CL1M4TÉRIO 01 Flashcards
Quais os sintomas precoces da pós menopausa?
Alterações precoces
Amenorreia prolongada
Alterações vasomotoras ou focgachos – 85% - que se estende geralmente até 5 anos após a menopausa: tem com fts de aparecimento – obesidade, fumo, sedentarismo e exercício extenuante, se manifesta como períodos transitórios e recorrentes de rubor em face, pescoço e tórax, sudorese, sensação de calor, palpitação, ansiedade, observa-se aumento da FC e da temperatura. São mais frequentes a noite.
Em pacientes que sofreram menopausa cirúrgica (ooforectomia bilateral) os fogachos são mais intensos e podem estar acompanhados de ansiedade, irritabilidade, depressão, perda da memoria e alteração do padrão do sono. São também mais intensos após retirada súbita de TRH. A explicação para os fogachos é o aumento da intensidade e frequência dos pulsos do GnRH na falência ovariana.
Os fogachos não são patognomonicos da menopausa, por isso vale considerar os DD:
Linfoma de Hodgkin, carcinoma da tireoide, carcinoma de células renais,
TB, abscesso, osteomielite, endocardite, HIV;
Medicamentos: antipiréticos, agonistas do GnRH, antidepressivos, agonistas colinérgicos, Bbloq, BCC, hidralazina;
Endocrinopatias: diabetes insipidus, hipertireoidismo, hipoglicemia e feocromocitoma.
Outros sintomas: diminuição da libido, alteração do humor, alteração do sono;
Quais os sintomas tardios da pós menopausa?
Alterações em longo prazo:
Há receptores de estrogênio na mama, pele, útero, vagina, bexiga, uretra, vasos, ossos e coração;
Vagina: diminuição da espessura, elasticidade, rugosidade da parede, diminuição e estreitamento do canal vaginal e diminuição das secreções, tais alterações tornam a vagina mais sucetivel a traumas. Ocorre também conversão da fina camada de glicogênio a acido lático, aumentando o pH (>5) diminuindo a população de lactobacilos e facilitando a infecção por bactérias da pele e do reto. São sintomas: ressecamento, dispareunia, infecção vaginal e urinaria recorrente, nesse caso está indicado o uso de lubrificante.
TU: bexiga, uretra e musculatura do assoalho pélvico também possuem receptores estrogênicos, e são por isso afetadas na pós menopausa. A atrofia e encurtamento uretral e alterações dessas outras estruturas pode causar disúria, infecções urinarias recorrentes, incontinência de esforço, urgência,
*O diagnostico de atrofia gental é clínico, mas há alguns exames complementares, SN.
- Sangramento uterino anormal
- Doenças cardiovasculares
- Osteoporose
Sobre o Sangramento uterino anormal na pós menopausa:
Sangramento uterino anormal: possíveis DD são:
Terapia hormonal 30%; Endometrite 30%; Vaginite atrófica 30%; CA de endométrio 15%; pólipo endometrial ou cervical 15%; CA de colo 10%; Hiperplasia de endométrio 5%;
As neoplasias de menor, endométrio e cervical devem ser sempre descartadas.
A neo de endométrio é descartada através da analise histopatológica endométrio obtida pela curetagem por aspiração ou histeroscopia. A histeroscopia é o método padrão. A US transvaginal ajuda na conduta, um endométrio com 5 mm ou mais em pacientes não usuárias de TRH indica analise histopatológica. Um endométrio com menos de 5mm de espessura não exclui a necessidade de biopsia em pc com fts de risco para CA de endométrio. Para outros casos que não os neoplásicos o sangramento costuma ser pequeno e autolimitado, num endométrio sem atipia pode-se recomendar progesterona continua ou cíclica.
SNC: dificuldade de concentração, diminuição da cognição e perda da memoria recente.
Sobre Doenças cardiovasculares na pós menopausa:
Doenças cardiovasculares: especialmente a aterosclerose, que tem como fts de risco: HAS, DM, obesidade, sedentarismo, dislipidemia.
O uso da TRH natransição menopausal ou na pós menopausa diminui o risco das mulheres para eventos cardiovasculares.
O estrogênio endógeno exerce efeitos cardioprotetores tais como:
-Reduz LDL e aumenta HDL;
-Estimula a síntese do NO, um vasodilatador, e antiagregantes plaquetarios como a PGI2;
-Melhora o metabolismo da glicose, diminuindo os níveis circulantes de insulina;
-Inibe o crescimento e migração de cells musculares lisas da parede arterial;
-Reduz os níveis de renina e de ECA;
-Reduz o acumulo de LDL no interior de macrófagos nas placas ateroscleróticas.
