SD DO OVÁR10 P0L1CÍSTIC0 Flashcards
- Qual o conceito da SOP?
Se caracteriza por oligovulação ou anovulação, sinais de hiperandrogenismo (manifestações clinicas – hirsutismo e acne – ou laboratoriais) e pequenos cistos ovarianos. A SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo, anovulação, hirsutismo e infertilidade por ftr ovulatório. Outras manifestações clinicas são infertilidade e obesidade.
Pode ser identificada em 90% das pacientes com ciclos irregulares.
A SOP, pode ser causada por qualquer alteração do eixo: hipotálamo (GnRH) ou hipófise (FSH e LH) ou ovário.
- Qual a fisiopatologia da SOP?
Compartimento hipotalâmico – hipofisário
Alterações na liberação pulsátil do GnRH aumenta a síntese de LH com redução relativa do FSH (também explicado pelo hiperestrogenismo que inibe a liberação de FSH), o excesso de LH leva a hiperplasia do estroma ovariano e consequentemente da teca, aumentando a síntese de testosterona e androstenediona, ou seja,estimulando o menor a produzir mais androgênios e menos estrogênio, esse excesso de testosterona e androstenediona é convertido perifericamente em estrogênio, causando um quadro de hiperestrogenismo.
Não se sabe se a alteração do pulso de GnRH é o evento primário ou se é uma resposta a alteração dos hormônios ovarianos.
Dessa forma o FSH estará normal ou baixo e a relação LH: FSH é igual ou maior que 2 em 60% das pc.
Compartimento ovariano
Em mulheres com SOP foi observada alteração da citocromo P450 c17 ou CYP 17, responsável pela produção de androgênios, bem como da 5 alfa redutase e da aromatase.
O aumento de androgênios altera o pulso do GnRH, aumentando o LH e diminuindo o FSH, estimulando assim maior síntese de androgênios.
A supressão do FSH impede a maturação folicular e consequentemente a ovulação, desse modo os folículos imaturos dão ao menor o aspecto policístico.
Compartimento adrenal
Participa através da enzima CYP 17 hiperfuncionante, com aumento na síntese de androgênios.
Compartimento periférico
A SOP se explica não só pelo excesso de androgênios, mas também pelo aumento da sensibilidade periférica de receptores. Os androgênios em excesso tendem a 5-alfarredução, com a formação de di-hidrotestosterona, o androgênio mais potente, que não é mais aromatizado em estrogênios. Esses metabólicos em excesso inibem a aromatase ovariana e a produção de estradiol.
-O excesso da atividade da 5 alfa redutase na pele determina o hirsutismo.
-A aromatização aumenta com o peso acorporal;
-A aromatização converte a androstenediona em estrona e a testosterona em estradiol, na SOP encontramos um estado de hiperestrogenismo crônico e inversão da relação Estrona: Estradiol para Estrona> Estradiol;
Quais as causas e efeitos da resisitência a insulina e do hiperinsulinismo na SOP?
Causas
-Estímulo da ação do LH sobre os receptores
ovarianos de insulina e IGF-1.
-Aumento indireto na amplitude dos pulsos de LH.
-Inibição da síntese de SHBG.
-Inibição da produção de IGFBP-1.
Efeitos
Aumento da produção de androgênios.
Aumento da disponibilidade de androgênios
e estrogênios.
Aumento da disponibilidade de IGF resultante
da inibição da produção de IGFBP-1. O
IGF-1, então, vai atuar nos receptores das
células da teca.
-30% a 45% das pacientes obesas com SOP apresentam intolerância à glicose ou diabetes mellitus evidente,
Qual a Ação da insulina na esteroidogênese ovariana?
Ação da insulina na esteroidogênese ovariana
Os receptores de insulina e do IGF-1 (fator de crescimento insulina símile) estão presentes nas células estromais ovarianas. O IGF é uma substância que possui grande semelhança estrutural e funcional com a pró-insulina. A insulina inibe a produção hepática de SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) e da IGFBP-1 (proteína carreadora do fator de crescimento semelhante à insulina-1). Há consequente aumento das frações livres hormonais de androgênios e estrogênios. Nos ovários existem receptores de IGF-1 e IGF-2, que respondem aos estímulos da insulina. Os IGF-1 parecem ser mais encontrados nas células da teca e, quando estimulados, determinam maior produção de androgênios neste setor (androstenediona e testosterona), dificultando o crescimento folicular e resultando em anovulação. A conversão periférica de androgênios em estrona se mantém, e como a SHBG está diminuída, há maior concentração de estrona, que estimula a secreção de LH e este, consequentemente, estimula as células tecais, fechando um ciclo de estímulo hiperandrogênico.
