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3- Rinologia > Rinossinusite (Aguda) > Flashcards

Rinossinusite (Aguda) Flashcards

1
Q

Sobre a RSA:

  • Qual a definição?
A

Inflamação sintomática da mucosa do nariz e cavidades paranasais

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2
Q

Sobre a RSA:

  • Qual a diferença para RSA recorrente e RSC?
A

RSA recorrente:

  • Pelo menos 4 ou mais episódios de RSA por ano, cada uma com duração inferior a 12 semanas e com recuperação completa (volta á linha de base, pontilhada, na imagem abaixo) entre as crises.

RSC:

  • Se ultrapassar 12 semanas sem melhora entre agudizações.
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3
Q

Qual a principal causa de rinossinusites agudas?

A
  • INFECÇÕES VIRAIS são a principal causa de RSA.

A RSA é causada pelo desequilíbrio entre produção e o clearence de muco nas cavidades paranasais. Diversos fatores etiológicos podem causar um desequilíbrio.

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4
Q

Quantos episódios de IVAS virais são considerados normais em crianças na idade escolar e em adultos por ano?

A
  • Crianças: 7 a 10 ao ano
  • Adultos: 2 a 5 ao ano
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5
Q

Quais os dois vírus mais vistos nas RSA virais?

A
  • Rinovírus (24%)
  • Influenza (11%)
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6
Q

Cite a duração média dos quadros virais, em quanto tempo a perda ciliar atinge seu pico e retorna á normalidade (e qual o sinal de que isso está ocorrendo).

A
  • O vírus pode causar destruição epitelial, edema, aumento da produção de muco, liberação de mediadores inflamatórios e perda de cílios e células ciliadas.
  • Usualmente as infecções virais são autolimitadas, melhorando em torno de 7 dias.
  • A perda de cilios provocada pelo vírus atinge o seu máximo cerca de 1 SEMANA após a infecção e RETORNA A NORMALIDADE 3 SEMANAS após início dessa perda. O principal sinal de regeneração é a presença de CÍLIOS CURTOS IMATUROS (0,7 a 2,5 mm).
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7
Q

Qual a maior consequência da redução da função mucociliar durante a RSA viral?

A

Maior sensibilidade á infecção bacteriana.

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8
Q

Quais os principais sintomas da RSA Viral?

A
  • Quado de IVAS (secreção nasal, obstrução, coriza, odinofagia, hiposmia) com duração de 7-10 dias.

Esses sintomas podem corresponder a resfriado comum ou RSA viral (é difícil a difereciação dos dois).

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9
Q

Cite a porcentagem de casos que vai evoluir para infecção bacteriana.

A
  • RSA bacteriana é cerca de 0,5 a 2% dos casos

Ocorre pelo edema causado pelo vírus, que leva a obstrução dos óstios de drenagem sinusal, associado a aumento da produção do muco e proliferação bacteriana. Isso se traduz com recrudescimento dos sintomas mais localizados, com rinorreia purulenta, dor e outros achados.

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10
Q

Cite se existe algum sintoma ou exame de imagem específico da bacteriana.

A

Não existe nenhum sintoma específico ou exame de imagem para diferenciação. Utiliza-se essencialmente critérios clínicos.

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11
Q

CIte os agentes etiológicos mais comuns da RSA bacteriana (em ordem).

A
  • Streptococcusa pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis

Obs: Moraxella é terceiro lugar para ambos, porém quando identificado, é mais visto em crianças.

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12
Q

Atopia e rinite alérgica predisõe RSA?

A

Associação ainda controversa.

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13
Q

Como é feito o diagnóstico de RSA no geral?

A

RSA deve ter presença de 2 OU MAIS dos seguintes sintomas:

  • Bloqueio, obstrução, congestão
  • Descarga nasal (anterior ou posterior)
  • Pressão ou dor facial
  • Redução ou perda do olfato
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14
Q

Cite outra forma de confirmar RSA além dos critérios citados.

A

Alterações ENDOSCÓPICAS (presença de rinorreia mucopurulenta, obstrução ou edema de mucosa em meato médio, pólipos).

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15
Q
  • A radiografia e tomografia é indicada para diagnóstico de RSA?
  • A cultura com microbiologia é fundamental para todos os casos?
A
  • Radiografia e TC NÃO DEVE SER INDICADA para diagnóstico de RSA (somente em casos selecionados, com outros objetivos).
  • A microbiologia apesar de não ser imperativa para tratamento, pode ser realizada por meio de cultura do meato médio ou secreção nasal em casos especiais, como imunodeprimidos ou casos recidivantes.
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16
Q

Cite 3 indicações de Tomografia de Seios da Face para RSA e os achados de RSA em TC e RM caso solicitadas.

