Rinossinusite (Complicações Orbitárias) Flashcards
Sobre as complicações de rinossinusite (em geral):
- Acontecem em qual tipo de RS?
- Qual a incidência de complicações ao ano?
- Predomina em quais meses?
- Qual sexo prevalece?
- São mais frequentes em adultos ou crianças?
- RSA ou agudizações das RSC
- 2,5 a 4,3 casos por 1 milhão de habitantes / ano.
- Abril a Julho (outono e inverno), acompanhando maior incdência das RSA,
- Mais no SEXO MASCULINO
- Mais CRIANÇAS (1/3 em crianças até 5 anos e 2/3 até 15 anos).
Cite 3 fatores que justificam a incidência maior de complicações em crianças do que adultos.
- Barreiras ósseas mais frágeis, como lâmina papirácea e crivosa mais porosas .
- Aumento da vascularização (devido pneumatização dos seios) e maior fluxo sanguíneo retrógrado para o interior do crânio (a principal via seria pelas veias oftálmicas superior e inferior, que se comunicam com vasos intraorbitários e diretamente com seio cavernoso).
- Sistema imunológico incompetente (imaturo).
Obs: no adulto, HIV, diabetes, déficit de Ig, corticoesteróides, quimioterapia, etc.
As complicações geralmente ocorrem em imunocomprometidos ou indivíduos hígidos?
Geralmente em indivíduos previamente HÍGIDOS e jovens, embora o comprometimento do estado imune favoreça.
Quais os três tipos de complicações (no gerl) mais vistas, como é a distribuição dela pelas faixas etárias e qual o tipo mais comum de disseminação?
Tipos:
- Orbitárias (60-75%)
- Intracranianas (15-20%)
- Ósseas (5-10%)
Faixas etárias:
- As complicações orbitárias ocorrem mais em crianças, enquanto intracranianas e ósseas em adolescentes e adultos jovens.
Disseminação:
- Hematogênica
Antibioticoterapia previne a ocorrência de complicações?
- Com antibiótico houve melhora na EVOLUÇÃO das complicações (por exemplo taxas de amaurose e mortalidade por meningite despencaram), mas NÃO PREVINE a ocorrência!
Cerca de 40-60% dos pacientes que apresentaram algum tipo de complicação fez uso de ATB previamente.
Quais são os principais sinais de alarme das complicações, em geral?
- Hiperemia orbitária
- Proptose
- DIplopia
- Oftalmoplegia
- Baixa acuidade visual
- Cefaleia intensa
- Edema na fronte
- Rigidez de nuca
- Déficits neurológicos
- Redução do nível de consciência
Na suspeita, qual exame de imagem deve ser solicitado?
- TC COM CONTRASTE (fundamental para ver partes moles, diferenciando tecidos com edema e flagmão das coleções).
Obs: apesar de mandatória na suspeita de complicações, não é necessária para RSA comum.
Quando solicitar RM?
É uma alternativa válida à TC, já que também é bastante eficaz na avaliação de partes moles. Por outro lado, seu maior custo, maior tempo para execução do exame e incapacidade de avaliar arquitetura óssea dos seios faz com que a TC seja mais vantajosa na avaliação das complicações. SEMPRE QUE POSSÍVEL, REALIZAR OS DOIS EXAMES.
Quais as duas vias de disseminação das complicações orbitárias?
- Contiguidade (deiscências na lâmina papirácea).
- Via hematogênica (disseminação retrógrada através das veias orbitárias que drenam para os seios).
Cite quais seios da face são os mais acometidos quando há complicação orbitária (e após quantos dias do início da agudização elas aparecem).
- ETMOIDAIS e MAXILARES
- Em média 5 dias após inícios da agudização.
Quais os sintomas mais comuns de complicação orbitária?
Edema palpebral, eritema e dor súbitas inicialmente, podendo evoluir com proptose, quemose e dor à movimentação ocular. Em casos graves, oftalmoparesia e redução da acuidade visual. Em crianças pode ser indolor, devendo ser investigado outros sinais e sintomas.
