D03NÇA 1NFLAMATÓR1A PÉLV1CA Flashcards
- Qual o conceito de DIP?
É a infecção através da ascenção de microrganismos vindos da vagina e endocervice que ascendem até o trato genital superior, ou seja, acima do orifício interno do colo uterino. Estes micro-organismos podem acometer o útero, trompas de falópio, ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas (fígado) e inclui quaisquer combinações de endometrite, salpingite, abscesso(s) tubo-ovariano(s), anexos ovarianos, ooforite e peritonite pélvica e é a complicação mais comum de DSTs. As bactérias podem ascender espontaneamente ou através da manipulação (inserção de DIU, biopsia de endométrio, curetagem uterina, histerossalpingografia, entre outros.
- Qual a epidemiologia da doença?
É comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida, sendo mais prevalente entre os 15 e 25 anos, o risco é maior para adolescentes, menores de 25 anos. Suas possíveis complicações são: infertilidade (por acometimento tubário), prenhez ectópica, dispareunia e dor pélvica crônica.
- Qual a etiologia E SUA epidemiologia?
É uma infecção polimicrobiana, porem predominam C. trachomatis e N. gonorrhoeae, que correspondem a 1/3 dos casos cada uma. A infexção é geralmente iniciada por esses dois agentes, os quais causam alterações bioquímicas e imunológicas que conduzem à infecção polimicrobiana.
Outros MOS associados são: bactérias facultativas anaeróbias (ex.: G. vaginalis, H. influenza, S. agalactiae, entre outros),
que compõem a flora vaginal, também tem sido associadas à DIP. Além disso, CMV, M. genitalium, M. hominis e U. urealyticum podem ser associados com alguns casos de DIP.
Outros agentes que a exceção dos demais não causam um processo de evolução aguda são a DIP pelo bacilo de Koch, no caso de disseminação hematogênica da tuberculose e a causada pelo Actynomices transmitido iatrogenicamente pela introdução não asséptica do DIU. Tais agentes devem ser suspeitados em pacientes com DIP refrataria ao tto convencional. Tais agentes não são transmitidos sexualmente.
Os agentes etiológicos da DIP em mulheres HIV positivas são similares aos das soronegativas. No entanto, as pacientes soropositivas possuem mais infecções concomitantes por M. hominis, Candida, estreptococos, HPV e anormalidades citológicas relacionadas ao HPV.
- Quais os fts de risco para a DIP?
São as mesmos fts de risco para ISTs:
-Idade < 25 anos: por fts comportamentais de risco, a procrastinação à procurar assistência medica, retardando diagnostico e terapia e por fts biológicos como: baixa prevalência de anticorpos contra clamídia, o muco cervical mais permeável e a ectopia da junção escamocolunar mais frequente;
-Início precoce da atividade sexual;
-Estado Civil: Mais comum em mulheres solteiras, sem relacionamentos estáveis. Estas
geralmente apresentam mais de um parceiro sexual.
-Estado Socioeconômico: As mulheres que pertencem a classes mais desfavorecidas são
mais acometidas pela DIP. Provavelmente, isto ocorre pela maior promiscuidade sexual. Porém, atualmente a incidência da DIP aumentou nas classes mais favorecidas o que se relaciona à maior liberdade sexual que contribui para esta tendência.
-Tabagismo / Alcoolismo / Uso de Drogas Ilícitas: São cofatores imunossupressivos;
-Multiplos parceiros sexuais;
-Parceiro sexual portador de uretrite;
-História de IST ou DIP Prévias ou Atuais: Pessoas com infecção por clamídia,
micoplasmas e/ou gonococo na cérvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP.
-vaginose bacteriana: a qual facilita a ascensão da clamídia e do gonococo ao trato genital superior;
-Uso de duchas e tampões vaginais: deve ser desencorajado;
-ACO: nem o CDC nem o MS os menciona como ftr de risco, mas ele pode ser considerado um ftr de risco quando ao usá-lo a mulher abandona o uso do códon e pode ser considerado um ftr de proteção visto que o ACO altera o muco cervical, aumentando sua densidade e ação como barreira à ascensão de MOS vulvovaginais.
