SGA ovulatório
- Solicitar que a paciente faça uma curva de sua temperatura ao longo do ciclo a fim de entender e esclarecer para a paciente as possíveis alterações endometriais;
- Se o ciclo for muito curto ou o sangramento for abundante ou prolongado, está indicado o tto hormonal, com um progestogênio complementar na 2ª metade do ciclo OU um esquema cíclico de estrogênio e progestogênio OU ainda a indicação de um ACO combinado;
- Em alguns casos associar um AINE que vai inibir as PG ou ainda ácido tranexâmico;
SGA anovulatório
-O primeiro objetivo é restabelecer o equilíbrio hormonal sobre a fisiologia endometrial;
Abordagem na puberdade
-Conduta expectante: por que o sangramento geralmente é de pequena monta e irá se resolver espontaneamente com a maturação do eixo H-H-O;
-Progestagenioterapia: Se a paciente está sangrando é porque existe produção estrogênica adequada, caso contrário o sangramento não ocorreria e ela estaria em amenorreia. Portanto, a princípio, a estrogenioterapia não deve ser empregada. O que a paciente não está produzindo é a progesterona. Ação fisiológica da progesterona é obtida na dose de 300 mg diários de progesterona pura por via oral durante dez dias, ou qualquer progestogênio oral em doses correspondentes (5 a10 mg de medroxiprogesterona, 1 a 5 mg de noretisterona,5 mg de nomegestrol, 10 mg de didrogesterona, 0,5 mg de trimegestona). A ação progestacional interromperá imediatamente o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, transformando-o em endométrio secretor.
Por outro lado, a progesterona não promove a cicatrização (epitelização) do endométrio e, consequentemente, a interrupção do sangramento. Este fato deverá ser comunicado à paciente, pois ela provavelmente continuará perdendo sangue durante o uso da medicação. Após 10 a 12 dias de tratamento, a medicação é suspensa e 3 a 4 dias depois ocorrerá uma descamação fisiológica da camada funcional do endométrio, correspondendo a uma menstruação verdadeira. Esse processo é conhecido como curetagem farmacológica. Portanto, a paciente poderá continuar sangrando durante os dias em que estiver tomando o medicamento, mais 3 a 4 dias correspondentes ao período de deprivação hormonal, mais os dias da menstruação propriamente dita. Nova série de progestagenioterapia será repetida, começando no 15º dia contado a partir do início da menstruação. A fim de facilitar o cálculo para a paciente, solicita-se que ela inicie a segunda série 18 dias após o término da primeira série (3 a 4 dias correspondendo ao período que levaria para iniciar a menstruação, mais os 14 dias da fase proliferativa. Após três a quatro séries, a medicação é suspensa e a paciente observada durante os próximos ciclos. Caso ocorram novos atrasos menstruais de 10 a 20 dias, indicando que os ciclos ovulatórios ainda não se estabeleceram, nova série profilática do progestogênio deverá ser instituída.
Estrogenioterapia + Progestogenioterapia: em caso de hemorragia grave com risco de anemia grave na adolescente o ssangramento deve ser interrompido imediatamente o estrogênio estará indicado isoladamente ou preferencialmente associado ao progestogênio. Neste ponto, é imprescindível recordar novamente a fisiopatologia. O sangramento ocorre quando os níveis flutuantes dos estrogênios caem abaixo de um certo nadir e interrompe quando os níveis se elevam. Se os níveis de estrogênios forem farmacologicamente elevados, obteremos uma rápida reepitelização do endométrio e a consequente interrupção do sangramento. No entanto, ao mesmo tempo, ocorrerá um maior crescimento da espessura do endométrio, que fatalmente descamará cessado o estímulo hormonal, provocando um sangramento ainda maior. Quatro comprimidos ao dia de 1,25 ou 2,5 mg de estrogênios conjugados (5 a 10 mg/dia) ou doses equivalentes
de estradiol são suficientes para interromper a hemorragia dentro de 48 horas.
Se esta evolução não ocorrer, a suspeita de uma causa orgânica não diagnosticada deve ser levantada. A partir do momento em que é obtida a hemostasia, o tratamento combinado com o progestogênio deverá ser instituído, a fim de transformar o endométrio proliferado ou hiperplásico em secretor, que permitirá uma descamação fisiológica após a interrupção da medicação. O progestogênio poderá ser acrescentado ao estrogênio durante 10 ou 12 dias ou o estrogênio poderá ser substituído por uma associação de estrogênio-progestogênio ou anticoncepcional combinado oral, com doses de 30 a 50 mcg de etinilestradiol (a dose tem que ser elevada para exercer o efeito farmacológico desejado), três vezes ao dia, durante dez dias. Três a quatro dias após o término da medicação ocorrerá a menstruação. Neste momento, somente o progestogênio oral deverá ser administrado, por mais três ou quatro séries, a partir do 15º dia do ciclo, a menos que a paciente tenha vida sexual ativa, situação geralmente comum, e prefira fazer uso da pílula como medida anticoncepcional.