Quais os patógenos mais comuns no adulto e na criança quando temos complicações orbitárias?
- Adulto: PNEUMOCOCO
- Crianças: HAEMOPHILUS
Qual a definição de septo orbitário e porque ele é importante?
- O septo orbitário é a continuidade do periósteo das estruturas ósseas da órbita e periórbita, separando a cavidade orbitária propriamente dita das pálpebras superior e inferior.
- É importante porque a principal classificação das complicações orbitárias é baseada nessa estrutura (infecções pós-septais costumam ser mais graves).
Qual o nome da classificação mais utilizada para complicações orbitárias?
- Classificação de Chandler (1970).
(Lembrar que o Chandler de Friends tem 5 amigos, assim como a sua classificação tem 5 grupos!)
Cite os 5 grupos da Classificação de Chandler para complicações orbitárias.
Qual o macete para gravar?
Qual a complicação orbitária mais comum e a qual grupo pertence?
- Grupo 1 = Edema Inflamatório.
Atenção: ao considerarmos as infecções pré-septais, apenas 10% delas são causadas por rinossinusites (as demais por picadas de insetos, traumas, conjuntivites). Por isso a classificação de Velasco e Cruz, por exemplo, retira esse grupo.
Quais os sinais e sintomas esperados no grupo 1?
Grupo 1 = EDEMA INFLAMATÓRIO
- Apresenta hiperemia e edema palpebral com calor local e ocasionalmente dor.
- Sintomas sistêmicos como prostração, mal-estar e febre podem estar presentes.
- NÃO REDUZ MOBILIDADE NEM ACUIDADE VISUAL,
Quais os sinais e sintomas esperados no grupo 2?
Grupo 2 = CELULITE ORBITÁRIA
- Comprometimento difuso do cone orbitário, invasão de seu tecido adiposo por células inflamatórias e bactérias, porém sem formar abscesso.
- Hiperemia e edema conjuntival
- PROPTOSE
- REDUZ MOBILIDADE OCULAR
Quais os sinais e sintomas esperados no grupo 3?
Grupo 3 = ABSCESSO SUBPERIOSTEAL
- Abscesso formado entre lâmina papirácea e periórbita (septo fibroso que envolve o conteúdo orbitário).
- DESLOCAMENTO INFERO-LATERAL DO OLHO COM PROPTOSE.
- REDUÇÃO DE MOBILIDADE OCULAR
Quais os sinais e sintomas esperados no grupo 4?
Grupo 4 = ABSCESSO ORBITÁRIO
- Abscesso formado dentro do cone orbitário.
- É a COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE, podendo levar à AMAUROSE EM HORAS.
- PROPTOSE ACENTUADA
- ALTERAÇÃO DE ACUIDADE VISUAL
- ALTERAÇÃO DO REFLEXO PUPILAR
Cite os sinais e sintomas esperados no grupo 5?
Grupo 5 = TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO
- Ocorre por disseminação do processo infeccioso através das veias orbitárias para o seio cavernoso.
- Desconfiar quando começar a apresentar SINTOMAS INTENSOS BILATERAIS.
- Fundoscopia pode mostrar INGURGITAÇÃO DAS VEIAS DE RETINA.
- Pode acometer os NC III, IV, V (V1 e V2) e VI
Na Trombose do Seios Cavernoso (grupo 5) o agente etiológico é igual para as demais complicações?
A etiologia vai mudar, sendo mais comum por S.aureus!
Cite 2 vantagens da Classificação de Chandler.
- Promove estadiamento baseado em critérios clínicos, se baseando apenas em sintomas e sinais para suspeitar da extensão da doença.
- Promove segmentação da terapia (grupos 1 e 2 a princípio tratamento CLÍNICO e grupos 3 e 4 a princípio CIRÚRGICO).
