FESS (Dacriocistorrinostomia) Flashcards
Qual a diferença entre lacrimejamentto passivo e ativo e em qual deles se encaixa a epífora.
- LACRIMEJAMENTO PASSIVO (EPÍFORA): não drena lágrima (alterações no posicionamento palpebral, bloqueio funcional e obstruções na via lacrimal).
- LACRIMEJAMENTO ATIVO (hipersecreção lacrimal): aumento da produção de lágrima (alérgica, infecciosa, inflamatória, irritativa).
Cite os 4 componentes anatomicos da via lacrimal.
- PONTOS LACRIMAIS: orifícios que dão niício aos canalículos superiore e inferior.
- CANALÍCULOS: porção vertical (curta) e horizontal (longa), fundindo-se em um só (canal comum).
- SACO LACRIMAL: os canaliculos drenam para esse saco pelo óstio, que é provido de uma prega antiorrefluxo, chamada Válvula de Rosenmuller. O saco é uma dilatação sacualar membranosa, com forma de pera achatada.
- DUCTO NASOLACRIMAL: continuação do saco que drena para o meato inferior, com cerca de 10mm posteriormente à cabeça do corneto inferior. No ponto de saída tem uma válvula chamada Hasner.
Cite o nome (em ordem) das 4 válvulas da via lacrimal.
Válvulas (em ordem):
- Rosenmuller
- Krause
- Taillefer
- Hasner
Dica: “ROSE deu KRÉU num TAL de HASNER”
Qual o nome da dobra de mucosa que forma uma verdadeira válvula antirrefluxo, COM MUITA FREQUÊNCIA IMPERFURADA EM RECÉM-NASCIDOS?
- Válvula de Hasner
Além de imperfurada em recém nascidos, pode ficar obstruida por hipertrofia de corneto inferior.
Cite a principal causa de epífora.
- ESTENOSE IDIOPÁTICA (2/3 dos casos, com predisposição familiar, infecções recorrentes, variações anatômicas). Geralmente unilateral.
Causas secundárias (1/3 dos casos ocorrem por trauma, corpos estranhos, cirurgias, neoplasias, sarcoidose, Wegener, tuberculose, hanseníase, QT, RT).
Como é feito o teste de MILDER?
- Injeta fluoresceína, aguarda o tempo, observa eliminação da superfície ocular (em torno de 3 minutos em jovens e 5 minutos em idosos).
- Pode ser graduado em cruzes (1 a 4).
- Retenção de mais de 50% é positivo.
Em CRIANÇAS, pouco colaborativas, teste de Milder é bom porque não permitem sondagem dos canalículos.
- Após o exame, comprimir. Se houver refluxo indica obstrução baixa (ele ficou retido no saco lacrimal).
Como é feito o teste de JONES tipo I e tipo II?
JONES I
- Injeta o mesmo corante no saco conjuntival no olho suspeito e anestésico tópico no nariz.
- Depois de 5 minutos, um cotonete no meato nasal inferior pra observar presença ou não do corante.
- Se positivo, não tem obstrução e indica vias lacrimais pérvias. Se negativo, pode ser uma obstrução parcial ou total e aí não dá pra diferenciar.
JONES II
- Se Jones I negativo, complementar com Jones II.
- Corante residual na conjuntiva do paciente é limpada com soro e injeta-se soro no canalículo inferior.
- Se o soro sair pelo canalículo superior, indicaria refluxo pelos canalículos e uma obstrução mais alta, ás vezes de canalículo comum. Mesma coisa se sair somente pelo canalículo inferior, deve ser obstrução do próprio canalículo inferior.
- Se ele sai junto com corante pela cavidade nasal, pode corresponder a uma obstrução parcial, mais baixa.
- Se não sair nada pelo nariz e voltar corante pelos dois canalículos provavelmente tem uma obstrução baixa completa.
- Essa seria a principal finalidade, ver se a obstrução é parcial ou completa.
Como é feito o teste de IRRIGAÇÃO?
- Solução salina SF 0,9% no canalículo (superior e inferior) e olhar por qual canalículo sai.
- Se jogou no superior ou inferior e voltou pelo mesmo canalículo, obstrução desse mesmo canalículo testado.
- Se jogou no superior e voltou inferior, obstrução do canaliculo comum (e vice-versa).
- Se não teve refluxo, sem obstrução.
Como é feito o teste da SONDAGEM?
- Sonda de bowman número 1 ou 0 pelo canalículo até tocar o osso lacrimal rígido, que a gente chama de “HARD STOP” (sinal de INTEGRIDADE CANALICULAR).