Sobre Osteoporose na pós menopausa:
Osteoporose: Osso cortical: denso e compacto, fornece proteção mecânica e resistência e está presente na parte externa de todos os ossos e na diáfise dos ossos longos. Osso trabecular: (ou esponjoso) é encontrado dentro dos ossos longos, particularmente em suas extremidades (epífises), nos corpos vertebrais, na porção interna da pelve e outros grandes ossos planos, é mais ativo metabolicamente que o osso cortical e fornece suprimento mineral quando necessário. Tal atividade metabólica permite um remodelamento mais intenso no osso traecular, o que se correlaciona com maior numero de fraturas nesses ossos. Obs.: o pico de masssa óssea ocorre aos 30 anos, com perda de 0,4% ao ano a partir dessa idade, imediatamente após a menopausa a atividade dos osteoclastos aumenta e a perda de massa óssea é acelerada, 2% OC e 5% de OT ao ano. Na pós menopausa tardi essa velocidade cai um pouco, e a partir daí a osteoporose se mantem por incompetência dos osteoblastos. Quanto maior o nível de atividade física e maior a ingestão de cálcio, maior o pico de massa óssea e a qualidade do osso na vida adulta. São fts de risco para osteoporose: idade, hereditariedade (história familiar, maior risco em brancas e amarelas), etilismo, tabagismo, excesso de café, baixa estatura, sedentarismo, mulheres mais magras – peso <57kg - (baixa síntese de estrogênio periférico na pós menopausa), baixa ingesta de alimentos ricos em cálcio e fosforo, além de doença crônica renal ou hepática e neoplasias, e uso de medicamentos, hipovitaminose D, redução dos níveis de estrogênio. Fts genéticos: Sindrome de Marfan, osteogênese imperfeita, hipercalciuria idiopática, má absorção intestinal; Endocrinopatias: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e Sd de Cushing; Drogas: antiácidos com alumínio, anticonvulsivantes, heparina, corticoides (por mais de 3 meses) Tetraciclina, Ciclosporina, metotrexato, Lítio e Warfarin. Outros: cirurgia bariátrica, menopausa precoce < 45 anos
Sintomas de osteoporose: geralmente cursa de forma assintomática, são sintomas: fratura da porção distal do antebraço – ftarura de Colles, do fêmur e vertebral (dor óssea e diminuição da estatura).
Considerações sobre a Propedeutica do climatério
Em relação a prevenção: Como nessa fase observamos maior incidência de doenças cardiovasculares, neoplásicas, osteoporose e outras doenças crônicas, se faz necessário intensificar as precauções em relação ao sedentarismo, controle da pressão arterial e
glicemia, tratamento da dislipidemia e das tireoidopatias,interrupção do tabagismo, tratamento da obesidade e investigar a história familiar em relação a doenças crônicas e neoplasias.
- Quais exames devem ser solicitados para a mulher climatérica?
São eles:
- Lipidograma e glicemia – investigar DM e dislipidemia
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes (a partir dos 50 anos de idade)
- Colpocitologia oncótica
- Mamografia
- Ultrassonografia pélvica – avaliar o endométrio
- Densitometria (em pacientes com mais de 65 anos ou com fatores de risco)
- TSH e T4 livre: na presença de sintomas
Obs.: FSH, LH e estrogênio não devem ser rotineiros;
- Sobre a indicação e o tempo de uso da TRH, quais fts devem ser considerados?
Não há um tempo pré definido de duração da TRH, isso deve ser decidido pelo medico e pela paciente bem esclarecida, considerando os seguintes fts:
- Da manutenção dos benefícios para os quais foi indicada e dos ef adversos que origina;
- Do perfil de riscos e benefícios de cada paciente;
- Da experiência clinica de cada medico;
- Da preferencia da paciente;
- Quando iniciar a TRH?
Se não estiver contraindicada, a terapia deve ser instituída no início da
falência ovariana, ou nos primeiros dez anos após a menopausa, o adiamento do início da Terapia Hormonal para períodos posteriores está associado a aumento do risco de doença cardiovascular, já o início precoce parece até diminuir este risco. A dose deve ser a menor dose efetiva, e as principais indicações geralmente são:
-Sintomas vasomotores
-Atrofia urogenital
-Prevenção e tratamento da osteoporose.
Terapia particular por sintoma:
Sintomas vasomotores / Fogachos –Indica TRH –apresenta melhora dos sintomas em alguns dias, em casos de menopausa cirúrgica a melhora pode ser mais lenta e exigir doses mais altas. Em casos de indicação de TRH por causa dos fogachos, tentar manter o uso por menos de 5 anos, quando da suspensão, fazê-lo gradativamente
- Uso de roupas leves;
- Prática de exercícios leves;
- Manter ambientes arejados;
- Abandono do tabagismo;
- TRH contínua – o uso cíclico está associado a recidiva dos fogachos;
Terapia de Reposição Combinada:
O regime básico mensal da TH para pacientes com o útero preservado consiste na administração de estrogênios isoladamente durante três semanas com associação de um progestógeno durante a última semana (ou por 12-14 dias como preferem alguns autores). Entretanto, muitos autores preferem a administração contínua do progestógeno para evitar a hemorragia cíclica.
Uma conduta bastante usada consiste em começar pela administração hormonal contínua e se for conseguida a amenorreia (50%), a mesma é mantida; se houver hemorragia irregular, trocase para a terapia cíclica, o que permite a regularização dos episódios hemorrágicos.
A adição da progesterona à terapia de reposição estrogênica tem como objetivo promover proteção endometrial sem interferir nos benefícios estrogênicos, sem acrescentar efeitos colaterais progestogênicos significativos, principalmente o sangramento uterino. Não há necessidade do uso de progestógenos em mulheres sem útero, somente se houver passado de endometriose ou carcinoma de endométrio. Em pacientes em uso de estrogenioterapia tópica, não há evidências de proliferação endometrial em 6-24 meses e, portanto, não há indicação do uso de progesterona nessas pacientes. Ainda não há estudos que avaliem o endométrio com o uso mais prolongado.
Qual a abordagem das alterações tróficas na mulher pós menopausada?
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS
A terapia estrogênica apresenta melhora considerável dentre de 01 mês, mas a melhora completa leva cerca de 06 meses a 01 ano.
Nessa fase é comum baixo auto-estima, pode coincidir com a saída dos filhos de casa e outras comorbidades que podem impactar na saúde mental e psicológica e na auto-confiança da mulher, nesse caso está indicado acompanhamento psicológico.
Em casos de urgincontinência o estrógeno está indicado e usado isoladamente melhora o trofismo uretral. Em casos de incontinência de esforço associa-se estrógeno à terapias complementares. Havendo apenas sintomas urinários preferir o tto tópico que evita efeitos sistêmicos da via oral como a sensibilidade mamária, o sangramento de supressão e estimulação endometrial. O tto tópico está CI para pacientes com CA de mama. E seu uso não alivia fogachos e perda da massa óssea visto que atinge concentrações sistêmicas muito baixas.
Qual a abordagem da diminuição brusca da libido na mulher pós menopausada?
DIMINUIÇÃO BRUSCA DA LIBIDO:
-Excluir causas psicológicas
-Dosar Testosterona livre e Deidroepiandrosterona
Quando a diminuição da libido não estiver relacionada a causas psicológicas e houver diminuição da Testosterona livre e da Deidroepiandrosterona estão indicados:
-Reposição androgênica
-Tibolona: efeito androgênico, estrogênico e progestogênico
-Lubrificante vaginal
Qual a abordagem das alterações de humor na mulher pós menopausada?
ALTERAÇÕES DO HUMOR:
Pode apresentar melhora após alivio dos sintomas vasomotores, mas não devemos indicar TRH com o objetivo de melhorar sintomas depressivos.
Quais as medidas terapeuticas e medicamentos na abordagem da osteoporose na mulher pós menopausa?
A TRH previne seu surgimento e auxilia no tto de mulher com osteoporose instalada.
Outras medidas auxiliares:
-Instalação de suporte na casa;
-Melhora da iluminação;
-Melhora da visão;
-Dieta;
-Cessar tabagismo;
-Atividade física – 30min 3x/semana – preferencialmente com sobrecarga de peso;
-Evitar glicocorticoides, pois aumentam a perda óssea;
Medicamentos:
- Estrógenos: inibem a reabsorção óssea. Atualmente, deve-se avaliar a relação custo-benefício, e procurar alternativas ao tratamento estrogênico, só se indicando a TH com este objetivo na falta de opção.
- Calcitonina;
- Bifosfonatos;
- Raloxifeno;
- Tibolona;
- Teriparatide;
- Cálcio;
- Vitamina D.
Quais os estrogênios mais utilizados?
· equinos conjugados (0,625 mg/dia, VO)
· 17-betaestradiol (50 mg/dia, transdérmico)
· 17-betaestradiol (1,5 mg/dia, percutâneo)
· 17-betaestradiol (25-50 mg, subcutâneo, semestral)