Além da resistência à insulina, ocorre uma disfunção nas células betapancreáticas semelhante à encontrada em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 – secreção basal de insulina elevada e secreção de insulina diminuída no período pós-prandial.
Quais os DD do hiperandrogenismo?
Hiperadrogenismo: hirsutismo, é um achado exclusivo em 80% dos casos, acne vulgar, seborreia e alopecia androgênica.
DD: em casos de síntese androgênica muito aumentada pode-se ver quadros de virilização grave com : timbre de voz grave, clitoromegalia ou hipertrofia muscular associados aos sinais anteriormente descrito, tais achados não são típicos de SOP e se presentes deve-se pensar em outras hipóteses diagnósticas, como tumores produtores de androgênios no ovário ou nas glândulas suprarrenais ou, até mesmo, o uso de androgênios exógenos.
Os tumores virilizantes devem ser suspeitados se a concentração de testosterona é
maior ou igual a 200 ng/ml.
Quais as considerações e DD do hirsutismo?
Hirsutismo: se caracteriza pelo crescimento de pelos grossos e pigmentados (pelos terminais) em regiões onde não deveriam existir na mulher (ex.: face, tórax, abdome, lábio superior, queixo, costeletas, tórax, linha alba da parte inferior do abdome), ou seja, se apresentam como um padrão masculino. São causados pela conversão, dentro do folículo piloso, de testosterona em di – hidrotestosterona pela 5-alfa-redutase. A SOP é a causa de 80% dos casos de hirsutismo, seguida do hirsutismo idiopático. Esse achado pode também associado ao uso de alguns medicamentos. Medicamentos: Metoclopramida, Metildopa e Testosterona.
Deve ser distinguido da hipertricose, a qual consiste no aumento lanuginoso generalizado,são pelos macios e ligeiramente pigmentados. Medicamentos: hidrocortisona, fenitoína e
- Quais as manifestações clínicas da SOP?
-Classicamente se tornam evidentes após a puberdade, são eles:
Irregularidade menstrual
A disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de amenorreia (ausência de fluxo menstrual por pelo menos três meses) a oligomenorreia (ciclos com intervalos longos) até sangramento uterino disfuncional episódico (menometrorragia), que pode cursar com anemia.
Oligomenorréia/Amenorréia: devido a anovulação persistente, não ocorre liberação de progesterona e subsequente queda da progesterona e menstruação. A maioria dessas pacientes só menstrua com o uso de anticoncepcionais hormonais ou pelo Teste de progesterona.
Sangramento disfuncional anormal: pelo hiperestrogenismo ocorre contínua estimulação à hipertrofia endometrial, que como não é antagonizada pela progesterona leva à instabilidade endometrial e sangramentos inesperados. Esse estimulo aumenta o risco de carcinoma de endométrio.
Hiperadrogenismo: hirsutismo, é um achado exclusivo em 80% dos casos, acne vulgar, seborreia e alopecia androgênica.
- Hirsutismo
- Alopecia frontal: afinamento difuso na coroa com preservação do contorno do couro cabeludo, é um achado mais raro, por isso é importante excluir tireoidopatias, anemias e outras doenças.
- Pele oleosa, acne vulgar facial e seborreia: causada pelo hiperandrogenismo, e a acne também pelo bloqueio da abertura do folículo por hiperceratose, produção excessiva de sebo, proliferação de Propionibacterium acnes comensal e inflamação. O hiperandrogenismo também estimula a unida pilossebácea, aumentando a produção de sebo, causando inflamação e formação do comedão.
- Obesidade (50%): tida como IMC>30, na SOP ocorre deposição de gordura abdominal ou perfil androide, que por si só é ftr de risco cardiovascular e para DM.
- Resistência a insulina: o que se observa em mulheres obesas e não obesas com SOP.
- Acantose nigricans
- Apneia obstrutiva do sono
- Disturbios psicológicos: ansiedade,depressão, baixa autoestima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa.
- Maior risco para DM 2 e Intolerância a glicose.
- Maior prevalência de dislipidemia: LDL e triglicerídeos altos e HDL baixo.
- Maior incidência de HAS: especialmente na perimenopausa.
- Infertilidade: associada a anovulação.
- Abortamento precoce: que pode estar associado a carência de LH ou a hiperinsulinemia.
- Maior risco para complicações gestacionais: diabetes gestacional, DHEG, parto prematuro e mortalidade perinatal, sem relação com gestações multifetais.Além disso mulheres com SOP tem maior necessidade de fazer uso de indutores de ovulação ou técnicas de fertilização in vitro, o que aumenta a incidência de gravidez multifetal, a qual tem maior risco para complicações gestacionais
Considerações sobre a Acantose nigricans na SOP:
-Acantose nigricans: A RI leva à hiperinsulinemia, que estimula o crescimento
de queratinócitos e fibroblastos dérmicos, produzindo mudanças características na pele, assim, a acantose nigricans é uma lesão cutânea espessa, pigmentada e aveludada, que pode estar presente nas axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna das coxas e vulva (local mais frequente). A avaliação histológica revela hiperceratose e papilomatose. É um achado mais frequente em mulheres obesas.