- Se tocar a aérea de obstrução, o examinador sente a sonda parando aos poucos, em algo mais suave, que seria o “SOFT STOP” (OBSTRUÇÃO CANALICULAR).
Esse teste é muito indicado principalmente nas obstruções congênitas de via lacrimal e feito em centro cirúrgico.
Sobre a DACRIOCISTOGRAFIA:
- É feita uni ou bilateralmente?
- Qual sua contraindicação?
- O que avalia?
- Qual sua desvantagem?
Conceitos:
- SEMPRE BILATERALMENTE
- CONTRAINDICADA NA DACRIOCISTITE AGUDA
Vantagens:
- Avalia localização, grau de dilatação. Investiga tumores, dacriolitos, estenoses. Ajuda na programação da cirurgia e no prognóstico pós-operatório.
Desvantagem:
- NÃO AVALIA DISFUNÇÃO DE BOMBA LACRIMAL (ou seja, não avalia obstrução funcional, apenas estrutural).
Geralmente é solicitada tomografia para planejamento cirúrgico após dacriocistografia confirmar obstrução. RM não é comum de ser solicitada porque a via lacrimal é facil de ser observada mesmo sem contraste.
Sobre a DACRIOCINTILOGRAFIA:
- Como é feita?
- Qual sua principal vantagem e desvantagem?
- Qual a indicação?
Realização:
- Instilação no fundo de saco conjuntival de colírio.
Desvantagem:
- NÃO AVALIA BEM LOCAL DA OBSTRUÇÃO.
VANTAGEM:
- AVALIA BOMBA LACRIMAL (dados funcionais)
- Não requer cateterização dos canalículos
- Não requer injeção de substâncias sob pressão
Indicação:
- SUSPEITA DE INSUFICIÊNCIA DE BOMBA LACRIMAL
- Obstruções de pontos lacrimais e canaliculares
- Exame de crianças cooperativas.
- Pós-operatório de cirurgias lacrimais.
Sobre a Dacriocistorrinostomia Endoscópica:
- Qual o ponto de reparo para localizar saco e ducto nasolacrimal?
- Cite todos os passos para abertura.
O otorrino aborda apenas OBSTRUÇÕES DE VIA LACRIMAL BAIXA por dacriocistorrinostomia:
- (1) É feita correção de desvios septais, hipertrofia de cornetos.
- (2) Localização do saco e ducto lacrimais: DUCTO E SACO LATERAL E POSTERIOR À LINHA MAXILAR (ponto inicial, ponto mais alto da CI e termina superiormente, em frente da inserção da CM).
- (3) Incisão da mucosa Corte retangular na mucosa anteriormente à CM e superiormente à CI (2 cm x 1 cm), anterior, superior, inferior até mucoperiosteo. Retalho rebatido há exposição óssea.
- (4) Remoção Óssea: a remoção de parte do processo frontal da maxila, visualização e acesso ao saco lacrimal. Abertura óssea deverá ser tão grande quanto a da mucosa (7 a 10mm), visualização completa. Na imagem aparece a sonda.
- (5) Remoção da parede medial do saco lacrimal: saco lacrimal tem colocação branca. Sonda de Bowman pode ser utilizada para identificação do saco lacrimal e ajudará a tensionaro saco medialmente, facilitando a sua incisão com um bisturi de foice. A parede medial do saco lacrimal deve ser removida o máximo possível.
- (6) Cuidados pós-operatórios e ATB de rotina. Infecções após abertura do saco lacrimal ocorrem em 8% dos pacientes. Uso de ATB reduz essa chance em 5 vezes. Outras complicações incluem, danos à drenagem do seio maxilar ou do seio frontal. Hemorragia. Penetração na órbita. Recidivas (Granulomas e fibrose).
Antibioticoterapia deve ser feita no pós-operatório?
- ATB de rotina (infecções após abertura do saco lacrimal ocorrem em 8% dos pacientes e uso de ATB reduz essa chance em 5 vezes).
Outras complicações incluem, danos à drenagem do seio maxilar ou do seio frontal. Hemorragia. Penetração na órbita. Recidivas (Granulomas e fibrose).
Quando indicar abordagem via externa?
Obstrução dos canalículos superior e inferior ou comum.
Qual a principal causa de reobstrução (falha) após Dacriocistorrinostomia?
Causa mais comum:
- FIBROSE, GRANULAÇÃO OU SINEQUIA ENTRE FLAP DE MUCOSA E CONCHA MÉDIA.
Outras causas incluem:
- Falha na localização do saco lacrimal
- Inadequada abertura óssea
- Inadequada abertura do saco
- Sangramento muito intenso
- Neoformação óssea
