SD. H1P3RT3NS1VA GESTACIONAL Flashcards
Quais achados clínicos podem me fazer pensar que uma hipertensão na gestante é por pré eclâmpsia ou por hipertensão crônica?
Idade
Pré eclâmpsia: nos extremos de idade
HAS: maiores de 35 anos
Paridade
Pré eclâmpsia: primigesta
HAS: multigesta
Início da doença
Pré eclâmpsia: Maior de 20 semanas
HAS: pode ser observada em IG menor de 20 semanas
Hipertensão no pós parto
Pré eclâmpsia: tende a desaparecer nas primeiras 6 semanas de pós parto
HAS: persiste
Fundoscopia
Pré eclâmpsia: edema na retina, espasmo arteriolar,
HAS: pode haver alterações crônicas arterioscleróticas
Proteinúria
Pré eclâmpsia: aumentada
HAS: mínima ou aumentada
Ácido urico
Pré eclâmpsia: primeiro a se elevar
HAS: normal
Calciúria
Pré eclâmpsia: menor de 100mg/24h
HAS: maior de 100mg/24h
Quais os fts de risco para surgimento de pré eclâmpsia?
Primiparidade Gravidez múltipla Doença vascular hipertensiva crônica Diabetes mellitus Doença renal crônica Doenças do colágeno Trombofilias Obesidade Gestação molar Hidropsia fetal Extremos da vida reprodutiva (> 35 anos ou adolescente) Pré-eclâmpsia em gestação anterior História familiar de DHEG Raça negra Longo intervalo interpartal Síndrome antifosfolipídeo Troca de parceiro e nova gravidez
- Como caracterizar a DHEG?
O título DHEG (Doença Hipertensiva específica da gravidez) deve englobar eclampsia e pré eclampsia.
- Quais as possíveis síndromes hipertensivas gestacionais?
- Pré-eclampsia
- Eclampsia
- Hipertensão crônica de qualquer etiologia
- Hipertensão crônica com pré eclampsia sobreposta
- Hipertensão gestacional ou transitória
- Qual o conceito de pré eclampsia?
Pré-eclâmpsia se refere ao aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa.
- O que define a pré eclampsia numa paciente grávida?
A hipertensão é definida quando pressão sistólica da gestante é igual ou maior a 140mmHg e a diastólica é igual ou maior a 90, sendo feitas duas verificações com intervalo de 4h e não mais de 7 dias de intervalo, verificando a pressão em braço direito, com paciente sentada em repouso associada a proteinúria, que seria 300mg em urina de 24h, se não for possível realizar esse método, usar referencia de 30mg/dL em amostra urinária única ou 1+ ou mais em duas amostras quaisquer, colhidas com intervalo mínimo de 4h (já que a proteinúria pode ser flutuante ao longo do dia), ou reação de proteinúria/ creatinúria> 0,3.
*A proteinúria é um achado que depende da lesão glomerular, sendo mais tarda se comparada a elevação dos níveis pressóricos.
- Qual a definição de eclampsia?
É quando ocorre crise convulsiva em gestante, decorrente de eclampsia, descartadas outras causas. Elas podem ocorrer antes, durante ou após o parto, são geralmente tônico clônicas e generalizadas, sua incidência cai depois de 48h de puerpério, podendo ainda ocorrer até o 10º dia, algumas pacientes evoluem para o coma, sem antes apresentar a convulsão, é a eclampsia branca.
- Quais os sintomas que comumente precedem a eclampsia?
São eles: cefaleia, epigastralgia, alterações visuais e dor em quadrante superior direito.
- Explique a hipertensão gestacional ou transitória:
É a hipertensão em geral leve, que se desenvolve na parte final da gestação, sem proteinúria, voltando ao normal, geralmente, dentro das primeiras 12 semanas do puerpério. Tem diagnostico retrospectivo e temporário, já que mulheres com
hipertensão isolada podem vir a apresentar proteinúria ou ainda se tratar de mulheres com HÁ crônica não diagnosticada.
- Como explicar a hipertensão agravada pela gravidez?