Pode raramente estar associada a síndromes genéticas ou malignidades gastrintestinais, nestes casos sua progressão é mais rápida e o envolvimento cutâneo é mais extenso.
Quais os DD de oligo ou anovulação na SOP?
DD de oligo ou anovulação
Hipertireoidismo TSH diminuído
Hipotireoidismo TSH aumentado
Hiperprolactinemia PRL aumentada
Hipogonadismo hipogonadotrófico FSH, LH e estradiol diminuídos
Insuficiência ovariana precoce FSH e LH elevados
Quais os DD de hiperandrogenismo na SOP?
DD de hiperandrogenismo
SOP 17-hidroxiprogesterona > 200ng/ml
Tumor ovariano secretor de androgênios Nível de testosterona total >200ng/ml
Síndrome de Cushing Cortisol elevado
Androgênios exógenos Toxicológico elevado
- O que deve ser observado no exame físico?
- Medida de PA;
- IMC;
- Relação cintura quadril: se maior que 0,7 indica elevado RCV;
- Pesquisa de sinais de hiperinsulinemia: acantose nigricans
- Sianis de hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, alopecia;
- Quais exames laboratoriais pedir e quais os prováveis achados?
- TSH: fazer DD com tireoidopatias, especialmente hipotireoidismo;
- PRL: para excluir excesso de prolactina, a qual inibe a secreção pulsátil de GnRH, podendo causar irregularidade menstrual e amenorreia.
- Testosterona total e livre: para excluir tumor ovariano ou adrenal secretor de androgênios, que são causas raras, mas podem estar associados à virilização abrupta, cursam com engrossamento do timbre vocal, hirsutismo, clitoromegalia, aumento da massa muscular, calvície frontal, acne e Testosterona total >200ng/ml. Na presença de valores limítrofes, solicitar US transvaginal e se necessária até rnm de pelve. Apesar de a testosterona livre ser mais sensível, a testosterona total tem valores padronizados melhor definidos, estando indicada a solicitação de TT ao invés de TL para exclusão de tumores.
Avaliação de resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória: Na prática clínica, são empregados a glicemia de jejum e o teste de tolerância à glicose de 2h. Não para diagnostico de SOP mas para tto conjunto desse aspecto da doença.
O lipidograma (colesterol total, frações e triglicerídeos) deve ser solicitado para investigação das dislipidemias. A princípio, as dosagens abaixo não precisam ser solicitadas, mas vale a pena conhecer seu comportamento na SOP:
Insulina basal: pode estar aumentada em cerca de metade das pacientes portadoras de SOP.
Sobre o -Sulfato de desidroepiandrosterona:
-Sulfato de desidroepiandrosterona: é produzido exclusivamente pelas glândulas adrenais. Portanto, níveis acima de 700 mcg/dl sugerem a presença de neoplasias suprarrenais. Nestes casos, há indicação para avaliação com exame de imagem das adrenais, com TC ou RM.
Sobre a Dosagem de Androgênios
Dosagem de Androgênios
Os principais hormônios dosados são: testosterona total e livre, o Sulfato de Desidroepiandrosterona (SDHEA) e androstenediona (não é consenso).
Após uma primeira dosagem, é importante salientar que a dosagem rotineira (de seguimento) de androgênios plasmáticos não é necessária, à exceção dos casos de hirsutismo acentuado, recente ou progressivo; de virilização; de tumor ovariano, de hiperplasia e tumor adrenal.
Sobre a 17-Hidroxiprogesterona:
17-Hidroxiprogesterona: valores de 17-OH progesterona abaixo ou iguais a 200 ng/dl excluem esse DD. Entretanto, valores acima de 200 ng/dl indicam a necessidade imediata de realizar o teste de estimulação com ACTH. Neste teste, injeta-se 250 mcg de ACTH sintético por via intravenosa e dosa-se o nível de 17-OH progesterona uma hora mais tarde. O ACTH administrado estimula a captação de colesterol e a síntese de pregnenolona. Se a atividade da 21-hidroxilase for ineficaz, precursores esteroides, como a progesterona, 17-hidroxipregnenolona e, especialmente, a 17-OH progesterona acumulam-se no córtex suprarrenal e no sangue circulante. Assim, nas pacientes afetadas, os níveis séricos de 17 –OH progesterona podem chegar a valores muitas vezes superiores ao normal. Níveis acima de 1.000 ng/dl indicam HSRC de início tardio.
