END0M3TR1053 Flashcards
- Qual o conceito de endometriose?
Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina, ou seja, fora do útero.
- Quais as formas de manifestação clínica da endometriose?
- Implantes: Focos em queimadura de pólvora;
- Aderência pélvica
- Endometriomas - cistos ovarianos;
- Quais os fatores de risco e fts de proteção para endometriose?
-Parentes de 1o grau;
A ENDOMETRIOSE É UMA DOENÇA ESTROGÊNIO-DEPENDENTE;
-Exposição a estrógenos:
• Nuliparidade,
• Menarca precoce (menor de 11 anos)
• Ciclos menstruais de curta duração (menor de 27 dias)
• Fluxos intensos ou duradouros (>8d)
• Primiparidade tardia (>35a)
Mulheres de classe econômica mais alta: viés da primiparidade tardia;
Malformações mullerianas: estenoses que aumentam o refluxo da menstruação;
Estenose iatrogênica: cauterização e conização;
Mulheres altas e magras com baixo e IMC;
FATORES DE PROTEÇÃO PARA ENDOMETRIOSE
-Atuam como fatores de proteção mecanismos que reduzem a exposição uterina ao estrogênio:
Multiparidade: aumenta a liberação de progesterona que comtrarregula o estrogênio, é uma das formas de tratamento da endometriose pela decidualização dos focos;
Intervalos de lactação prolongada: a lactação interrompe a menstruação, diminuindo o refluxo;
Menarca tardia;
- Qual a epidemiologia da endometriose: idade média de manifestação clínica, prevalência…?
Sendo uma doença estrogênio dependente, se manifesta na fase de maior exposição da mulher ao estrogênio, ou seja, na menacme, dos 25 a 35 anos. Mas é possível diagnosticar a doença em pacientes logo após a menarca e pacientes na menopausa.
Mais prevalente em caucasianas;
32% das mulheres submetidas a videolaparoscopia para investigação de dor pélvica;
10 a 50% das mulheres submetidas a videolaparoscopia para avaliação de infertilidade;
50% das adolescentes submetidas a videolaparoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia;
É importante conhecer a epidemiologia, pois frequentemente exames de imagem não conseguem diagnosticar a doença, diferentemente da videolaparoscopia que permite identificar pequenos focos, e biópsia-los paraanálise histopatológica que é o método de confirmação da doença.
- Qual a etiologia da endometriose?
Há inúmeras teorias que tentam identificar a causa da doença, a mais provável é a associação da teoria da menstruação retrógrada + teoria imunológica, que afirma que há regurgitação transtubária em 90% das mulheres em geral, ou seja, o sangramento menstrual originado da cavidade uterina reflui a partir das tubas uterinas, e uma falha do sistema imune em debelar o efluente menstrual associado a toxinas leva à implantação dessas células em focos extra uterinos, originando a endometriose. Em algumas mulheres ocorre a doença, em outras, mesmo que haja menstruação retrógrada não há endometriose o que explica uma provável causa multifatorial: menstruação retrógrada + fator imunológico + toxinas + ação do meio ambiente, juntos contribuindo para a origem da doença;
- Quais os possíveis focos de implantação da endometriose?
Conceito a endometriose é a implantação extrauterina, o foco mais frequente são os ovários, outros são: fundo de saco de Douglas, fundo de saco anterior, ligamentos, extragenital, entre outros. Endometriose profunda: mais sintomática e com mais complicações: Endometriose de septo retovaginal; Endometriose retrocervical; Fundo de saco; Sigmoide; Vesical, ureteral; Intestinal;
- Cite uma possível complicação da endometriose extragenital:
Endometriose em sigmóide, 70% dos casos de endometriose intestinal acometem o cólon sigmóide, podendo complicar com obstrução intestinal.
- Como estabelecer o diagnóstico da endometriose?
Anamnese:
- Dismenorreia progressiva;
- Dispareunia;
- Infertilidade;
Manifestações clínicas da endometriose profunda:
A queixa está relacionada ao órgão acometido.
Dismenorreia com irradiação para o ânus;
Dispareunia profunda na penetração profunda do pênis;
Suboclusão intestinal;
Hematoquezia relacionada a menstruação
Hematuria cíclica
Exame físico: exige expertise para identificar achados que podem ser sutis, como por exemplo: espessamento de ligamento, redução da mobilidade do útero, identificar o alvo da palpação genital e a sensibilidade manifestada pela paciente, é possível identificar achados de endometriose na pele, e em casos de endometriose profunda lançar mão do toque retal para melhor avaliação do paramétrio e trato intestinal. Deve incluir, se necessário, o toque retal, pois ele é capaz de identificar a maioria das lesões de endometriose retocervical e retovaginal
Exames complementares
CA 125: pouco específico e sensível, pode estar aumentado na menstruação (em condições fisiológicas), adenomiose, miomatose e diverticulite. O CA 125 PODE SER USADO PARA AVALIAR RESPOSTA AO TRATAMENTO VISTO TER CORRELAÇÃO COM A GRAVIDADE DO QUADRO.
USG transvaginal: mais acessível, menor custo, útil para identificar outras ginecopatias, como a adenomiose;
USG transvaginal com preparo: útil se bem relizado, porém o resultado varia de acordo com a qualidade do preparo realizado, feito com clister e Dimeticona. A depender da escola opta-se por USG TV com preparo ou RNM de abdome e pelve;
RNM de abdômen ou pelve: na suspeita de lesão extrapélvica (paramétrio, ureter, bexiga) ou se USG TV com preparo adequada não estiver disponível;
Videolaparoscopia: MÉTODO PADRÃO OURO, pois permite diagnostico definitivo pelo estudo da lesão, porém não deve ser indicada indiscriminadamente, como tem fins diagnósticos e terapêuticos, deve ser indicada para pacientes que provavelmente também se beneficiariam da abordagem terapêutica do método, portanto são indicações:
- Falha terapêutica;
- Suspeita de estágios avançados com beneficio terapêutico;
- Infertilidade;
- Quais os achados videolaparoscópicas que podem ser correlacionados com o tempo de doença na endometriose?