Cite 2 críticas á Classificação de Chandler.
- Não possui uma ordem de gravidade (grupo 2 tem maior risco de perda visual do que grupo 3, por exemplo),
- Inclui uma complicação não orbitária (grupo 5, trombose do seio cavernoso).
Cite a classificação para complicações orbitárias que utiliza critérios tomográficos seus grupos.
Qual grupo de Chandler corresponderia ao grupo 2 de Mortimore?
Grupo 3
Quais as vantagens da Classificação de Mortimore?
- É evolutiva, com gravidade crescente entre os grupos.
- Exclui trombose do seio cavernoso (complicação não orbitária).
Quais as críticas?
- Necessita exame complementar (TC)
- Termo intraconal (grupo 3) se refere ao espaço no cone orbitário delimitado pela musculatura extrínseca orbitária, excluindo da classificação as infecções orbitárias extraconais (aquelas entre a periórbita e a musculatura extrínseca).
O que seria a Síndrome do Ápice Orbitário (grupo 3)?
Sinais de envolvimento das estruturas nervosas que atravessam o forame óptico e a fissura orbitária superior:
- II, III, IV, V (V1) e VI.
O que seria a Síndrome da Fissura Orbitária Superior?
Quando não temos envolvimento do II par (forame óptico), apenas a fissura orbitária superior:
- III, IV, V (V1) e VI.
Cite a diferença no que diz respeito a acometimento dos pares cranianos:
- Trombose do Seio Cavernoso
- Sd. FIssura Orbitária Superior
- Sd. Ápice-Orbitário
- TSC = III, IV, V (V1 e V2) e VI
- SFOS = III, IV, V (V1) e VI.
- SAO = II, III, IV, V (V1) e VI.
Cite os grupos da Classificação de Velasco e Cruz.
Dica = só retirar os grupos 1 e 5 de Chandler e renumerar.
Qual a conduta indicada na suspeita de complicação orbitária?
- Internação hospitalar
- ATB EV de amplo espectro
- Avaliação do oftalmológica
- Considerar cirurgia
Obs: alguns casos de celulite pré-septal em adultos podem ser tratados excepcionalmente, sem internação e com ATB VO, desde que acompanhados cautelosamente.
Sobre antibioticoterapia:
- Devemos aguardar cultura para iniciar?
- Qual a duração?
- Cite um esquema preconizado de ATB para adulto e para crianças.
- Não, o ATB deve ser iniciado de forma empírica e depois reajustado (microbiota conforme citada anteriormente, porém com maior participação do s.aureus e anaeróbios).
- Duração é variável, sem consenso, sendo indicado encerrar 48h após melhora clínica ou após completar 14 dias.
- Adulto = Ceftriaxona + Clindamicina
- Criança = Ceftriaxona + Oxacilina
O uso de corticoterapia endovenosa nas complicações orbitárias é mandatória?
É de uso controverso, podendo ter benefício na redução do edema e proptose (hidrocortisona ou dexametasona EV em dose antinflamatória).
Qual achado laboratorial também pode se associar a desfechos mais graves e portanto, maior necessidade de intervenções mais agressivas?
Níveis elevados de PCR
Quais as indicações mais comuns para cirurgias nas complicações orbitárias?
Qual cuidado devemos ter durante acesso endoscópico para tratar infecções orbitárias?
Além da lâmina papirácea, há necessidade de incisão na periórbita e exposição ampla de gordura orbitária.
Obs: o acesso externo pode ser boa opção para abscessos subperiosteais superiores, inferiores ou laterais.
Quais são os 5 critérios obrigatórios (todos devem estar presentes) para tratamento conservador (não cirúrgico) de abscessos subperiosteais?
Antigamente, tratamento clínico do abscesso subperiosteal era conduta utilizada em crianças menores que 2-4 anos de idade, Atualmente pode ser feito em outras faixas etárias mas deve respeitar todos os critérios abaixo.