A

É solicitada se:

  • Falha terapêutica
  • Suspeita de complicação (associar contraste).
  • Suspeita de outra condição (tumores, malformações)

A RSA viral geralmente vai mostrar espessamento mucoso. Os achados bacterianos incluem obstrução ostial, material de densidade de partes moles e nível líquido em seios da face (25-50% dos casos), podendo conter bolhas gasosas em seu interior. A RM pode mostrar os mesmos achados, com conteúdo líquido com hipersinal no interior dos seios (as sequências T2 e FLAIR são bastante sensíveis às alterações da RSA, devido a secreção ter 95% de água).

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17
Q

Cite como é feito a diferenciação clínica de RSA Viral e Pós-Viral?

A

Por meio da duração dos achados.

  • RSA: < 12 semanas.
  • RSA Viral: 7-10 dias.
  • RSA Pós-Viral: duração ≥ 10 dias e não preenche critérios de bacteriana.
18
Q

Cite como é feito o diagnóstico de RSA Bacteriana?

A

RSA Bacteriana deve haver 1 dos critérios temporais associado a pelo menos 3 critérios gerais.

CRITÉRIO TEMPORAIS:

  • Duração ≥ 10 dias.
  • Início com sintomas graves ou febre alta (≥ 39°C) e secreção nasal purulenta ou dor facial com duração de pelo menos 3-4 dias consecutivos no início da doença.
  • Recaída (dupla piora) de sintomas ou sinais caracterizados por novo aparecimento de febre, cefaleia ou aumento de secreção nasal após uma infecção viral respiratória superior típica, com duração de cerca de 5-6 dias e que já havia melhorado inicialmente.

CRITÉRIOS GERAIS:

  • Qualquer tipo de secreção nasal com predominância unilateral ou francamente purulenta no cavum.
  • Dor intensa localizada / unilateral
  • Febre > 38°C
  • Elevação de VHS ou PCR
19
Q

Quais medidas posso indicar para prevenir a RSA?

A

Higiene, alimentação adequada, hidratação, vacina contra vírus respiratórios, medicações para melhora da imunidade quando indicadas.

20
Q

Quais os tratamentos indicados na RSA viral?

A
  • Soro fisiológico (alívio sintomático, remoção de secreções, desobstrução e retorno á fisiologia normal. Preferir o 0,9% e se edema importante, posso usar hipertônicos a 2% ou 3%).
  • Descongestionantes (alívio sintomático, melhora da drenagem. Cuidado especial se sistêmicos quanto a efeitos colaterais e espessamento de secreções com redução do transporte mucociliar. Se tópico, não usar por mais de 5 dias devido efeito rebote e uso abusivo pelo paciente).
  • Anti-histamínicos (recomendados se sintomas alérgicos como espirros, coriza/rinorreia).
  • Analgésicos e AINE’s (dor facial).
  • Fitoterápicos (Pelargonium sidoides foi aprovado pelo EPOS para viral e pós-viral). Existe também interesse crescente no uso de medicamentos probióticos.
21
Q

Qual medicação pode ser associada devido sua ação antinflamatória para reduzir edema, facilitar drenagem e permeabilidade dos óstios em caso de RSA PÓS-VIRAL?

A

Corticóide tópico!

22
Q

Quais as 3 indicações de ATB para RSA bacteriana segundo o tratado?

A
  • Casos leves sem melhora com tratamento inicial com adjuvantes.
  • Sintomas intensos (febre > 37,8°C e dor intensa na face) ou gravidade.
  • Imunodeprimidos

A antibioticoterapia promoveria melhora mais rápida do paciente, redução da morbidade e retorno mais rápido às atividades habituais.

23
Q

É necessário uso de ATB na RSA bacteriana em crianças?

A
  • Ainda controverso.

Enquanto alguns guidelines recomendam apenas tratamento sintomático inicial em casos leves, reservando o uso do ATB para quadros graves, associados a comorbidades (asma, bronquite) ou na necessidade de acelerar o tempo de melhora (pais que trabalham), outros advogam o tratamento imediato com antibióticos tão logo o diagnóstico seja estabelecido.

24
Q

Cite o antibiótico inicial para tratamento de RSA bacteriana, sua posologia e quando devemos dbrar a dose.

A

Embora alguns autores recomendam a AMOXICILINA como ATB inicial para pacientes que não fizeram uso prévio nos últimos 30 dias, outros advogam que isoladamente não deveria ser indicada devido aumento de prevalência de H.influenzae produtor de Beta-lactamase em aspirados sinusais

  • Adultos: 500mg 3x/dia ou 875mg 2x/dia.
  • Crianças: 45mg/Kg/dia em 2 tomadas.

