SANGR4M3NT0 DA 1a M3TADE DA GEST4ÇÃO: PRENH3Z ECT0P1C4

Question 1

22. Qual o conceito de prenhez ectópica?

Answer 1

Define todas as gestações que ocorrem fora da cavidade endometrial inclusive as gestações cervicais e intersticiais.

Os possíveis locais de prenhez ectópica são: tuba uterina, ovário, istmo, região cervical, intra-abdominal.

Question 2

23. Quais os locais mais comuns de prenhez ectópica?

Answer 2

Gravidez tubária: istmo e ampola.

Question 3

24. Quais os fatores de risco para prenhez ectópica?

Answer 3

Utilizamos o acróstico com a palavra ectópica.
Endometriose: focos inflamatórios que impedem que o embrião fecundado na tuba uterina retorne para a cavidade endometrial.

Cirurgia tubária: pode causar a formação de aderências que impedem o retorno do embrião para a cavidade uterina.

Tabagismo

Prévia tubária : gravidez prévia tubária.

Idade: maior de 35 anos
Indução
Inseminação

Clamídia e Gonococo - DIP: pode gerar aderência pélvica (salpingite) causando aderência na trompa dificultando o retorno do embrião para a cavidade uterina.

Outros: raça negra, DIU (Liberador intrauterino de Levonorgestrel) e Progesterona.

Question 4

25. Quais as manifestações clínicas da prenhez ectópica ?

Answer 4

A clínica podevariar de acordo com o local da implantação da gravidez ectópica.
Tubária
-Ampola: pouco sintomático, geralmente não se visualiza abaulamento anexial com exames de imagem. O diagnóstico se faz através de níveis decrescentes de Beta HCG em exames laboratoriais.

-Istmo: quadro agudo que se manifesta com dor aguda intensa, Grito de Douglas que é um sinal clínico onde na palpação bimanual do fundo de saco de Douglas a paciente urra de dor, e até Choque Hipovolêmico.

Question 5

26. Quais os sinais clínicos da prenhez tubária rota?

Answer 5

Sinal de Proust: dor a mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas (Grito de Douglas).

Sinal de Cullen: equimose periumbilical - que surge na presença de sangue na cavidade abdominal.

Sinal de Laffon: dor no ombro devido a irritação do nervo frenico por sangue.

Sinal de Blumberg: sinal de irritação abdominal a descompressão dolorosa.

Question 6

2. Como é feito o diagnóstico de uma gravidez ectópica tubária e em quais situações devemos suspeitar deste diagnóstico?

Answer 6

O diagnóstico deve levar em contao tripé: clínica, beta HCG e USG.

A clínica da prenhez tubária que inclui sintomas como: dor, irritação abdominal, colo fechado.
Devemos pensar neste diagnóstico especialmente em pacientes com quadro de: atraso menstrual, uso irregular de método contraceptivo, sangramento escasso, instabilidade hemodinâmica e massa anexial.

Beta-HCG: maior que 1.500, em condições normais essa dosagem iria coincidir com o achado de saco gestacional intra-uterino, na ausência dessa estrutura e achado de massa anexial, há forte suspeita de prenhez tubária.

USG: profissionais mais experientes são capazes de identificar gravidez ectópica na estrutura anexial, assado de massa anexial sem saco gestacional dentro do útero.

Outra possibilidade é fazer a dosagem de progesterona que geralmente é baixa, menor que 10.

Question 7

3. Quais as opções de tratamento para prenhez tubária?

Answer 7

Expectante
Cirúrgico radical: salpingectomia -retirada da tuba uterina - indicada para casos de prenhez tubária rota, prole completa casos em que a tuba uterina está muito danificada, cianotica, com sinais de sofrimento que inviabilizam a função da tuba uterina, sempre que possível por via videolaparoscópica.

Cirúrgico conservador: salpingostomia para retirada do aborto permitindo que a tuba uterina feche por segunda intenção, sempre que possível a via laparoscópica deve ser indicada. O tratamento cirúrgico conservador está indicado quando a função da tuba uterina pode ser preservada, gravidez ectópica íntegra (não rota), mulher com desejo reprodutivo futuro.

Medicamentoso: metotrexato, seu uso tem os seguintes critérios: 
Massa menor que 3,5cm
Beta-HCG < 5.000 mU/ml
IG < 6 semanas
Ausência de BCF

Nessas pacientes é necessário fazer avaliação da função hepática, por que o metotrexato é hepatotóxico, e fazer avaliação do beta hcg nos dias 4 e 7. Nesse período devemos verificar uma queda do beta-hcg de pelo menos 15%.

Resumindo
Gravidez ectópica rota -> Salpingectomia
Paciente estável hemodinamicamente -> Laparoscopia
Paciente instável hemodinamicamente -> Laparotomia

Gravidez ectópica íntegra ->
Prole completa -> Salpingectomia
Desejo de engravidar -> Salpingotomia -> Laparoscopia

*Porém do ponto de vista prático isso pode variar, pois na presença de tuba uterina em sofrimento, opta-se por salpingectomia..