É o aumento dos níveis pressóricos depois da gestação em mulher previamente hipertensa. Esse fenômeno geralmente acontece na 24ª semana e pode ser também acompanhada pela proteinúria, caracterizando a pré eclampsia.
- O que pode ajudar a esclarecer se havia hipertensão prévia?
• Anamnese Pensar em HÁ crônica quando: • Fundoscopia – hipertensão de longa data – estreitamento de arteríolas, cruzamento arteriovenosos, exsudatos; • Trombocitopenia • Elevação das enzimas hepáticas, • Calciúria > 100mg. Pensar em pré eclâmpsia • Elevação do ácido úrico (>6mg/dL), • Diminuição da atividade de antitrombina III <70%
- Qual a definição para HA crônica prévia a gravidez?
Achado de níveis tensionais maiores ou iguais a 140 x 90mmHg antes da gravidez ou diagnosticado antes das 20 semanas de gestação, ou quando não associada a proteinúria (exceto se já houver lesão renal), e a hipertensão persiste decorridas as primeiras 12 semanas de puerpério.
- Qual a medicação recomendada para controle de hipertensão crônica durante a gravidez?
- Alfametildopa
- Hidralazina
- Betabloqueadores
- BCC
- Diuréticos não devem ser utilizados
- IECA estão CI
- Quais os fts de risco para o surgimento da pré eclampsia?
- Raça negra: provavelmente por que a HAS é mais comum em indivíduos de raça negra.
- Gestações molares e multifetais: acréscimo de massa placentária.
- Qual a possível fisiopatologia para a pré eclampsia?
- Implantação anormal da placenta no sítio uterino;
- Ausência da segunda onda de invasão trofoblástica que ocorre no segundo trimestre (16ª a 20ª semana);
- Má adaptação imune;
- Acúmulo de estresse oxidativo; -Suscetibilidade genética;
- Fts liberados pela placenta que interferem na liberação do Fator de crescimento endotelial e Fator de Crescimento placentário;
- Qual a teoria da placentação anormal?
A formação da placenta normal se dá através das células trofoblásticas, centrotrofoblastos e sincício trofoblastos. Os sincício trofoblastos são responsáveis por invadir decídua e artérias espiraladas para alarga-las, garantindo maior fluxo para nutrição placentária e fetal. A primeira onda degarada a capa músculo elástica das artérias e a segunda onda a camada miometrial, convertendo as artérias uteroplacentárias em vasos de baixa resistência. Na pré eclampsia a segunda invasão é ineficiente deixando os vasos mais estreitos, que levam a isquemia da placenta, a qual passa a ser sintomática quando conforme feto e placenta vão se desenvolvendo.
Enquanto os vasos íntegros tem menor sensibilidade e produção de angiotensina II, TXA2 e noradrenalina e maior resposta a PGI2, a célula endotelial vascular lesada tem um desequilíbrio com aumento da síntese de TXA2, e diminuição de NO, aumentando a resposta a vasotensores e a coagulação, sofrendo espasmo arteriolar placentário e sistêmico. A lesão vascular leva a deposição de fibrina que pode culminar com uma CIVD, além da trombose de órgãos como cérebro, fígado, rins e placenta. O aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e aumento da permeabilidade vascular secundária a lesão endotelial também leva ao edema, verificado em pacientes com pré eclampsia.
- Explique as teorias abaixo:
Teoria da má adaptação
Teoria do estresse oxidativo
Teoria da má adaptação: está associada ao HLA, uma não adaptação e tolerância imunológica materna aos antígenos fetais.
Teoria do estresse oxidativo: a isquemia sofrida pela placenta leva a liberação de reservas de ácido graxos, que diminuem o efeito protetor contra lesões vasculares, da albumina.
- Quais os distúrbios sistêmicos causados pela constrição arteriolar e da CIVD nos órgãos?
