FESS (Acesso Selar e Parasselar)

Question 1

Sobre os tumores hipofisários:

• Quais tumores tem geralmente indicação cirúrgica?
• Qual tipo de tumor hipofisário tem boa resposta com tratamento clínico ao invés do cirúrgico?
• A abordagem endoscópica pode ser isolada?
• Quais os cuidados perioperatórios mais importantes?

Answer 1

Cirurgia:

• Adenomas não secretores (grandes e com alteração visual), Adenomas secretores de ACTH (Cushing) e GH (Acromegalia).

Tratamento clínico:

• PROLACTINOMA (boa resposta ao tratamento clínico).

Abordagem isolada:

• O acesso transesfenoidal isolado é possível em > 95% dos casos. Se tiver envolvimento suprasselar é necessário avaliar com a neurocirurgia se será necessário por craniotomia.

Cuidados perioperatórios:

• ATB perioperatório é SEMPRE realizado.
• Cabeceira elevada a 30 graus, anestesia endovenosa total, preparação da perna (região lateral da coxa como área doadora de gordura e fáscia lata se necessário).

Question 2

Quais os tipos de pneumatização do seio esfenoidal e qual é a mais comum?

Answer 2

CONCHAL

• Crianças com < 12 anos de idade (< 1% em adultos).
• A área abaixo da sela túrcica é um bloco solido de osso sem cavidade aérea.

PRÉ-SELAR:

• Limite posterior da pneumatização é delimitado por um plano perpendicular projetado na parede selar.

SELAR (86%)

• MAIS COMUM (86%)
• Pneumatização do corpo do esfenoide pega região baixo da sela, podendo se estender até o clivo.

Question 3

Quais os tipos de acessos ao esfenóide existem?

Answer 3

• Transnasal (Direto)
• Transeptal
• Transetmoidal

No capítulo do tratado foram descritos o transnasal direto e o Transnasal-Transseptal Modificado (Binostril).

Question 4

Como é feito o Acesso Endoscópico TRANSNASAL?

Answer 4

• É considerado o acesso mais RÁPIDO e via SEGURA.
• Identifica o óstio do esfenoide (1/3 inferior do corneto superior e 30-45 graus da borda superior da coana) e abertura com Kerrinson ou Cogumelo.
• Ressecção do 1/3 posterior do septo em geral por completo.
• Remoção do rostro esfenoide.
• Remove-se toda a parede anterior do seio e dos septos intersinusais.
• Utiliza-se a pinça tipo Kerrinson ou Drill com broca diamantada.

Question 5

Como é feito o Acesso Transnasal-Transeptal Modificado (Binostril Approach)?

Answer 5

ACESSO TRANSNASAL-TRANSEPTAL.

• É realizada a septoplastia convencional.
• Retira-se o septo ósseo-cartilaginoso até o rostro do esfenoide.
• Rebater o mucoperiósteo da parede anterior do esfenoide e Identificação dos óstios de ambos os seios esfenoidais.
• Confecção do retalho septal pediculado no forame esfenopalatino e mantê-lo durante a cirurgia na rinofaringe para, posteriormente, no final da cirurgia, colocar no lugar.
• Parede anterior do esfenoide é amplamente exposta e aberta a partir dos óstios com uso de uma pinça tipo Kerrinson e/ou drill.
• Ressecção completa do septo interssinusal com extrema cautela (cuidado com a artéria carótida interna).

Não se deve remover totalmente a mucosa do seio a fim de evitar sangramentos.

Question 6

Como pode ser feito a abertura da sela túrcica e qual o limite posterior e superior da disseção?

Answer 6

Abertura:

• Em geral é feito pela equipe da neruocirurgia.
• Abertura da parede óssea com Kerrinson ou Drill com broca diamantada.
• Incisão quadrangular com lâmina de bisturi número 11 em forma de quadrado ou retângulo após demarcação prévia com cautério bipolar em baixa intensidade.
• Após aberta a dura máter, a ARACNOIDE É O LIMITE POSTERIOR E SUPERIOR DA DISSECÇÃO (DIAFRAGMA SELAR).

Question 7

Como pode ser feito o fechamento da sela túrcica?

Answer 7

Fechamento:

• Pode usar surgicel e Spongostam powder.
• Se espaço morto selar, enxerto de gordura para ocluir tal espaço.
• Se fístula liquórica intraoperatória: colocação de gordura recoberta ou não por enxerto de fascia lata na região selar e fechamento posterior com RETALHO VASCULAR NASOSSEPTAL PEDICULADO (HADAD).
• Em geral não se usa Folley para manter o retalho, nem dreno lombar mesmo com fístula liquórica.
• Tamponamento com Merocel bilateral e retirada no terceiro dia de pós-operatório.
• Pós-operatório imediato em UTI: 4° dia alta, não pode valsalva, retorno em 7-10 dias para remoção de crostas.

Question 8

Quais os principais pontos de atenção nessa cirurgia?

Answer 8

• AMPLA ESFENOTOMIA
• Remover septo intersinusal com pinças cortantes
• NÃO REMOVER MUCOSA DO SEIO ESFENOIDAL, apenas afastá-la para a lateral da região selar
• ABERTURA SELAR E EXPOSIÇÃO AMPLA DA DURA MÁTERA.
• Incisão dural quadrangular
• Remover o tumor lateralmente com a ajuda de um endoscópio de 45° e aspirador curvo (observar o ângulo entre a aracnóide e a artéria carótida interna).
• A ARACONOIDE COMO LIMITE DA DISSEÇÃO
• Utilizar MENOS CURETA E MAIS DISSEÇÃO

Question 9

Cite 3 complicações endócrinas.

Answer 9

Endócrinas:

• INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL (mais grave se não reconhecida. Realizar reposição com glicocorticoide).
• DIABETES INSIPIDUS TEMPORÁRIO (em geral é transitório. Utilizar desmopressina no pós-operatório com cautela é efetivo).
• PAN-HIPOPITUITARISMO.

A 1° reavaliação hormonal deve ser feita 3-4 semanas após cirurgia.

Question 10

Cite outras complicações.

Answer 10

Vasculares:

• Sangramentos e AVC.
• Risco de lesão da carótida interna.

Fístula liquórica:

• Retalho vascularizado nassoseptal reduziu as taxas de FL no pós-operatório.

Infecciosa:

• Meningite não é comum, mas se presente pode ser fatal. ATB preconizado de rotina.