Fístula Liquórica Flashcards
Sobre Fístula Liquórica:
- Cite as duas divisões etiológicas.
- Cite o conceito e 3 fatores de risco para fístulas espontâneas primárias.
Etiologias:
- Traumáticas (cirúrgicas ou acidentais).
- Não-traumáticas (espontâneas, congênitas com meningocele ou meningoencefalocele, tumorais, hipertensão intracraniana, inflamatórias, etc).
Fístulas espontâneas primárias:
- Idiopáticas (Não-traumáticas)
- 3 “Fs”: Female, Fat, Fourty
(Mulheres, IMC elevado, 40 anos)
Obs: baixa estatura também está associada.
Quais são os dois principais locais de origem de fístula nasal?
- Base Anterior do Crânio (próxima á linha mediana, através do seio etmoidal, área cribiforme e nos seios esfenoidal e frontal).
- Fossa Média (seio esfeinodal com grande expansão/recesso lateral/pterigóide, normalmente além do forame redondo).
O que está demonstrado na imagem abaixo?
- Canal de Sternberg.
É um defeito de fechamento (brecha óssea) entre fossa média e recesso lateral (pterigóide) do esfenóide que ocorre no período fetal.
Cite o conceito de Fístula Liquórica Oculta, Paradoxal e Pseudofístula.
Fístula Oculta:
- Crises repetitivas de meningite (geralmente pneumocóccica), sem rinoliquorreia evidente, podendo ou não ter histórico de trauma craniano.
Fístula Paradoxal:
- Secundária a trauma do ouvido ou malformações do osso temporal. A rinoliquorreia vai decorrer da drenagem do líquor pela tuba auditiva, para cavidade do nariz ou faringe.
Pseudofístula:
- Paciente com rinorreia aquosa exarcebada, após cirurgia ou trauma. Decorre da lesão das fibras simpáticas, com predomínio das fibras parassimpáticas.
- Vai apresentar valores INFERIORES a 20 mg/dL em coleta de glicose do líquido nasal.
- Teste Terapêutico: Brometo de Ipatrópio Spray Nasal (Atrovent) por 1 semana com desaparecimento da rinorreia. Fala a favor de pseudofistula.
Qual o quadro clínico?
- Rinorreia aquosa (água de rocha) com histórico ou não de trauma recente (ou tardio), cirurgias e/ou meningite, especialmente ao abaixar a cabeça.
- As fístulas podem ser de alto débito, baixo débito, inativas (sem rinoliquorreias, mas que também requer tratamento devido risco de infecção de SNC).
Sobre a Rinorreia Liquórica:
- Como é feita a coleta para diagnóstico?
- Quantos mL são necessários?
- Qual resultado nessa coleta indica fístula?
- Devemos dosar também a glicemia plasmática?
- Qual a proporção da glicose do líquor e do sangue?
Glicemia Nasal:
- FRASCO LIMPO (FRASCO COLETOR DE URINA), enviando imediatamente ao laboratório. O uso de glicofita para afetir glicose nasal NÃO deve ser preconizado (baixa especificidade a alta sensibilidade, sendo positivo até mesmo na presença de lágrima no líquido nasal).
- NECESSÁRIA A COLETA DE NO MÍNIMO 1,5 mL
- POSTIVO PARA FÍSTULA SE IGUAL OU SUPERIOR a 20 mg/dL (para pacientes com glicemia normal).
Glicemia Plasmática:
- Também deve ser dosada para comparação, especialmente em pacientes diabéticos.
- Líquor tem 2/3 da glicemia do sangue.
- Presença de GLICOSE COLETADA COM NÍVEL SUPERIOR A 2/3 DA GLICEMIA PLASMÁTICA TAMBÉM SUGERE fístula liquórica nasal.
Qual o padrão ouro para detecção de líquor na cavidade nasal?
