SD. H1P3RT3NS1VA GESTACIONAL

Question 1

Quais achados clínicos podem me fazer pensar que uma hipertensão na gestante é por pré eclâmpsia ou por hipertensão crônica?

Answer 1

Idade
Pré eclâmpsia: nos extremos de idade
HAS: maiores de 35 anos

Paridade
Pré eclâmpsia: primigesta
HAS: multigesta

Início da doença
Pré eclâmpsia: Maior de 20 semanas
HAS: pode ser observada em IG menor de 20 semanas

Hipertensão no pós parto
Pré eclâmpsia: tende a desaparecer nas primeiras 6 semanas de pós parto
HAS: persiste

Fundoscopia
Pré eclâmpsia: edema na retina, espasmo arteriolar,
HAS: pode haver alterações crônicas arterioscleróticas

Proteinúria
Pré eclâmpsia: aumentada
HAS: mínima ou aumentada

Ácido urico
Pré eclâmpsia: primeiro a se elevar
HAS: normal

Calciúria
Pré eclâmpsia: menor de 100mg/24h
HAS: maior de 100mg/24h

Question 2

Quais os fts de risco para surgimento de pré eclâmpsia?

Answer 2

Primiparidade
Gravidez múltipla
Doença vascular hipertensiva crônica
Diabetes mellitus
Doença renal crônica
Doenças do colágeno
Trombofilias
Obesidade
Gestação molar
Hidropsia fetal
Extremos da vida reprodutiva (> 35 anos
ou adolescente)
Pré-eclâmpsia em gestação anterior
História familiar de DHEG
Raça negra
Longo intervalo interpartal
Síndrome antifosfolipídeo
Troca de parceiro e nova gravidez

Question 3

1. Como caracterizar a DHEG?

Answer 3

O título DHEG (Doença Hipertensiva específica da gravidez) deve englobar eclampsia e pré eclampsia.

Question 4

2. Quais as possíveis síndromes hipertensivas gestacionais?

Answer 4

• Pré-eclampsia
• Eclampsia
• Hipertensão crônica de qualquer etiologia
• Hipertensão crônica com pré eclampsia sobreposta
• Hipertensão gestacional ou transitória

Question 5

3. Qual o conceito de pré eclampsia?

Answer 5

Pré-eclâmpsia se refere ao aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa.

Question 6

4. O que define a pré eclampsia numa paciente grávida?

Answer 6

A hipertensão é definida quando pressão sistólica da gestante é igual ou maior a 140mmHg e a diastólica é igual ou maior a 90, sendo feitas duas verificações com intervalo de 4h e não mais de 7 dias de intervalo, verificando a pressão em braço direito, com paciente sentada em repouso associada a proteinúria, que seria 300mg em urina de 24h, se não for possível realizar esse método, usar referencia de 30mg/dL em amostra urinária única ou 1+ ou mais em duas amostras quaisquer, colhidas com intervalo mínimo de 4h (já que a proteinúria pode ser flutuante ao longo do dia), ou reação de proteinúria/ creatinúria> 0,3.
*A proteinúria é um achado que depende da lesão glomerular, sendo mais tarda se comparada a elevação dos níveis pressóricos.

Question 7

5. Qual a definição de eclampsia?

Answer 7

É quando ocorre crise convulsiva em gestante, decorrente de eclampsia, descartadas outras causas. Elas podem ocorrer antes, durante ou após o parto, são geralmente tônico clônicas e generalizadas, sua incidência cai depois de 48h de puerpério, podendo ainda ocorrer até o 10º dia, algumas pacientes evoluem para o coma, sem antes apresentar a convulsão, é a eclampsia branca.

Question 8

6. Quais os sintomas que comumente precedem a eclampsia?

Answer 8

São eles: cefaleia, epigastralgia, alterações visuais e dor em quadrante superior direito.

Question 9

7. Explique a hipertensão gestacional ou transitória:

Answer 9

É a hipertensão em geral leve, que se desenvolve na parte final da gestação, sem proteinúria, voltando ao normal, geralmente, dentro das primeiras 12 semanas do puerpério. Tem diagnostico retrospectivo e temporário, já que mulheres com
hipertensão isolada podem vir a apresentar proteinúria ou ainda se tratar de mulheres com HÁ crônica não diagnosticada.