-DIU: interfere mecanicamente nos mecanismos de defesa do endométrio, no entanto, estudos recentes (CDC 2015) mostraram que não há evidência consistente entre a utilização de DIU e a ocorrência de DIP. O aumento do risco em usuárias só foi constatado nas primeiras três semanas após a inserção do dispositivo, o que poderia refletir a presença de infecção preexistente ou falta de técnica e de precauções assépticas no momento da inserção.
- Qual a etiopatogenia da doença?
É causada pela ascensão de de micro-organismos pelo trato genital, mais precisamente
pela passagem destes pelo OI do colo uterino. Este processo é facilitado em dois períodos: período perimenstrual e pós- menstrual imediato o que se associa à abertura do colo e fluidez do muco cervical imposta pela ação estrogênica, e pela sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina nesses períodos.
- Qual a conduta em relação a outros diagnósticos que devem ser rastreados em pacientes com DIP?
Todas as mulheres que tem DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas para HIV, sífilis e hepatites virais.
- Quais as manifestações clínicas da DIP?
O principal sintoma da DIP é a presença de descarga vaginal purulenta, quase sempre acompanhada de dor abdominal infraumbilical, dor em topografia anexial, dor à mobilização do colo uterino e febre. Podem ocorrer também os chamados sintomas atípicos, como sangramento uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia e sintomas urinários. Vale lembrar que algumas mulheres desenvolvem DIP de forma totalmente assintomática.Há uma correlação dos sintomas com a ascensão bacteriana, inicialmente eles ascendem pelo OI do colo até o endométrio, causando uma endometrite, a qual leva à dor infraumbilical e dor à mobilização do colo. Depois causam inflamação das trompas uterinas, lesionando o epitélio ciliar, e causando edema e infiltração de leucócitos o que causa dor à palpação dos anexos.
A inflamação da superfície das tubas uterinas pode acarretar a formação de aderências que podem causar dor pélvica crônica e ocluir o lúmen tubário ou ainda formar traves o que pode levar à sequelas ou à infertilidade as traves podem também causar gestações ectópicas. A inflamação pode levar à aglutinação das fímbrias produzindo oclusão tubária total e a formação de piossalpinge.
Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário, e formam o abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso pode, então, progredir em direção à cavidade peritoneal. Eventualmente, o conteúdo dos abscessos pode cair na cavidade e constituir um abscesso em fundo de saco de Douglas, ou entre alças intestinais, ou no espaço subdiafragmático. Neste estágio, as pacientes já apresentam sinais de irritação peritoneal. Cabe aqui a lembrança de que, nas infecções por gonococo e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática, conhecidos como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). A fase aguda da SFHC caracteriza-sepela presença de exsudato purulento visível na cápsula de Glisson, na ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático. Na fase crônica há as aderências do tipo “corda de violino” entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática. As manifestações clínicas incluem dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito. Síndrome de Fitz-Hugh –Curtis: Os achados laparoscópicos da peri-hepatite incluem uma cápsula hepática edemaciada apresentando inflamação e exsudato, muitas vezes com adesões fibrinosas entre o peritônio parietal e visceral, chamadas também de aderências em “corda de violino”, e pode ocorrer tanto nas infecções por Neisseria gonorrhoeae quanto nas infecções por Chlamydia trachomatis.
- Como fechar o diagnóstico de DIP?
Os quadros variam entre assintomáticos à emergências clínicas, e o diagnostico da DIP é clinico, na presença de:
-3 critérios maiores + 1 critério menor
OU
-1 criterio elaborado
Não há método padrão ouro.
Para a salpingite, acometimento tubário e peritoneal: videolaparoscopia, no entanto a videolaparoscopia não detecta lesões tubarias subclínicas.
Endometrite: histopatológico
No entanto a videolaparoscopia é um método caro e indisponível em muitas unidades de saúde.
As manifestações clinicas são: -Dor pélvica à palpação de hipogastro e fossas ilíacas -Dor à mobilização do colo -Corrimento genital purulento 50% -Disúria, havendo uretrite 20% -Febre 30-40% Com a exacerbação do quadro podem também ocorrer: -Irritação peritoneal -Nausea e vomito -Descompressão abdominal dolorosa (70%) -Sinal de defesa peritoneal (90%) -Massa palpável nas fossas ilíacas durante o toque vaginal (50%)
Diagnostico segundo o CDC (2015): mulheres sexualmente ativas ou aquelas
em risco de desenvolver DST que tenham dor pélvica ou dor abdominal baixa, em que outras causas não possam ser identificadas, com exame pélvico doloroso: dor à mobilização do colo ou à mobilização de anexos ou dor à palpação do útero.