- BETE-2-TRANSFERRINA (ou BETA-TRAÇO-PROTEÍNA)
Presentes apenas no líquor e endolinfa, com alta especificidade. Precisa de apenas pequenas quantidades de secreção para diagnostico, mas esse exame é pouco disponível.
Sobre a Injeção de Fluoresceína Intratecal:
- Como é feito o preparo da solução?
- Qual a dosagem para adultos e crianças?
- Sua concentração deve ser igual da solução endovenosa ou oftálmica?
- Ela é hiperdensa ou hipodensa?
- Qual cor é percebida na cavidade nasal?
- O uso de blue-light (filtro ultravioleta) é fundamental para detecção?
Preparo:
- Usa-se 0,5mL de fluoresceína a 5% diluída em 10 mL de água bidestilada (corresponde a 2,5 mg/mL).
- Injetar 10 mL para adultos acima de 50Kg (corresponde a 2,5 mg/mL).
- Injetar 0,1 a 0,2 mL/Kg da solução em crianças menores.
A fluoresceína a ser utilizada por via intratecal deve ser em SOLUÇÃO ESTÉRIL PARA USO ENDOVENOSO (É VETADO O USO DA SOLUÇÃO OFTALMOLÓGICA). Nessa concentração e dosagem, a possibilidade de complicações é praticamente nula, não sendo descritas na literatura.
Solução:
- HIPODENSA (antigamente era uma solução hiperdensa em relação ao líquor, mas obrigava o paciente a ficar na posição de Trendelenburg por muito tempo devido à demora para chegada do corante até as cavidades nasais. A solução hipodensa agiliza essa subida).
Visualização:
- Amarelo-esverdeada.
- Não é fundamental (facilita, mas não é obrigatório o uso da luz).
Sobre Injeção de Marcador Radioativo Intratecal:
- Como é feito?
- É muito utilizado?
Após injeção intratecal, verifica-se presença de marcador radioativo em cotonóide deixado por várias horas no nariz. Pouco utilizado.
Sobre exames de imagem:
- Cite quais os dois exames que devem ser solicitados para investigar topografia.
- Utiliza-se contraste?
- Qual exame é uma alternativa caso esses dois não identificarem?
- TC DE ALTA RESOLUÇÃO + RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PONDERADA EM T2 (SEM CONTRASTE) (TC isolada tem 50-82% de sensibilidade, porém quando esses exames são realizados juntos, tem mais de 96% de acurácia, 95% de sensibilidade e 100% de especificidade).
- CISTERNOTOMOGRAFIA é alternativa, porém um exame INVASIVO, restrito aos casos em que a rinoliquorreia foi comprovada mas os exames não invasivos acima não foram capazes de localizar (o que é raro). NÃO há grande vantagem desse exame em relação á tomografia para visualização da falha óssea (detecta 80% dos casos).
Qual o nome dos exames abaixo e o achado?
Tomografia e Ressonância.
Meningocele etmoidal.
Qual o nome do exame abaixo e o achado?
Cisternotomografia.
Meningocele frontal.
Cite a conduta se:
- Fístula provocada durante cirurgia.
- Fístula que manifesta imediatamente após trauma por TCE
- Fístula que manifesta tardiamente após trauma por TCE
- Fístula espontânea
- Fístula oculta.
- Pseudofístula.
Fístula durante cirurgia:
- CORREÇÃO IMEDIATA NO MESMO ATO OPERATÓRIO (não finalizar procedimento solicitar exame para topografar).
Fístula IMEDIATA (pós-TCE):
- Conduta EXPECTANTE POR 10 dias
- Cabeceira elevada
- Punção lombar
- Laxante intestinal
- Diurético (Acetazolamida)
- Antibiótico profilático (CONTROVERSO).
- Se mantiver a rinoliquorreia após o período, solicitar exames para topodiagnóstico e programação de cirurgia.
- Se alto débito ou repercussões importante, podemos intervir antes dos 10 dias.