Question 10

8. Como explicar a hipertensão agravada pela gravidez?

Answer 10

É o aumento dos níveis pressóricos depois da gestação em mulher previamente hipertensa. Esse fenômeno geralmente acontece na 24ª semana e pode ser também acompanhada pela proteinúria, caracterizando a pré eclampsia.

Question 11

9. O que pode ajudar a esclarecer se havia hipertensão prévia?

Answer 11

•	Anamnese
Pensar em HÁ crônica quando:
•	Fundoscopia – hipertensão de longa data – estreitamento de arteríolas, cruzamento arteriovenosos, exsudatos;
•	Trombocitopenia
•	Elevação das enzimas hepáticas,
•	Calciúria > 100mg.
Pensar em pré eclâmpsia
•	Elevação do ácido úrico (>6mg/dL),
•	Diminuição da atividade de antitrombina III <70%

Question 12

10. Qual a definição para HA crônica prévia a gravidez?

Answer 12

Achado de níveis tensionais maiores ou iguais a 140 x 90mmHg antes da gravidez ou diagnosticado antes das 20 semanas de gestação, ou quando não associada a proteinúria (exceto se já houver lesão renal), e a hipertensão persiste decorridas as primeiras 12 semanas de puerpério.

Question 13

11. Qual a medicação recomendada para controle de hipertensão crônica durante a gravidez?

Answer 13

• Alfametildopa
• Hidralazina
• Betabloqueadores
• BCC
• Diuréticos não devem ser utilizados
• IECA estão CI

Question 14

12. Quais os fts de risco para o surgimento da pré eclampsia?

Answer 14

• Raça negra: provavelmente por que a HAS é mais comum em indivíduos de raça negra.
• Gestações molares e multifetais: acréscimo de massa placentária.

Question 15

13. Qual a possível fisiopatologia para a pré eclampsia?

Answer 15

• Implantação anormal da placenta no sítio uterino;
• Ausência da segunda onda de invasão trofoblástica que ocorre no segundo trimestre (16ª a 20ª semana);
• Má adaptação imune;
• Acúmulo de estresse oxidativo; -Suscetibilidade genética;
• Fts liberados pela placenta que interferem na liberação do Fator de crescimento endotelial e Fator de Crescimento placentário;

Question 16

14. Qual a teoria da placentação anormal?

Answer 16

A formação da placenta normal se dá através das células trofoblásticas, centrotrofoblastos e sincício trofoblastos. Os sincício trofoblastos são responsáveis por invadir decídua e artérias espiraladas para alarga-las, garantindo maior fluxo para nutrição placentária e fetal. A primeira onda degarada a capa músculo elástica das artérias e a segunda onda a camada miometrial, convertendo as artérias uteroplacentárias em vasos de baixa resistência. Na pré eclampsia a segunda invasão é ineficiente deixando os vasos mais estreitos, que levam a isquemia da placenta, a qual passa a ser sintomática quando conforme feto e placenta vão se desenvolvendo.
Enquanto os vasos íntegros tem menor sensibilidade e produção de angiotensina II, TXA2 e noradrenalina e maior resposta a PGI2, a célula endotelial vascular lesada tem um desequilíbrio com aumento da síntese de TXA2, e diminuição de NO, aumentando a resposta a vasotensores e a coagulação, sofrendo espasmo arteriolar placentário e sistêmico. A lesão vascular leva a deposição de fibrina que pode culminar com uma CIVD, além da trombose de órgãos como cérebro, fígado, rins e placenta. O aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e aumento da permeabilidade vascular secundária a lesão endotelial também leva ao edema, verificado em pacientes com pré eclampsia.

Question 17

15. Explique as teorias abaixo:
    Teoria da má adaptação
    Teoria do estresse oxidativo

Answer 17

Teoria da má adaptação: está associada ao HLA, uma não adaptação e tolerância imunológica materna aos antígenos fetais.
Teoria do estresse oxidativo: a isquemia sofrida pela placenta leva a liberação de reservas de ácido graxos, que diminuem o efeito protetor contra lesões vasculares, da albumina.