Lesões vermelhas: muito ativas;
Lesões pretas: menos ativas;
Lesões brancas: cicatriciais, 8-10 anos;
Uma mesma paciente pode ter doença em vários estágios.
- Quais os diagnósticos diferenciais da endometriose?
Sangramento e dismenorreia associados: adenomiose
Sangramento aumentado: Miomatose
Dismenorreia: Endometriose
- Quais as considerações para estabelecer a terapia e qual o tratamento da endometriose?
O tratamento deve abarcar:
1º Resolução da dor pélvica;
2º Infertilidade;
3º Massa pélvica;
Considerar: É possível realizar também expectante? Sintomáticos? Cirúrgico? Restaurar a fertilidade?
As decisões de tratamento devem ser individualizadas baseadas na gravidade dos sintomas, extensão e localização da doença, aspirações reprodutivas, idade da paciente, efeitos colaterais, taxas de complicação cirúrgica e custo;
Não tem receita de bolo, o tratamento deve ser individualizado para cada paciente.
Tratamento expectante: para paciente sem sintomas, pacientes oligossintomáticas e aquelas na perimenopausa. Nesses casos o tratamento expectante pode ser prescrito, mas ainda é questionável na ginecologia, pois pode também ser feita medicação que iniba a menstruação, prevenindo a progressão da doença e piora dos sintomas no futuro.
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
Dor pélvica
Clínico: AINES + indução de amenorréia - não trata a endometriose, trata apenas a dor pélvica, pois o tratamento de endometrioma, endometriose profunda e infertilidade é cirúrgico.
Tratamento medicamentoso para indução da amenorréia - não cura, previne a progressão da doença, não há eidência de que alguma medicação é mais efetiva que a outra, por isso a escolha é feita com base em minimizar os efeitos adversos;
Pseudo gravidez:
Progestogênio
ACO contínuo
Pseudo menopausa:
Gestrinona
Danazol
Análogos de GnRH
Os efeitos colaterais dessas medicações estão associadas ao quadro que elas geram de pseudogravidez ou pseudomenopausa.
Pseudo gravidez:
ACO contínuo ou progestogênio:
30mg por dia
OU
Progesterona de depósito, 150mg trimestralmente - usar por até 12 meses mais do que isso pode levar a a desmineralização óssea;
6-12 meses continuo
-SIU liberador de levonorgestrel
-Progestogênio e ACO são mais utilizados devido a menores efeitos colaterais;
OUTRAS OPÇÕES
Pseudomenopausa
Gestrinona: efeito androgênico e antiprogestogênico:
Acne, hirsutismo, hipotrofia mamária e câimbras;
Danazol: efeito androgênico e progestogênico:
Hipoestrogenismo:
Ganho ponderal, fogacho, seborreia, acne, hirsutismo e alteração do perfil lipídico;
Análogos de GnRH
Eram ditos como os mais efetivos para preparo pré-operatório de paciente com endometriose, mas verificou-se que todos os tratamentos tem igual a esse Cássia por isso eles ficam reservados a pacientes que não respondem ao uso de ACO e progestogênio;
-Podem ser utilizados por 3 a 6 meses antes da cirurgia, não mais do que isso, devido ao risco de desmineralização óssea, osteopenia e osteoporose;
-A paciente apresenta sintomas climatéricos bastante floridos por isso em alguns casos usa-se o add-back therapy, adicionando estrogênio ao tratamento para alívio dos sintomas.
Sem sucesso no tto clínico: videolaparoscopia;
- Quais as indicações do tratamento cirúrgico da endometriose?
Sintomas graves incapacitantes ou agudos;
Sintomas persistentes ou que pioraram sob vigilância médica;
Presença de doença avançada;
Relutância da paciente em usar terapia hormonal ou para tratamentos não cirúrgicos;
Massa anexial suspeita de malignidade;
- Quais as considerações sobre o tratamento cirúrgico na endometriose?
-A cirurgia deve ter perfil conservador, com o objetivo de preservar o útero e o tecido ovariano sadio;
-Há vantagens na abordagem videolaparoscópica, que permite magnificação das lesões para melhor visualização, recuperação pós-cirúrgica mais rápida, com retorno às atividades;
-A cirurgia para tratamento da endometriose é complexa, por conta das distorções anatômicas que a doença pode causar, sendo necessário ginecologista habilitado, pois o resultado é cirurgião-dependente, por vezes é preciso a presença de cirurgião geral, urologista e proctologista no ato operatório;
-Cirurgia definitiva: Como a doença é estrogênio dependente, a cirurgia definitiva inclui ooforectomia bilateral, histerectomia e ressecção de focos de endometriose, porém essa cirurgia é pouco indicada, por que essa é uma doença mais frequente na menacme, fase em que as mulheres ainda não completaram a prole;
-Infertilidade: correção da distorção anatômica, ressecção de endometriomas, lisar as traves, e em algumas situações recorrer a FIV;
OBS.: pacientes com endometriose quando operadas, têm maior probabilidade de engravidar nos primeiros seis meses, quando isso não ocorrer deve-se considerar reprodução assistida;