Dose pode ser dobrada quando houver falha no tratamento ou presença de pneumococo que apresenta concentração inibitória mínima mais elevada, mas ainda sensível à penicilina (1g 3x/dia em adultos ou 80-90mg/kg/dia em crianças, em 2 tomadas, com no máximo 2g por dose).

25
Q

Amoxicilina + clavulanato pode ser considerado tratamento inicial?

A

SIm. Alguns autores indicam começar com essa droga.

  • Adultos: 500 mg 3x/dia ou 875mg 2x/dia.
  • Crianças: 45mg/Kg/dia em 2 tomadas.

Lembrando que diarreia pode ocorrer em 10% dos pacientes devido ao clavulanato.

26
Q

Cite uma opção similiar a Amoxicilina + Clavulanato porém que pode ser utilizada para pacientes com alergia não anafilática á penicilina, em adultos e crianças.

A

AXETIL-CEFUROXIMA é uma cefalosporina de segunda geração. Utilizada em alergia não anafilática a penicilina.

  • Adultos: 500 mg 2x/dia.
  • Crianças: 10-15mg/Kg/dia, 2x/dia

NÃO DEVE SER RECOMENDADA COMO TRATAMENTO INICIAL devido risco de desenvolvimento de resistência no nosso meio, especialmente pelo pnemococo.

27
Q

Qual ATB posso prescrever para crianças que está com náuseas ou vomitando?

A

A CEFTRIAXONA (cefalosporina de terceira geração) pode ser indicada.

  • Dose: 50mg/Kg em única tomada por dia, via IV ou IM, por 1-2 dias até a melhora clínica, quando então o ATB pode ser substituído por um de uso oral.
28
Q

Quando indico Azitromicina ou Claritromicina?

A

Se alergia a beta-lactâmicos. Alguns autores preferem não indicar devido resistência aos macrolídeos ser frequente. Além disso a Claritromicina é CONTRAINDICADA em adultos que fazem uso de estatinas, devido toxicidade.

  • Azitro: 10-30/kg/dia em 1x nas crianças, e 500mg 1x/dia em adultos.
  • Claritro: 7-10mg/Kg/dia em 2x nas crianças, e 500mg, 2x/dia em adultos.
29
Q

Sulfametoxazol-Trimpetropim é recomendado?

A

A recomendação atual é evitar, devido alta taxa de resistência segundo alguns guidelines.

  • Outros no entanto ainda recomendam para pacientes com alergia a beta-lactâmicos.
  • Nesses casos usar 30mg/dia de SMT e 6 mg de TMP por Kd de peso em duas tomadas na criança. Adultos usar 800mg SMT e 160 TMP a cada 12h.
30
Q

Levofloxacino e Moxifloxacino são recomendados?

A

Apesar da eficácia comprovada na RSA bacteriana, o FDA não recomenda o levofloxacino e moxifloxacino (quinolonas respiratórias) quando houver outras opções.

  • Podem aumentar níveis séricos de anticoagulantes, aminofilina, podem desgastar cartilagens (por isso se contraindica em gestantes, hepatopatas e pacientes pediátricos).
  • Dose: 400 mg 1x/dia do moxifloxacino ou 750 mg 1x/dia do levofloxacino (a dose de 500mg tem sido abandonada devido resistência).
31
Q

Doxiciclina pode ser utilizada?

A

Doxicilina é uma tetraciclina sintética, podendo ser usada se alergia a beta-lactâmicos. Tem como efeito colateral fotossensibilidade dose-dependente.

  • NÃO É RECOMENDADA EM CRIANÇAS.
  • Para adultos a dosagem seria 100mg tomados 2x/dia.
32
Q

Clindamicina pode ser usada?

A

A clindamicina é a melhor representante das lincosaminas. Inibe a síntese proteica bacteriana, sendo ativa contra S. aureus e Strepto do grupo A e anaeróbios.

  • NÃO TEM AÇÃO CONTRA GRAM-NEGATIVO
  • Usada com cautela se doença renal e hepática.
  • Contraindicada em gestantes.
  • Sempre ingerida com pelo menos 300mL de água (risco de lesão esofágica).
  • Evitar uso associado a aminoglicosídeos.
  • Pode aumentar ação de agentes bloqueadores neuromusculares.
  • Usar 1200 a 2400mg/dia, dividido em 3 a 4 tomadas por dia no adulto.
  • Para crianças, 8 a 20mg/Kg dividido em 3-4 tomadas por dia.
33
Q

Qual a duração recomendada do tratamento para a maioria dos ATB?