Question 18

16. Quais os distúrbios sistêmicos causados pela constrição arteriolar e da CIVD nos órgãos?

Answer 18

Sistema cardiovascular: observa-se uma aumento da vasoconstrição e da permeabilidade vascular, o que leva ao fenômeno da hemoconcentração, com elevação do hematócrito, além disso, a gestante com Hipertensão durante a gestação não tem o ganho plasmático normal, esperado durante a gravidez, no entanto a vasoconstrição, ao diminuir o leito vacular impede que haja hipovolemia e por isso não se faz terapia de reposição volêmica.
Sistema hematopoiético: devido a lesão vascular e formação de microtrombos, ocorre plaquetopenia, e a dosagem de fibronectina e antitrombina 3 estão alteradas. A lesão microangiopática também pode ocorrer, e é vista pelo aumento da DHL e pela queda do hematócrito, enquanto a hemoconcentração é vista na elevação do hematócrito.
Sistema urinário: endoteliose capilar glomerular, bem como vasoconstrição intra renal e a lesão do glomérulo levam a redução da taxa de filtração glomerular, proteinúria, aumento de ácido úrico >5,5, e aumento da bilirrubina.
Sistema nervoso: A formação de microtrombos e a hiper retividade dos vasos cerebrais que se comprimem diante do quadro hemodinâmico levam à isquemia cerebral que culmina com convulsões. Além da convulsão, outra complicação é quando há rotura do vaso e hemorragia cerebral, na forma de petéquias ou grandes hematomas, às quais elevam o risco de morte. Sintomas do SN são: cefaleia, alteração visual, escotomas e amaurose. Amaurose e descolamento da retina regridem uma semana após o parto.
Lesão hepática: vasoespasmo, lesão endotelial hepática, hemorragia periportal, lesão isquêmica, depósito de gordura, as quais se manifestam com epigastralgia e dor em QSD, aumento das transaminases, hemorragia subcapsular e rutura hepática.
Lesões placentárias: artérias menos calibrosos, isquemia, crescimento retardado de placenta. Deslocamento prematuro, sofrimento fetal e morte perinatal. Essas alterações podem ser verificadas pela queda de estrogênio e do hormônio lactogênio placentário.

Question 19

17. Como é feito o diagnóstico de cada uma das síndromes hipertensivas?

Answer 19

Pré eclampsia: Hipertensão (maior ou igual a 140x90mmHg) e proteinúria(<300mg/24h) após a 20ª semana de gestação

Eclâmpsia: presença de conculsões tônico clônicas em pacientes com pré eclampsia. As convulsões podem se dar durante a gestação, trabalho de parto ou no puerpério. A eclampsia também pode correr em gestantes com hipertensão desenvolvida durante a gestação sem proteinúria.
Hipertensão: Pressão maior ou igual a 140 por 90 mmHg
Síndrome HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelets. Esta síndrome, representada por aumento da TGO, anemia hemolítica por fragmentação de eritrócitos e baixas contagens de plaqueas encontra-se associada a uma evolução clínica complicada.
-Esquizócitos em sangue periférico -Plaquetas < 100mil
-DHL > 600
-TGO>70

*As pacientes que não apresentam todos os critérios são diagnosticadas como portadoras da Síndrome HELLP parcial.

Question 20

18. Caso a gestante já apresente proteinúria prévia a gestação quais podem ser os sinais indicativos da pré eclampsia?

Answer 20

Caso a gestante possua proteinúria previa a gravidez, por diabetes ou lúpus, por exemplo, o diagnóstico fica mais difícil, nesses casos, sinais sugestivos podem ser elevação de 1g da proteinúria, comparada ao valor basal, exacerbação dos níveis pressóricos, trombocitopenia, aumento das transaminases, repercussões fetais e oligoidrâmnia.

Question 21

19. Quais as classificações de gravidade da pré eclampsia?

Answer 21

Pré eclampsia leve: costuma se pronunciar com aumento de peso >1kg em uma semana ou maio de 3kg em um mês e ausência dos sinais de gravidade.

Pré eclampsia grave: na presença de um dos seguintes sinais:
PA> 160 x 110, verificada em decúbito lateral esquerdo
Oligúria<25ml/h ou menor que 400ml/24h
Proteinúria>2g/24h ou 3+
Creatinina> 1,3mg/dL
Edema agudo de pulmão e cianose
Crescimento Intra uterino restrito
AVE
Síndrome HELLP
Iminência de eclâmpsia