Fístula TARDIA (pós-TCE), ESPONTÂNEA ou OCULTA:
- TOPODIAGNÓSTICO (não se faz conduta expectante de 10 dias) e programar cirurgia.
PSEUDOFÍSTULA:
- Teste Terapêutico com Brometo de Ipatrópio Spray Nasal por 1 semana, podendo ser perpetuado se positivo.
Vacinação antipneumocóccica é obrigatória?
VACINA ANTIPNEUMOCÓCCICA É FEITA DE ROTINA PARA:
- CASOS SUSPEITOS
- CASOS CONFIRMADOS
- HISTÓRICO DE FÍSTULA PRÉVIA
- CIRURGIAS EXTENSAS DA BASE DO CRÂNIO.
Pneumococo é o agente mais prevalente. Não confundir com vacina meningocóccica.
Qual a principal complicação relacionada á fístula liquórica?
Infecção do SNC (meningite) por pneumococo.
Qual o fator mais importante para sucesso do tratamento cirúrgico?
- Localização precisa da fístula (orifício na meninge).
MUITAS VEZES O LOCAL VISÍVEL DE DRENAGEM NÃO COINCIDE COM O ORIFÍCIO MENINGEO, sendo sugerido análise por exames de imagem e confirmação com fluoresceína intratecal.
Quais as três vias de correção cirúrgica de uma fístula liquórica nasal?
- ENDONASAL (endoscópica, com resultados semelhantes ou melhores que as demais. Baixa morbimortalidade e internação).
- NEUROLÓGICA (indicada para aberturas extensas da base de crânio, traumas com exposição cerebral, tumores e outras condições que o acesso neurocirúrgico é imprescindível).
- EXTERNA (se FLN acometendo seio frontal inacessível via endoscópica).
Cite enxertos livres e retalhos que podem ser utilizados para fechamento da fístula via endoscópica.
Enxertos e retalhos:
- Mucosa de conchas nasais
- Cartilagem de septo nasal
- RETALHO PEDICULADO NASOSSEPTAL (também chamado de “Retalho de Hadad”, pediculado em artéria do forame esfenopalatino).
- Retalho septal contralateral (pediculado nas artérias etmoidais). Indicado em defeitos anteriores.
Materiais para fechamento:
- Fáscia (melhor material)
- Mucoperiósteo
- Músculo
- Gordura
- Cartilagens
- Osso
- Cola biológica
A COLA BIOLÓGICA ajuda a dar maior estabilidade aos tecidos utilizados no fechamento, mas muitos profisisonais dispensam e descrevem RESULTADOS SEMELHANTES SEM ELA.
Sobre as cirurgias para fístula
- Qual manobra pode ser utilizada ao final do procedimento cirúrgico para conferir se houve o fechamento da fístula?
- Dreno lombar pós-operatório é necessário?
- Quando indicar derivação ventriculoperitoneal ou lomboperitoneal na abordagem cirúrgica?
- VALSALVA (realizada pelo anestesista), avaliando saida de líquor ou não.
- NÃO É NECESSÁRIO DRENO LOMBAR NO PÓS-OPERATÓRIO (taxa de sucesso similar sem utilização, beirando 97%).
- Essas derivações são indicadas para os pacientes estereótipos das FÍSTULAS ESPONTÂNEAS PRIMÁRIAS (mulheres, obesas, 40-50 anos), principalmente se RECIDIVANTE, suspeita de HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, FÍSTULAS MÚLTIPLAS OU GRANDE EM RECESSO LATERAL ESFENOIDAL.
O que se observa em relação as taxas recidiva e meningite em uma fístula liquórica espontânea?
- A taxa de recidiva é MAIOR (25%) nas fístulas espontâneas.
Cerca de 10% nas pós-traumáticas.
- A taxa de meningite é MENOR (15%) nas fístulas espontâneas.
Cerca de 60% nas pós-traumáticas.