A

7-14 dias.

34
Q

Cite de maneira resumida quais tratamentos são indicados para RSA viral, Pós-viral, RSA bacteriana moderada e intensa.

A
35
Q

Cite as principais observações do EPOS em relação ao tratamento (não cai em prova).

A

RSA viral e pós-viral:

  • Resfriado comum ou rinossinusite viral não recomendam antibióticos, corticoesteroides tópicos e antihistaminicos.
  • Descongestionantes e analgésicos aliviam sintomas mas não influenciam no curso da doença.
  • A lavagem com solução salina faltam dados, mas não contraindicam (não causaria nenhum dano e pode ajudar nos sintomas).
  • Exercícios físicos e zinco se administrado nas primeiras 24h são formas de prevenção e/ou redução da duração do resfriado comum.
  • Probióticos ainda tem baixa evidência
  • Nos adultos, na pós-viral, assim como em crianças recomendam associar apenas o corticoide nasal (não recomendam ATB).

Bacteriana:

  • Antibióticos são eficazes, especialmente amoxicilina/penicilinas, não recomendando uso de moxicilinas, mas seu uso é restrito a pacientes com diagnóstico bem realizado. Em crianças, os estudos são ainda inconclusivos.
  • Corticoide sistêmico, descongestionantes, homeopatia e fitoterápicos não são orbigatórios, de maneira geral, com estudos inconclusivos.
36
Q

Sobre os quadros de Rinossinusite no CTI, cite quais são os fatores precipitantes (com os 3 principais primeiro).

A
  • SONDA NASAL > 48 horas
  • IOT ou INTUBAÇÃO NASAL
  • ANTIBIOTICOTERAPIA PRÉVIA.
  • Ventilação mecânica (propícia para processos inflamatórios nasossinusais devido aumento da pressão venosa central pela pressão positiva contínua).
  • Pacientes acamados (colonização por flora hospitalar é comum e dificuldade de ventilação dos seios devido a sedação e posição supina reduz retorno venoso da cabeça e pescoço, podendo favorecer a congestão nasal e o estreitamento dos óstios).
37
Q

Cite fatores locorregionais que podem influenciar na Rinossinusite no CTI.

A
38
Q

Cite fatores sistêmicos que podem influenciar na Rinossinusite no CTI.

A
39
Q

Sobre o diagnóstico da RS no CTI:

  • Cite 4 exames complementares.
  • TC é mandatória?
A
  • Endoscopia nasal (visibilização do meato assim como a qualidade de secreção proveniente dessa região (alta especificidade e sensibilidade).
  • Tomografia dos Seios da Face (alterações mínimas nos seios com maior sensibilidade. Velamento, espessamento de mucosa. Screening do diagnóstico até 30% DE FALSOS POSITIVOS e quando for um achado incidental sem sintomas, este deve ser desconsiderado. Muitas vezes se a endoscopia está normal, a TC estará normal. Então não é mandatório realizar em todos os pacientes. Avaliação radiológica acaba sendo feita de rotina pelos intensivistas em pacientes com febre sem sinais localizatórios).
  • Punção Antral (eficaz, mas limitado ao seio MAXILAR e não no complexo ostiomeatal. Pode não ser representativa em alguns casos. Tem risco de complicações como sangramentos, hipoestesia em face e dor, por ser invasiva).
  • Cultura de meato médio por endoscopia (menos invasivo, trás dados mais confiáveis sobre a microbiologia, porém tem valores discordantes na literatura ao comparar com punção antral).
40
Q

Sobre o tratamento da RS no CTI:

  • Qual o primeiro passo?
  • CIte 2 condutas que devem ser feitas.
  • Quando indicar punção antral?
  • Quando indicar FESS?
A

Tratamento:

  • PRIMEIRO PASSO É A REMOÇÃO DE SONDA NASAL E PASSAGEM VIA ORAL. Essa conduta geralmente melhora de 60% dos casos.
  • Soro fisiológico nasal
  • ATB de amplo espectro é mandatória (60% GRAM NEGATIVOS, 31% gram positivos, 8,5% fungos).

Demais medidas:

  • Punção antral (além de diagnóstica pode ser considerada terapêutica, favorece drenagem de secreções e pode guiar ATB após cultura, porém é indicada se os três passos acima não estão resolvendo).
  • FESS (falha do tratamento clínico após vigência de ATB amplo e troca de sonda para oral por período superior a 48h, persistindo a febre. Também indicada se falha da punção antral ou complicações secundárias).

3- Rinologia (40 decks)

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