Rinossinusite (Fúngica Não-Invasiva)

Question 1

Sobre as RSF não-invasivas:

• Quais os dois tipos de RSF não invasiva?
• Qual o meio de cultura utilizado para fungos?
• Qual a sensibilidade da cultura, no geral?
• PCR é útil?
• Como exames de imagem podem contribuir?

Answer 1

Tipos:

• Bola fúngica
• RSF Alérgica

Exames complementares:

• Amostras de cultura devem ser examinadas diretamente sob microscopia óptica. Tamanho, morfologia e quantidade de fungos, assim como a presença de pigmentos deve ser anotado.Os fungos estão presentes na forma de hifas (maioria RSF), leveduras ou combinados. O meio comumente utilizado em laboratório é o de Sabourad-ágar (pH 5,0) que não favorece o crescimento de bactérias.
• Sensibilidade da cultura como padrão-ouro para diagnóstico da RSF varia muito (entre 30-90%). Alguns tipos específicos de fungos podem ser detectados com exoantígeno.
• PCR é limitado. Fungos que contaminam o ar ambiente podem contaminar a amostra.
• A TC deve ser solicitada sempre que houver suspeita, embora o diagnóstico radiológico pouco acrescente no diagnóstico de RSF, exceto pelas ÁREAS DE DENSIDADE METÁLICA ou hiperatenuação heterogênea (característico de bola fúngica). Achados radiológicos mais frequentes são velamento total, espessamento nodular da mucosa e ausência de nível hidroaéreo. Início do quadro apresenta sinais compatíveis com inflamação crônica da mucosa. Casos invasivos podem tter destruição óssea e reação inflamatória nas estruturas adjacentes. O achado de CALCIFICAÇÕES INTRASSINUSAIS são bem sugestivas de fungo.
• RNM não é pedida de rotina, mas é mais sensível que a TC no diagnóstico da RSF invasiva. Detecta precocemente reação inflamatória na órbita ou no nervo óptico e detecta formação de abscessos intracranianos.

Question 2

Sobre a Bola Fúngica:

• Qual seu conceito?
• Geralmente é uni ou bilateral?
• Como está o estado imunológico do paciente?
• Quais os seios mais atingidos (em ordem)?

Answer 2

• Formada por emaranhado de hifas no interior do seio sem invasão tecidual. Os termos micetoma ou aspergiloma são inadequados (patologias invasoras.O papel do fungo é saprófita.
• Acometimento é UNILATERAL dos seios da face, sem predominância de lateralidade.
• Paciente IMUNOCOMPETENTE E NÃO ATÓPICO.
• MAXILAR > ESFENOIDE > FRONTAL > ETMOIDE.

Question 3

Sobre a Bola Fúngica:

• Quais os principais sintomas?
• Quais os achados de TC?
• Cultura dá positiva em quantos % dos pacientes, e qual o fungo mais visto?

Answer 3

• Quadro de obstrução nasal, rinorreia purulenta, cacosmia e dor facial com duração de meses ou anos.
• TC: opacificação do seio envolvido com esclerose ou afinamento de parede óssea. Há ALARGAMENTO DO COMPLEXO OSTIOMETAL e presença de material com aspecto de DENSIDADE METÁLICA.
• As culturas são positivas em 50% dos casos, sendo o ASPERGILLUS o mais encontrado.

Question 4

Sobre a Bola Fúngica:

• Qual a conduta em sintomáticos?
• Qual a conduta em assintomáticos?
• É comum haver recidivas?

Answer 4

• Tratamento sempre CIRÚRGICO. Remoção e aeração do seio comprometido. Acesso preferencial é o endoscópico, porém pode-se realizar acesso via fossa canina.
• Cirurgia é feita MESMO EM ASSINTOMÁTICOS.
• Recidivas não são frequentes.

Question 5

Sobre a RSF Alérgica:

• Qual seu conceito?
• Qual sua fisiopatologia?
• Quais os fungos mais envolvidos?