Casos de sangramento moderado respondem bem aos preparados sequenciais, nos quais os primeiros 11 comprimidos contêm um estrogênio (2 mg de valerato de estradiol) e os 10 seguintes uma associação do estrogênio com progesterona (0,25 mg de levonorgestrel). Após a primeira série, deverão ser substituídos pela progestagenioterapia isolada, durante 10 a 12 dias, a partir do 15º dia do ciclo, ou pelo anticoncepcional oral.
A única medicação complementar indispensável é o ferro, que corrigirá a anemia presente. Nos casos de sangramento excessivo, o emprego dos anti-inflamatórios não esteroides, especialmente os inibidores da prostaglandina sintetase, como o ácido mefenâmico, e dos antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) ajuda a reduzir sensivelmente a perda sanguínea. A curetagem uterina não tem lugar na paciente adolescente, que ntem um risco de câncer baixo nessa fase.
Abordagem na menacme: o mesmo da adolescência, vale ressalvar que a anovulação levará fatalmente aos ovários policísticos
Abordagem no climatério:
-Se US com endométrio menor que 4-5mm o tto inicial é o mesmo da adolescência, contudo isso é raro, já que quase sempre estamos diante de um endométrio proliferado ou hiperplásico, devido à ação preponderante dos estrogênios, não antagonizada pela progesterona. Dessa forma, se o endométrio estiver espessado, solicitar estudo histológico por biópsia dirigida por histeroscopia (método padrão-ouro) ou biópsia orientada ou curetagem uterina, antes de iniciar terapia com hormônios.
Baseado nos conhecimentos da dinâmica hormonal do climatério, o progestogênio deverá continuar ciclicamente, até que surjam sintomas de deficiência estrogênica quando, então, este hormônio será acrescido.
Sobre a curetagem uterina, diz-se com frequência que ela é ao mesmo tempo “diagnóstica” e “terapêutica”. Certamente, é “diagnóstica”. Irá nos dizer se o endométrio é atrófico, secretor, proliferado, hiperplásico simples ou complexo, com atipia ou sem atipia ou ainda identificar um adenocarcinoma e o seu tipo histológico. E pode ser terapêutica quando pela raspagem da camada funcional interrompe o sangramento. É fundamental ter em mente que o mesmo processo que levou o endométrio à hiperplasia (presença contínua de estrogênio sem a oposição progestogênica) persistirá atuando e, se não for tomada uma providência, o quadro hemorrágico fatalmente retornará. O retorno das ovulações em uma paciente com sangramento disfuncional anovulatório na transição menopausal não é obviamente para ser esperado. Portanto, é absolutamente indispensável que ela continue a tomar o progestogênio ciclicamente até que ocorra a menopausa, quando então poderá ser acrescentado o estrogênio, dando início à reposição hormonal. Esta medida prevenirá o adenocarcinoma do endométrio e evitará uma histerectomia desnecessária.
E o que deve ser feito nos casos que a paciente não responde ao tratamento hormonal e continua sangrando? Certamente, não se trata de um sangramento disfuncional. Neste caso, a propedêutica terá que ser revista. E se ainda assim nada for encontrado, não restará outra alternativa senão a histerectomia ou, quem sabe, a ablação do endométrio por cirurgia histeroscópica. Atualmente, a maioria dos autores advoga a realização da histerectomia nos casos refratários à hormonioterapia, pois é o único procedimento que garante solução definitiva para o sangramento. Mais uma vez, a racionalidade desta conduta baseia-se no fato de que o sangramento disfuncional corrige obrigatoriamente com a hormonioterapia. A histerectomia, portanto, constituirá em uma segunda chance de se definir o diagnóstico, pois o estudo histopatológico poderá detectar a causa orgânica. Na grande maioria das vezes, encontrará uma adenomiose.
TRATAMENTO NÃO HORMONAL
AINES: O uso de AINES reduz o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais, inibindo a ciclo-oxigenase, que é a enzima
responsável pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas. Tal fato altera a
relação entre tromboxano/prostaciclina, o que reduz o sangramento em cerca de 30 a 50%. Os inibidores da ciclo-oxigenase 1 (indometacina, ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, diclofenaco, ácido flufenâmico) ou da ciclo-oxigenase 2 (rofecoxib, celecoxib) podem ser empregados igualmente, pois não há evidência científica de superioridade terapêutica de um medicamento sobre outro.
Ácido mefenâmico, e Ibuprofeno são os AINES mais utilizados e representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante.
Medicamentos
Ácido mefenâmico, na dose de 500 mg de 8/8h
Ibuprofeno, na dose de 400 mg de 12/12 h
ANTIFIBRINOLÍTICO
O endométrio apresenta um sistema fibrinolítico ativo. Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio (grupo de enzimas que causa fibrinólise) foi encontrado no endométrio de mulheres com sangramento uterino aumentado.