Quais os criterios diagnosticos da DIP considerando a máxima: -3 critérios maiores + 1 critério menor OU
-1 criterio elaborado?
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DA DIP
-3 critérios maiores + 1 critério menor
OU
-1 criterio elaborado
Maiores
(DOR)
-Dor abdominal infraumbilical
ou dor pélvica.
-Dor à palpação dos anexos.
-Dor à mobilização do colo
uterino.
Menores
(EXAME FISICO E LABORATORIAL)
-Temperatura axilar maior que 38,3ºC.
-Conteúdo vaginal ou secreção
endocervical anormal.
- Massa pélvica.
- Leucocitose.
- Proteína C reativa ou VHS elevadas.
- Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice.
- Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamídia ou micoplasma.
Elaborados
(PROCEDIMENTOS ELABORADOS)
-Evidência histopatológica de
endometrite.
-Presença de abscesso tuboovariano
ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultrassonografia pélvica ou ressonância magnética).
-Videolaparoscopia com evidências de DIP.
- Sobre possíveis exames para esclarecimento diagnostico:
Sabe-se que o diagnostico da DIP é clínico, contudo em casos subagudos ou silentes, em determinadas situações está justificado o emprego de métodos auxiliares para o diagnóstico, são eles:
Teste de gravidez: para excluir gravidez ectópica ou abortamento séptico.
Hemograma completo: Evidenciará a presença de leucocitose superior a 10.000-12.000/ mm3, com aumento da contagem de bastões.
Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa: na maioria dos caos ambos estarão elevados.
EAS e/ou urinocultura: Para afastar infecção do trato urinário.
Microscopia de material cervical: pesquisa de Gram e exame a fresco da secreção cervical e pesquisa de imunofluorescência direta para clamídia.
Cultura e antibiograma: da uretra
Sorologia para sífilis (VDRL), hepatites B (HbsAg) e C (Anti HCV), HIV 1 e 2
USG Abdominal e pélvica: pesquisa delíquido livre na pelve, abscessos tubo-ovarianos, abscesso pélvico, camada liquida preenchendo a trompa.
Histopatológico: endometrite
RNM: mesmos achados de USG
Videolaparoscopia: permite diagnostico acurado de salpingite. Os achados típicos são tuba uterina hiperemiada,parede da tuba edemaciada,e exsudato purulento na superfície tubaria ou extravasando pela extremidade fimbriada.
Quais DD para a DIp de aspecto ginecologico e obstetrico?
Causas
Ginecológicas
Dismenorreia Endometriose Cisto ovariano Torção ovariana Tumor ovariano Tuberculose Degeneração de miomas
Causas obstétricas Prenhez ectópica Abortamento séptico
Quais DD para a DIp com origem no sistema GI e urinario?
Causas gastrintestinais Apendicite Colecistite Constipação intestinal Diverticulite Gastroenterite Doença inflamatória intestinal
Causas renais Cistite Pielonefrite Nefrolitíase Uretrite
Quais DD para a DIp com origem no sistema musculo esquelético?
Musculo
Esqueleticas
Psoíte
Discopatias
- Quais condições podem ser manejadas em ambulatório?
Nível do TTO
Ambulatorial Aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, que possam ingerir medicação por via oral e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar.
Exemplos: Endometrite e salpingite aguda sem peritonite.
Quais as indicações de internar uma paciente com DIP?
Hospitalar – Internação
Emergências cirúrgicas não podem ser excluídas (ex.: apendicite, abscesso tubo-ovariano roto);
Presença de abscesso tubo-ovariano;
Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta (maior que 39ºC);
Gestantes;
Pacientes imunocomprometidas (HIV positivas com níveis baixos de CD4, ou em uso de terapia
imunossupressora, ou outros quadros debilitantes
Ausência de resposta adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 72 horas;
Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial.
Exemplos:
Salpingite aguda com peritonite
Salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano
