D1AB3TES NA GESTAÇÃO 01 Flashcards
- Sobre a DM na gestação:
Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e hiperinsulinemia. Consequentemente, algumas pacientes estão predispostas ao desenvolvimento de diabetes gestacional durante a gestação, a diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto. A paciente que engravida já com o diagnóstico firmado de diabetes, seja ele tipo I ou tipo II, no é chamada de gestacional e, sim, de diabetes prévio ou pré-gestacional.
Depois de transcorridas 6-8 semanas do parto, a paciente deve ser reavaliada, fora do ciclo gestacional, com um teste de tolerância à glicose, neste caso, pode ser reclassificada como:
– Portadora de diabetes mellitus;
– Portadora de comprometimento da tolerância à glicose;
– Normoglicêmica.
- Quais as alterações do metabolismo de carboidratos em portadoras de DG?
-Alterações hormonais:
Catabolismo aumentado
Aumento do lactogênio placentário que antagoniza a ação da insulina;
Aumento do estrogênio, progesterona, cortisol e prolactina que tem ação hiperglicemiante;
Esses hormônios causam resistência à ação periférica da insulina;
Na gestante a demanda de glicose e de aminoácidos constante pelo feto levam ao aumento do catabolismo, que pode cursar com hipoglicemia, em contrapartida, para haver equilíbrio desse processo, o que deve acontecer é o aumento da gliconeogênese hepática e aumento da degradação de lipídios pela cetogênese para aumentar a disponibilidade de energia;
Anabolismo facilitado – alterações no período de alimentação
Elevação da glicemia materna, para que haja transferência para o feto via placenta;
Maior conversão de glicose em triglicerídeos, para ser estocado como reserva;
Diminuição do glicogênio – facilitando processos anabólicos como a síntese de glicogênio e de triglicerídeo;
Em resumo: a transferência para o feto de glicose e de aminoácidos, que participam da gliconeogênese, tende a reduzir a glicemia no jejum e acentuar a utilização dos ácidos graxos e a cetogênese. Com a progressão da gravidez, ocorre aumento dos hormônios que antagonizama ação da insulina, o que culmina com a resistência insulínica e com a hiperglicemia pós-prandial.
- Qual a evolução do diabetes ao longo da gestação considerando o 1º, 2º e 3º trimestres gestacionais?
Primeiro trimestre: marcado pela falta de apetite, episódios de náusea e vômito. Ocorre tendência a hipoglicemia e os níveis glicêmicos caem de 15-20. Podem ser achados laboratoriais a glicosória, cetonuria e glicemia normal.
Segundo trimestre: maior necessidade de insulina, tendência a cetose e a cetoacidose.
Terceiro trimestre: persistem as características do 2º trimestre, podendo haver também estabilização da diabetes e por vezes a gravida tem episódios de hipoglicemia, o quepode indicar insuficiência placentária (redução do lactogenio placentário);
Puerpério: redução da necessidade de insulina , devido a redução abrupta dos hormônios produzidos pela placenta
- Quais alterações laboratoriais e clinicas pode ser encontrada em gestantes diabéticas?
Glicosúria: ocorre aumento do debito cardíaco com consequente aumento do fluxo sanguíneo renal, o que pode comprometer a capacidade de reabsorção máxima de glicose acarretando glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal
Infecção urinária: devido a glicosúria.
Candidíase vaginal: o acumulo de glicogênio na vagina torna o pH ácido facilitando a instalação de fungos.
Lesões vasculares: ocorre piora da retinopatia proliferativa, bem como piora da função renal, que retorna ao estado pré gravídico após a gestação, a presença de nefropatia diabética encerra pior prognóstico gestacional, com aumento do risco de abortamento, parto prematuro, pré-eclâmpsia, CIUR, morte neonatal.
Pré- eclampsia: aumento da incidência
- Quais as possíveis complicações gestacionais?
Abortamento: associado a glicemia pré prandial ≥120g/dl, HB glicada > 12% e acidose metabólica fetal.
Morte fatia tardia: óbito súbito fetal “inexplicado”, que ocorre por volta das 35 semanas e correlaciona-se com acidose metabólica fetal, Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo, em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no transporte de oxigênio e no metabolismo fetal.
Polidramnia: decorre do aumento da diurese fetal por hiperglicemia, Indice de liquido amniótico (ILA)>18 sugere macrossomia fetal e exige acompanhamento a cada 04 semanas a partir da 28ª semana. O próprio liquido amniótico hiperglicêmico atrai mais liquido por osmose. Nas classes de White maiores ou iguais a D, que ocorre vasculopatia, pode haver comprometimento das trocas placentárias, disfunção renal do feto e oligodramnio.
Anomalias congênitas: persiste como complicação mais comum em gestantes diabéticas. A hiperglicemia permite maior ação de radicais livres e menor produção de acido araquidônico, o que cursa com defeitos do tubo neural, más formações cardíacas e síndrome de regressão caudal. Que se dão especialmente no primeiro trimestre com diabetes não controlada.
Malformações: cardiacas, renais, nervosas e regressão caudal.
Sobre alterações neonatais em RN filhos de maes diabeticas:
Cardíacas
Transposição de grandes vasos
Comunicação interventricular
Coarctação da aorta
Nervosas Anencefalia Meningocele Hidrocefalia Espinha bífida
Renais
Agenesia renal
Regressão caudal
Sobre a Macrossomia (peso maior que 4.000 g):
Macrossomia (peso maior que 4.000 g)
É encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes iniciais de White (A a C). A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada quantidade de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina não consiga participar adequadamente do controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, provocando aumento das proteínas, dos lipídios e do glicogênio corpóreo, o que confere ao neonato aspecto característico. Há que se ressaltar
que o controle da glicemia materna reduz drasticamente o nascimento de fetos macrossômicos.
A insulina tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e ganho de peso excessivos por acúmulo de gordura e visceromegalia, aumentando o risco para parto cirúrgico e de complicações em parto normal, como a distorcia de espáduas. Recomenda-se cesarianas em bebês com peso > 4 a 4,5kg.
Sobre a Distocia de Espáduas:
Distocia de Espáduas : É definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua frequência aumentada com o aumento do peso fetal, como na macrossomia fetal, além da já mencionada deposição de gordura em tronco, a qual pode contribuir para tal dificuldade no parto. Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a cabeça. Em casos de dificuldades (distocia de espáduas ou de ombros), evitar tração sobre o pescoço, que está associada a paralisias do plexo braquial (Erb-Duchenne).
- Quais as possíveis complicações neonatais?
- Sindrome da angustia respiratória: a hiperinsulinemia fetal afeta o amadurecimento pulmonar e a produção de surfactante pulmonar, aumentano a incidência de SARA.
- hipoglicemia neonatal: após o clampeamento do cordão cessa o aporte excessivo de glicose da mãe, e ahiperinsulinemia fetal acarreta hipoglicemia.
- Hipocalcemia: associada a prematuridade.
- Hiperbilirrubinemia: deriva da policitemia e da imaturidade do sistema que conjuga a bilirrubina.
- Policitemia: o excesso de glicose demanda mais oxigênio, o que cursa com hipóxia e estimulo a síntese aumentada de hemácias.
- Risco aumentado para DM 2
- Como é feito o diagnostico de diabetes gestacional?
-O diabetes gestacional, quando se desenvolve na gravidez, é caracteristicamente um distúrbio da gestação avançada. Por este motivo, a hiperglicemia identificada no 1º trimestre geralmente denota doença prévia à gravidez.
Vale ressaltar que há possibilidade do diabetes não desaparecer com o término da gravidez. Por esse motivo, o TOTG 75 g deve ser repetido após seis semanas do parto. Além disso, estas pacientes possuem uma chance de 50 a 60% de se tornarem diabéticas em dez anos. É recomendável o estímulo a atitudes preventivas como medidas higienodietéticas (dieta, exercícios físicos regulares).
O protocolo abaixo é adotado pelo Rezende e pelo Zugaib – dois principais manuais de obstetrícia, tendo maior peso que as recomendações do MS.
Diabetes prévio Glicemia de jejum >126g/dl TOTG 75g > 200mg/dl HbA1C > 6,5 Glicemia aleatória > 200mg/dl com sintomas
Diabetes gestacional TOTG 75g alterado entre 24 e 28 semanas resultando em: Glicemia após 1h de TOTG 75g > 180mg/dl Glicemia após 2h de TOTG 75g > 153mg/dl OU Glicemia de jejum > 92mg/dl e <126mg/dl OU OU Segundo OMS e IADPSG -02 Glicemias de jejum entre 92mg/dl a 125mg
O que caracteriza rastreamento positivo e o quê fazer diante dele?
RASTREAMENTO POSITIVO SE:
SE
-Glicemia de jejum ≥85mg/dl
OU
-Presença de 01 ftr de risco para DG:
• Idade igual ou superior a 35 anos (alguns autores mencionam 25 anos).
• Índice de Massa Corporal (IMC) > 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade).
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional.
• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau).
• Macrossomia ou polidramnia em gestação anterior.
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior.
• Malformação fetal em gestação anterior.
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos).
• Síndrome dos ovários policísticos.
• Hipertensão arterial crônica.
Na gravidez atual, em qualquer momento:
• Ganho excessivo de peso;
• Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polidramnia.
DIANTE DISSO FAZER:
-Fazer TOTG entre 24 e 28 semans, com 75g de glicose anidra em 250-300ml de água e traçar a curva com GJ, glicose após 1h e após 2h.
- GJ ≥95
- 1h ≥180
- 2h ≥ 155
02 alterados – confirmam diagnostico
01 alterado – repetir o teste na 34ª semana
*No manual não fica claro se o TOTG deve ser feito imediatamente ou se só na 24ª – 28ª semana. Esperar até tais semanas se explicaria pelo fato de o risco de DG está aumentado com a progressão da gestação, mas não é possível afirmar.
O que caracteriza rastreamento negativo e o quê fazer diante dele?
RASTREAMENTO NEGATIVO SE:
- Glicemia de jejum < 85mg/dl a 125mg/dl
- Ausência de fts de risco
FAZER:
-Repetir a GJ da 24-28ª semana
Como dar o diagnostico de Diabetes gestacional com GJ?
- Duas glicemias de jejum ≥ 126mg/dl – sem necessidade de TOTG
- Nesse protocolo do MS as pacientes com provável DM prévio não diagnosticado ainda são consideradas como DM gestacional.
Quais as medidas para terapia da diabetes gestacional?
- Dieta
- Atividade física: caminhada e exercícios físicos sem alto impacto.
- Insulinoterapia
Sobre o controle periconcepcional:
Controle periconcepcional
Mulheres diabéticas que desejam engravidar devem controlar a doença antes da concepção. O que pode ser avaliado pela HbA1C que reflete o controle das ultimas 4-6 semanas.
Isso diminui o risco de abortamentos e más formações.
Valores acima de 7% representam risco aumentado.
Quais as Medições de glicemia capilar diárias que devem ser feitas para o mapa e avaliação do DM gestacional?
Medições de glicemia capilar diárias
- Pela manhã em jejum,
- Antes do almoço,
- Antes do jantar,
Em uso de insulina adicionar:
- 1-2h após o almoço
- 1-2h após o jantar
Nas consultas:
- Glicemia capilar de jejum
- Glicemia capilar pós prandial
- Glicemia capilar a critério medico
Se Diabetes gestacional
-Glicemia de jejum e pós prandial semanal para gestantes com diagnostico de DG
Se Diabetes prévio
- Função renal (U, C, proteinúria em amostra isolada)
- Fundo de olho trimestral
Sobre os hipoglicemiantes orais e seu uso na gestação:
Hipoglicemiantes orais
- Os hipoglicemiantes orais em geral são CI para uso durante a gestação
- Apesar disso a Gliburida e a Metformina vem sendo utilizadas com bons resultados;
- Gliburida: é uma sulfonilureia, com inicio de ção em 4h e duração de 10h, que atravessa pouco ou quase nada a barreira placentária e não causa danos fetais, tem menor índice de complicações quando comparada a insulina. Essas características se estendem as sulfonilureias de 2ª geração.
-Ainda assim hipoglicemiantes orais não tem uso permitido durante a gestação.
Sobre a insulinoterapia na gestação:
A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez e iniciada em diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, e ainda em diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos após duas semanas. O Ministério da Saúde também recomenda o uso de insulina em fetos com circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ultrassonografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação.
Quais as metas que devem ser alcançadas quando se fala em Controle glicemico na gestação:
O inicio do uso da insulina está indicado no controle inadequado, que varia na literatura nos seguintes termos:
-Glicemia de jejum: 95-105mg/dl
-Pós prandial:
140mg/dl após 1h
120mg/dl após 2h
Glicemia media diária: inferior a 110mg/dl
Sobre as doses de insulina na gestação:
Deve-se iniciar com NPH, podendo usar insulina de ação rápida e intermediaria, mas dar prioridade a insulina humana.
-Deve-se iniciar com 0,3 – 0,5 U/kg
-Dividir o total em 2/3 de ação intermediaria e 2/3 de ação rápida,
-Sendo administrado do valor total 2/3 pela manhã e 2/3 a noite;
Ex: dose total 21 U
14U NPH
7U Lispro, Aspart;
10U NPH pela manhã e 4U a noite
4U de Lispro, Aspart ou Humalog pela manhã e 3U a noite
Durante a evolução da gravidez, doses crescentes de insulina são necessárias, especialmente a partir do final do terceiro trimestre de gestação. Reduções bruscas das necessidades de
insulina no último trimestre devem levar à hipótese de insuficiência placentária (questionável na literatura).
Os análogos de insulina aspart e lispro são seguros e promovem melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias. Já os análogos de ação prolongada (glargina e detemir) não estão oficialmente recomendados.
