SD DO OVÁR10 P0L1CÍSTIC0 02 Flashcards
Quais os DD da SOP?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E EXAMES CONFIRMATÓRIOS
Gravidez: Beta-hCG
Hipotireoidismo TSH
Hiperprolactinemia Prolactina
Hiperplasia adrenal congênita por 21-hidroxilase:
17-OH-progesterona (anormal se maior que
200 ng/dl)*
Tumor ovariano Testosterona > 200 ng/dl
Tumor adrenal S-DHEA > 700 mcg/dl
Síndrome de Cushing Excreção de cortisol em 24h > 300 mcg/dia
- Caso elevada, deve-se realizar o teste com ACTH. Um resultado maior que 800 ng confirma a deficiência de
21-hidroxilase, dispensando quaisquer outros testes complementares.
Quais as consequências da SOP em curto prazo?
}Obesidade Infertilidade Menstruação irregular Dislpidemia Hirsutismo, acne, alopecia andogênica Intolerancia a glicose Acantose nigricante
Quais as consequências da SOP a longo prazo?
DM
CÂNCER DE ENDOMETRIO
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
- De forma breve e objetica, qual o tto da SOP?
Geralmente a QP da paciente com SOP é a irregularidade menstrual e a infertilidade, contudo, devemos dar atenção a resistência insulínica, dislipidemia e obesidade, quando presentes. Dar especial atenção às queixas de hiperandrogenismo e à possível repercussão psicológica do quadro.
Resumo do tto:
-Irregularidade menstrual: contraceptivos orais
-Hirsutismo: contraceptivos orais e Espironolactona
-Infertilidade: indutores da ovulação
-Resistencia a insulina: metformina
-Obesidade: controle nutricional e exercícios físicos
TRATAMENTO POR SINTOMA
Qual o tto da irregularidade menstrual?
Tratamento por sintoma
Sobre a irregularidade menstrual
-Controle do peso: que interfere na aromatização periférica de androgênios, além de diminuir a insulinemia (lembra que há receptores de IGF 1 na teca, que estimulados pela insulina aumentam a síntese de androgênios). A dimunuição da insulina também impede esse hormônio de inibir a síntese de SHBG pelo fígado. A perda de peso também vai diminuir o RCV, níveis pressóricos e controlar a DM2 ou resistência a insulina.
A perda sustentada de 5% do peso já é capaz de restaurar a ovulação e a fertilidade em 75% das mulheres.
-Anticoncepcionais combinados orais: atua na regularidade menstrual, induzindo ciclos menstruais regulares e como método contraceptivo em mulheres que não querem engravidar. No início do tratamento, se a última menstruação tiver ocorrido há mais
de quatro semanas, há indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento menstrual antes de iniciar o tratamento com ACO.
Os esquemas usuais são: de acetato
Acetato de Medroxiprogesterona (MPA), 10 mg/dia,VO, durante 10-12 dias;
OU
Acetato de Medroxiprogesterona 200 mg/ dia, durante dez dias.
OU
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg, VO, durante cinco dias;
Teoricamente, a preferência é pelos ACO que contenham progestógenos com menos propriedades androgênicas. Tais progestinas incluem a norentindrona; a ciproterona; progestogênio de terceira geração, como norgestimato ou desogestrel; ou a progesterona mais recente, drospirenona. Entretanto, nenhum ACO se mostrou superior aos demais na redução do hirsutismo.
Os contraceptivos orais diminuem a produção adrenal e ovariana de androgênios e o
crescimento de pelos em quase dois terços das pacientes hirsutas
Beneficios de anticoncepcionais orais combinados:
- O componente progestínico suprime o LH, diminuindo a produção de androgênios no ovário e age em oposição ao estrogênio que agia estimulando a proliferação endometrial, dessa forma o ACO evita hiperplasia endometrial.
- o componente estrogênico estimula a síntese de SHBG pelo fígado, diminuindo a TL;
- inibe a conversão de testosterona e di-hidrotestosterona pela 5 alfa redutase na pele
-Progestágenos: está indicado para pc que tem CI aos ACO combinados, na escolha a 19-nortestosterona deve ser evitada pois possui maior efeito androgênico.
Progestágenos Cíclicos:
O controle da irregularidade menstrual pode ser alcançado com o uso de progestógenos durante 10 a 14 dias por mês.
Os medicamentos recomendados consistem no acetato de medroxiprogesterona (5 a 10 mg/ dia) VO, o acetato de nomegestrol (5 mg/dia) VO ou a progesterona micronizada (200 a 400 mg/dia), por via oral, durante 12 dias.
As pacientes devem ser informadas de que o uso intermitente de progesterona não reduz
sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.
Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito: A administração de 150 mg de MPA por via intramuscular trimestralmente afeta diretamenteo eixo hipotálamo-hipófise, pela diminuição da produção de GnRH e da liberação de gonadotrofinas pela adeno-hipófise, que reduz a produção ovariana de testosterona e estrogênio. O crescimento de pelos é reduzido em até 95% das pacientes. Os efeitos colaterais do tratamento incluem
amenorreia, diminuição da densidade mineral óssea e ganho de peso, depressão, retenção hídrica, cefaleia e disfunção hepática.
TRATAMENTO POR SINTOMA
Qual o tto do hirsutismo?
Tratamento do hirsutismo
O objetivo principal do tratamento do hirsutismo é reduzir os níveis androgênicos para evitar novas conversões de pelos finos não pigmentados em pelos terminais. No entanto, há de se lembrar que os tratamentos clínicos não conseguem eliminar o crescimento de pelos normais já presentes. As pacientes devem ser alertadas de que pode ser necessário o tratamento por três a seis meses, antes que a melhora clínica seja identificada.
Anticoncepcionais combinados orais e Progestogênio oral
Os ACO são eficazes no restabelecimento da regularidade menstrual e na redução da produção de androgênios ovarianos. Como efeito adicional, o componente estrogênico dessas pílulas eleva os níveis de SHBG e, com seus níveis mais elevados, há maior ligação de testosterona livre que, dessa forma, se torna biologicamente indisponível no folículo piloso.
Novamente, vale lembrar que o progestogênio deve ter propriedades antiandrogênicas.
E, neste contexto, merece destaque o acetato de ciproterona.
Acetato de ciproterona: é derivado da 17 hidroxiprogesterona e tem potentes efeitos antiandrogênicos de ação periférica, age por competição nos receptores de Testosterona e de DHT. Ele pode ser empregado isoladamente (Androcur ®) na dose de 50 a 100 mg/dia. E uma vez obtida a melhora clínica satisfatória, deve-se manter o efeito terapêutico com a menor dose possível. Também pode ser administrado naforma de estrogênio e progesterona combinado. (35 mcg de etinilestradiol e 2 mg de acetato de ciproterona – Diane 35® e Selena®). Os efeitos colaterais incluem fadiga, ganho ponderal, diminuição da libido, sangramento irregular, náusea e cefaleias. Esses sintomas
são menos frequentes quando se acrescenta etinilestradiol.
Finasterida: É um inibidor específico da atividade da enzima 5 alfa-redutase tipo 2. Este medicamento não impede a ovulação nem causa irregularidade menstrual. A maioria dos estudos empregou doses diárias de 5 mg/dia e concluiu que este medicamento isoladamente é pouco efetivo no tratamento do hirsutismo. Assim, os ACO associados à finasterida são mais eficazes na redução do hirsutismo do que a finasterida isolada. A melhora do hirsutismo na presença de níveis crescentes de testosterona é evidência convincente de que é a ligação da DHT, e não da testosterona, ao receptor androgênico a responsável pelo crescimento de pelos.
Espironolactona: É um antagonista específico da aldosterona, com ligação competitiva aos receptores da aldosterona na região tubular do rim. Pode ser empregado na dose de 50 a 100 mg, duas vezes ao dia. Consequentemente, é um diurético poupador de potássio eficaz, cuja eficácia no tratamento do hirsutismo baseia-se em:
- inibição competitiva de DHT em nível do receptor intracelular;
- supressão da biossíntese de testosterona por uma diminuição das enzimas CYP;
- aumento do catabolismo androgênico, com aumento da conversão periférica de testosterona em estrona;
- inibição da atividade da 5-alfa redutase cutânea.
O efeito colateral mais comum deste medicamento é a irregularidade menstrual. Raramente, há outros efeitos colaterais como mastodínia ou queda de cabelo. Como ela
pode aumentar os níveis séricos de potássio,seu emprego não é recomendado em pacientes com insuficiência renal ou hipercalemia.
TRATAMENTO COSMÉTICO
- Depilação: usar métodos mecânicos para raspar os pelos não aumenta a densidade do fio, contrariando a crença popular. Além disso pode-se usar Tioglicolato de cálcio para depilação química nas formas de gel, creme, rollon e aerossol.
- Epilação: Consiste na remoção por extração dos pelos inteiros, incluindo as porções abaixo da pele, como parte do bulbo piloso. Inclui como técnicas o uso de pinça, cera, linha, eletrólise, laser e luz intensa pulsada, sendo que eletrólise ou laser deve ser realizado após um período mínimo de seis meses de tratamento clínico.
TRATAMENTO POR SINTOMA
Qual o tto da dificuldade de gestar?
DESEJO DE GESTAR:
-Citrato de clomifeno: Recomendar o uso a partir do 3º ou 5º dia do ciclo menstrual, na dose de 50mg/dia, podendo atingir até 100-150mg/dia, acompanhado de USG transvaginal seriada que permitem identificar a ruptura e liberação folicular eo estado do endométrio para orientar quanto ao melhor dia para o coito.