Answer 5

• Doença reconhecida desde os anos 80. Foi estudada em pacientes com RSC e alterações histológicas semelhantes à aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA).
• Eosinofilia local associada ao fungo e resposta alérgica desencadeiam reação inflamatória imunológica com microvasculite focal, trombose, isquemia e necrose. A reação em cascata que leva à RSFA é MULTIFATORIAL, envolvendo sensibilidade mediada pela IgE (atopia), receptores específicos de células T e exposição aos fungos.
• Fungos mais envolvidos são ASPERGILLUS, Curvularia, Alternatia, Bipolaris, Rhizomucor, Helminthosporium.

Question 6

Sobre a RSF Alérgica:

• Quais seus critérios diagnósticos?

Answer 6

OBRIGATORIAMENTE:

• Mucina alérgica
• IgE específica para fungos
• Ausência de invasão mucosa

Associado a pelo menos um dos seguintes:

• Rinorreia
• Obstrução nasal
• Pressão Facial
• Hiposmia

Question 7

Sobre a RSF Alérgica:

• Quais os achados característicos da tomografia?

Answer 7

• Áreas de HIPERATENUAÇÃO HETEROGÊNEA e esclerose óssea.
• Sinais de EROSÃO ÓSSEA podem estar PRESENTES EM 20% DOS PACIENTES, mesmo sendo de natureza não invasiva. Os locais mais atingidos são: SEIO ETMOIDAL, ÓRBITA E FOSSA ANTERIOR. Como erosão também está presente nos casos de RSF invasiva, a suspeita e diagnóstico pré-op de RSFA são importantes, para evitar cirurgias mais radicais.
• Expansão dos seios da face e extensão para áreas adjacentes.

Question 8

Sobre a RSF Alérgica:

• Qual o achado do estudo do muco?
• Avaliação imunológica pode mostrar qual achado?
• Culturas ou colorações especiais podem contribuir?

Answer 8

• Muco com NUMEROSOS EOSINÓFILOS e a presença de característicos CRISTAIS DE CHARCOT-LEYDEN (foto), com reação inflamatória da mucosa sem invasão pelos fungos (presentes como RARAS HIFAS).
• Avaliação imunológica mostra hipersensibilidade do TIPO II e IV, mediadas por dosagens de IgE E IgG ESPECÍFICAS PARA FUNGOS em níveis elevados.
• Culturas e colorações especiais são positivas para fungos.

Question 9

Sobre a RSF Alérgica:

• O que seria a Rinossinusite Mucocínica Eosinofilica (RSME) proposto por Fergunson?

Answer 9

Pacientes com doença BILATERAL, histologicamente semelhante á RSF Alérgica, exceto pela AUSÊNCIA DE HIFAS fúngicas. Mais comum em IDOSOS, sensíveis à aspirina e maior incidência de asma, com MENORES NÍVEIS DE IGE, e deficiência de IgG em 50% dos casos. É possível que essas duas entidades sejam diferentes manifestações do mesmo processo patológico, com sobreposições consideráveis.

Question 10

Sobre a RSF Alérgica:

• Cite 4 opções terapêuticas.

Answer 10

• CIRURGIA (PRINCIPAL MEDIDA) para remover pólipos e mucina eosinofílica, criando acesso para medicação intranasal tópica.
• CORTICÓIDE SISTÊMICO para reduzir marcadores inflamatórios, melhorar mucosa e sintomas nasais. Corticoides tópicos não possuem evidência. (são usados se RSCcPN). Irrigação nasal com budesonida alto volume é uma opção Off Label.
• ANTIFÚNGICO (casos selecionados, em geral, recalcitrantes. Itraconazol 200-400 mg/dia via oral). Melhora aparência endoscópica e reduz uso de CTC oral e recidivas. Benefício clínico no entanto requer mais investigação. Antifúngico tópico não possui evidência, sendo não recomendado.
• IMUNOTERAPIA feita subcutânea (ITSC) é eficaz no curto prazo (3-4 anos). A longo prazo não é claro. Considerado para RSFA recorrente já submetidos a cirurgia.