Os antifibrinolíticos, como o próprio nome já diz, inibem esses ativadores do plasminogênio.
O ácido Tranexâmico reduz, em média, pela metade (50%) o sangramento menstrual.
Em aproximadamente 30% das pacientes ocorrem efeitos colaterais gastrointestinais
que, por sua vez, são dose-dependentes.
Estão indicados para pacientes com ciclos ovulatórios e sangramento importante.
Fatores limitantes do uso do Ácido tranexâmico são o risco de trombose (controverso) e o custo. (14,00 cx)
Medicamentos
Ácido tranexâmico 250mg, tomar 2-3cp por 3-4x/dia – iniciar no 1º dia do ciclo
TRATAMENTO HORMONAL
Progestogênios
Para pacientes anovulatórias com ciclo irregular:
Os progestágenos, em nível endometrial, limitam o seu crescimento, diminuem o número de mitoses e a síntese de DNA. Em outras palavras, formam uma camada endometrial compacta e permitem descamação universal.
Medicamentos
Acetato de medroxiprogesterona 10mg 1cp/dia por 10-14dias
Noretisterona 5mg 1cp/dia por 10-14 dias
Anticoncepcional combinado oral
A terapia com Anticoncepcional Combinado Oral (ACO) em qualquer dosagem é efetiva na redução do sangramento menstrual nas pacientes anovulatórias (SUD). Em úteros normais, os ACO reduzem o fluxo em pelo menos 60%.
A indução de atrofia endometrial parece ser o mecanismo de ação dos ACO na diminuição do sangramento. O uso de ACO possui valor na diminuição do risco de câncer de ovário e endométrio da ordem de 50%. Pode ser usada com segurança após os 35 anos em pacientes não fumantes que não possuam outras contraindicações.
Nas pacientes fumantes com mais de 35 anos, o uso é contraindicado devido ao aumento do risco de tromboembolismo e infarto do miocárdio.
Os anticoncepcionais orais combinados podem ser administrados, inicialmente, no período de sangramento prolongado, de 12/12h ou atéde 8/8h, durante sete dias. O endométrio terá sua estrutura mais compactada e será preparado para descamação universal (“curetagem clínica” ou “curetagem química”).
Novo sangramento ocorrerá dois a cinco dias após suspensão da medicação. No quinto dia de fluxo, reinicia-se novo ciclo com uma pílula de baixa dosagem durante 21 dias e intervalos de uma semana, por período mínimo de três meses.
Sistema intrauterino liberador de Levonorgestrel
A liberação contínua de levonorgestrel sobre o endométrio tornou-se possível através
do SIU-LNG (Mirena®). Após 12 meses de uso do SIU, 96% das pacientes apresentaram
redução do fluxo (entre 74 a 97%) e algumas entraram em amenorreia (30 a 50%). A eficácia do SIU de levonorgestrel no tratamento da menorragia é semelhante à da histerectomia, com grau de evidência IA para esta indicação.
É uma boa opção terapêutica para pacientes com sangramentode difícil controle, secundário a doenças crônicas como a insuficiência renal ou para pacientes com sangramento importante e ciclos ovulatórios.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está indicado em caso de falência do tratamento clínico, quando este não é bem tolerado
ou por opção da paciente.
Ablação endometrial
Indicada na refratariedade ao tto clinico, e em pacientes que não tenham condições clinicas para a histerectomia ou não a desejem A ablação do endométrio consiste na destruição do endométrio em toda a sua extensão e espessura, A ressecção endometrial eletrocirúrgica com a utilização de ressectoscópio é a técnica mais empregada.Leva a redução do sangramento (90%) e a amenorreia em alguns casos (40%), tem como complicações: perfuração uterina, absorção do meio de distensão, com sobrecarga hídrica
e edema cerebral. A ablação não histeroscópica pode ser realizada por várias técnicas, a saber: balão térmico, micro-ondas, crioablação, entre outras. Estas técnicas são menos invasivas.
Antes da ablação endometrial é obrigatório realizar histeroscopia diagnóstica para avaliação da cavidade endometrial e biópsia dirigida para excluir a presença de lesões hiperplásicas ou neoplásicas as quais CI a ablação. Cabe aqui ressaltar que, em casos de insucesso, a ablação endometrial não deve ser repetida, pois não oferece melhores resultados.
Curetagem uterina
Este procedimento promove uma redução temporária do sangramento no primeiro mês, que volta a aumentar nos ciclos subsequentes. É importante destacar que a curetagem uterina não é curativa e que os episódios de sangramento uterino anormal se repetirão se não for tratada a causa subjacente.
Histerectomia
É o único procedimento que garante solução definitiva para o SUD. Deve ser reservada para mulheres com prole constituída e em caso de falha de tratamentos menos agressivos
(descritos anteriormente).