Efs adversos: efeitos antiestrogênicos no muco cervical e no endométrio, que podem comprometer as taxas de gravidez; gestações múltiplas e hiperestímulo ovariano. Estes dois últimos efeitos não são muito comuns com o emprego destas medicações, embora possam ocorrer.
Contraindicações: presença de cisto ovariano não relacionado à SOP (ex.: endometrioma); hepatopatias; tumor hipofisário; disfunções adrenais e tireoidianas não controladas; gravidez; sangramento uterino anormal de origem
indeterminada.
Dexametasona ou Prednisona podem ser prescritos em conjunto com o citrato de clomifeno nas pacientes que apresentam maior produção androgênica de origem adrenal. Esta manobra tem o objetivo de diminuir o pico noturno de ACTH, visando diminuir os androgênios foliculares.
GONADOTROFINAS
Indicadas para pacienetes refratárias ao clomifeno, também acompanhada de USG seriadas e dosagem de estradiol sérico para avaliar o risco de hiperestimulo ovariano com gestação múltipla, especialmente aumentado em pcs com SOP. O tto pode incluir administração previa de análogos de GnRH que inibe a liberação de LH, consequentemente diminuindo a concentração de androgênios, diminuindo o risco de aborto.
.Nos casos leves de hiperestimulo ovariano as pacientes podem cursar com : discreta distensão abdominal, dor pélvica e sintomas digestivos, em casos graves ascite, derrame pleural, derrame pericárdico, hemoconcentração, fenômenos tromboembólicos
e insuficiência renal podem estar presentes
Os custos da utilização de gonadotrofinas são elevados, limitam sua utilização em
maior escala.
TRATAMENTO CIRURGICO
Ressecção em cunha do ovário bilateral: visa à redução das concentrações de androstenediona, mas não está bem indicada no tto de SOP devido à diminuição da reserva ovariana, cpom baixas taxas de gravides, risco de aderência periovariana e tuboperitoneal
Drill ing ovariano ou Eletrocauterização Laparoscópica: consiste na cauterização laparoscópica do ovário visando a ovulação, regula o eixo H-H-O diminuindo os níveis de Lh e de androgênio e aumentando o FSH.
As desvantagens desse procedimento é a formação de aderências pós-operatórias e a destruição de folículos ovarianos, com repercussões em longo prazo na reserva ovariana.
TRATAMENTO POR SINTOMA
Qual o tto da resistencia insulinica?
MANEJO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA
Como a hiperinsulinemia parece ter um papel na anovulação associada à SOP, o tratamento com sensibilizadores da insulina pode desviar o equilíbrio endócrino em direção à ovulação e à gravidez, sejam administrados isoladamente ou associados a outras opções terapêuticas.
Metformina: atua preliminarmente suprimindo a glicogênese hepática, aumentando a sensibilidade periférica à insulina e diminuindo a absorção intestinal de glicose. Auxilia no controle do peso e na ndução da ovulação. Ela reduz os níveis séricos de insulina
e, consequentemente, de testosterona e restaura a função ovulatória e a ciclicidade menstrual. Há indicação para uso da Metformina nas pacientes com resistência insulínica documentada ou nas refratárias ao uso do Citrato de Clomifeno.
A dose recomendada é de 1500 mg, divididos preferencialmente em três tomadas.Pode ser associada ao Citrato de clomifeno, podendo auxiliar na refratariedade ao uso isolado de citrato de clomifeno. A medicação geralmente é iniciada na dose de 500 mg/dia para minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal, flatulência) e deve ser paulatinamente aumentada. Tão logoseja atingida a dose terapêutica 500 mg de 8/8 horas, deve ser iniciado o citrato de clomifeno por cinco dias, a partir do terceiro ou quinto dia do ciclo menstrua, 5-10% das pacientes são também refratarias a essa combinação, nesses casos deve-se individualizar caso a caso, e indicar o drilling ovariano ou a indução com gonadotrofinas ou até mesmo reprodução assistida de alta complexidade.
Efs adversos: efeitos gastrintestinais e acidose lática em uma pequena parcela das usuárias.
CI: aquelas pacientes que apresentam aumento do risco de desenvolvimento de acidose
lática (doença renal ou hepática, alcoolismo, insuficiência cardíaca tratada com furosemida, entre outras), não devem receber Metformina. Está também CI em pacientes com creatinina elevada.
A Metformina é de classe B para uso na gestação, seu uso é capaz de diminuir a incidência de abortamento espontâneo e do desenvolvimento de diabetes gestacional nas pacientes com SOP que engravidaram.
Glitazonas: Esses agentes ligam- se aos receptores insulínicos nas células de todo o corpo, tornando-as mais responsivas à insulina e reduzindo, consequentemente, os níveis séricos de insulina e de glicose. Essas drogas melhoram a função ovulatória, entretanto, as glitazonas são medicamentos categoria C e, portanto, devem ser usadas como agentes indutores da ovulação em casos raros, devendo ser suspensas assim que se confirme a gravidez.
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