Sistema cardiovascular: observa-se uma aumento da vasoconstrição e da permeabilidade vascular, o que leva ao fenômeno da hemoconcentração, com elevação do hematócrito, além disso, a gestante com Hipertensão durante a gestação não tem o ganho plasmático normal, esperado durante a gravidez, no entanto a vasoconstrição, ao diminuir o leito vacular impede que haja hipovolemia e por isso não se faz terapia de reposição volêmica.
Sistema hematopoiético: devido a lesão vascular e formação de microtrombos, ocorre plaquetopenia, e a dosagem de fibronectina e antitrombina 3 estão alteradas. A lesão microangiopática também pode ocorrer, e é vista pelo aumento da DHL e pela queda do hematócrito, enquanto a hemoconcentração é vista na elevação do hematócrito.
Sistema urinário: endoteliose capilar glomerular, bem como vasoconstrição intra renal e a lesão do glomérulo levam a redução da taxa de filtração glomerular, proteinúria, aumento de ácido úrico >5,5, e aumento da bilirrubina.
Sistema nervoso: A formação de microtrombos e a hiper retividade dos vasos cerebrais que se comprimem diante do quadro hemodinâmico levam à isquemia cerebral que culmina com convulsões. Além da convulsão, outra complicação é quando há rotura do vaso e hemorragia cerebral, na forma de petéquias ou grandes hematomas, às quais elevam o risco de morte. Sintomas do SN são: cefaleia, alteração visual, escotomas e amaurose. Amaurose e descolamento da retina regridem uma semana após o parto.
Lesão hepática: vasoespasmo, lesão endotelial hepática, hemorragia periportal, lesão isquêmica, depósito de gordura, as quais se manifestam com epigastralgia e dor em QSD, aumento das transaminases, hemorragia subcapsular e rutura hepática.
Lesões placentárias: artérias menos calibrosos, isquemia, crescimento retardado de placenta. Deslocamento prematuro, sofrimento fetal e morte perinatal. Essas alterações podem ser verificadas pela queda de estrogênio e do hormônio lactogênio placentário.
- Como é feito o diagnóstico de cada uma das síndromes hipertensivas?
Pré eclampsia: Hipertensão (maior ou igual a 140x90mmHg) e proteinúria(<300mg/24h) após a 20ª semana de gestação
Eclâmpsia: presença de conculsões tônico clônicas em pacientes com pré eclampsia. As convulsões podem se dar durante a gestação, trabalho de parto ou no puerpério. A eclampsia também pode correr em gestantes com hipertensão desenvolvida durante a gestação sem proteinúria.
Hipertensão: Pressão maior ou igual a 140 por 90 mmHg
Síndrome HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelets. Esta síndrome, representada por aumento da TGO, anemia hemolítica por fragmentação de eritrócitos e baixas contagens de plaqueas encontra-se associada a uma evolução clínica complicada.
-Esquizócitos em sangue periférico -Plaquetas < 100mil
-DHL > 600
-TGO>70
*As pacientes que não apresentam todos os critérios são diagnosticadas como portadoras da Síndrome HELLP parcial.
- Caso a gestante já apresente proteinúria prévia a gestação quais podem ser os sinais indicativos da pré eclampsia?
Caso a gestante possua proteinúria previa a gravidez, por diabetes ou lúpus, por exemplo, o diagnóstico fica mais difícil, nesses casos, sinais sugestivos podem ser elevação de 1g da proteinúria, comparada ao valor basal, exacerbação dos níveis pressóricos, trombocitopenia, aumento das transaminases, repercussões fetais e oligoidrâmnia.
- Quais as classificações de gravidade da pré eclampsia?
Pré eclampsia leve: costuma se pronunciar com aumento de peso >1kg em uma semana ou maio de 3kg em um mês e ausência dos sinais de gravidade.
Pré eclampsia grave: na presença de um dos seguintes sinais: PA> 160 x 110, verificada em decúbito lateral esquerdo Oligúria<25ml/h ou menor que 400ml/24h Proteinúria>2g/24h ou 3+ Creatinina> 1,3mg/dL Edema agudo de pulmão e cianose Crescimento Intra uterino restrito AVE Síndrome HELLP Iminência de eclâmpsia
