Rinossinusite (Fúngica Invasiva) Flashcards
Quais os três tipos de RSF invasiva?
Tipos:
- RSF Invasiva Aguda
- RSF Invasiva Crônica
- RSF Invasiva Granulomatosa
Cracterísticas:
- Na invasiva ocorre invasão do tecido submucoso nasossinusal gerando necrose e destruição.
- O prognóstico depende mais da resposta do hospedeiro do que do tipo particular do fungo que causa a infecção. A maior parte dos casos são do tipo não invasiva, porém dependendo das alterações no estado imunológico do paciente, pode evoluir para invasiva.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual o perfil do paciente, imunocompetente ou imunodeprimido?
- Qual as condições mais associadas ao aumento de risco?
Indivíduos IMUNODEPRIMIDOS.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual comorbidade da tabela anterior indica bom prognóstico para tratamento e qual indica mau prognóstico?
Diabetes Mellitus está relacionado a MELHOR prognóstico e doença hematológica grave (especialmente neutropenia inferior a 1000/mm3) indica mau prognóstico.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Quais as espécies mais comuns de fungos?
- Qual predomina nos pacientes diabéticos?
- Zygomicetos (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) e Aspergillus.
- No DM, predomina o Mucor (lembrando que tem melhor prognóstico para tratamento, ao controlar glicemia).
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual o quadro clínico?
Sintomas inespecíficos como obstrução nasal, rinorreia, distúrbio olfatório, dor facial, cefaleia e desenvolvimento dos sinais de alarme, como:
- Edema/eritema facial ou orbital (64,5%, sinal de alarme mais comum)
- Alterações oculares (quemose, proptose, oftalmoplegia, redução da acuidade)
- Dor ou parestesias na face e cavidade oral
- Escaras de cavidade oral ou gengiva.
- Alteração de par craniano
- Déficit neurológico focal
- Crises convulsivas
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Quais os achados suspeitos na endoscopia nasal?
- Alteração na APARÊNCIA da mucosa nasal rósea (achado mais consistente no exame físico desses pacientes).
- Mucosa comprometida com AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO OU DOR à manipulação e retirada de crostas (indica isquemia, necrose).
- EDEMA nasal generalizado ou fossas nasais de aparência SECA e com CROSTAS.
- ESCARA intranasal NEGRA (mais comum em murcomicose).
- Mucosa pálida, esbranquiçada, necrótica (comum em casos que não correspondem a Mucormicose).
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual a região nasal mais acometida?
- O CORNETO MÉDIO é a região mais acometida (2/3 dos casos).
- Também são acometidos (em ordem decrescente) Seios > Septo > Palato > Cornetos Inferiores.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Quais exames de imagem pedir?
- TC SEM CONTRASTE (para diagnóstico e planejamento cirúrgico adequado) e RM COM CONTRASTE (para avaliar comprometimento intracraniano ou orbitário).
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Quais os achados inicias na TC?
- Quais achados são mais específicos (embora tardios)?
Achados iniciais:
- Espessamento UNILATERAL da cavidade nasal (achado inicial mais consistente, porém inespecífico).
- Nos seios paranasais tem predileção por envolvimento UNILATERAL do ETMOIDE e ESFENOIDE inicialmente.
- Fungos tendem a INVADIR VASOS, com extensão além dos seios (apesar de poder ter erosão óssea, a invasão pode ocorrer precocemente mesmo com paredes ósseas intactas).
- Inflamação e INFILTRAÇÃO DE GORDURA RETROANTRAL.
Esses achados são mais ESPECÍFICOS, porém mais tardios:
- DISSEMINAÇÃO ORBITAL através da lâmina papirácea por extensão direta ou por vasos etmoidais.
- Destruição pontilhada das paredes ósseas e EROSÃO ÓSSEA.
- Invasão INTRACRANIANA.
Lembrar que 12% dos pacientes podem ter TC normal.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual a finalidade da RM e quais seus achados?
- Qual o nome do sinal que pode ser visto precocemente nesse exame, sugerindo mucormicose?
- RNM é o exame de escolha com contraste na suspeita de comprometimento intracraniano ou orbitário.
Visualiza áreas de infarto da mucosa e locais desvitalizados e necróticos pela angioinvasão de hifas mostram área focal de ausência de difusão do contraste de gadolíneo. Avalia extensão da doença, suspeitas de angioinvasão e é útil para o planejamento cirúrgico primário ou de reintervenções. Na ausência de fácil acesso não é recomendável atrasar o diagnóstico e o tratamento desses pacientes
- “BLACK TURBINATE SIGN” ou sinal do corneto que não contrasta, é um sinal precoce da RNM de mucormicose nasal (foto).
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual exame dá o diagnóstico definitivo?
A BIÓPSIA é a principal conduta (confirmação), sendo feita beira do leito ou sala cirúrgica.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Quais os achados da biópsia e como diferenciar por ela o tipo de fungo?
- Formação tipo hifas em submucosa com ou sem invasão angiocêntrica e necrose tecidual com poucas células inflamatórias do hospedeiro.
A diferenciação dos principais subtipos de fungos é feita pela característica das hifas:
- Aspergillus: hifas mais finas, com ramificações em 45° e septações regulares.
- Zigomicetos: hifas com ramificações em ângulo reto 90°, poucas septações.
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual a tríade do seu tratamento?
- Controle das condições de base
- Desbridamento cirúgico
- Antifúngico endovenoso
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual o fator mais importante do tratamento para alterar a sobrevida desses pacientes?
Correção dos distúrbios metabólicos ou imunológicos subjacentes é considerado fator mais importante nas chances de sobrevida (se diabético, o controle da glicemia é o principal fator. Esse grupo tem melhor prognóstico em relação a outras causas de fator de risco).
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual antifúngico devemos fazer?
- Anfotericina B ou Anfotericina B lipossomal (droga de ESCOLHA inical na suspeita da RSFI), feita por semanas ou meses EV.
- VORICONAZOL se confirmada a etiologia de ASPERGILOSE invasiva (melhor resposta).
Sobre a RSF Invasiva Aguda:
- Qual a finalidade do desbridamento cirúrgico?
- Qual cuidado tomar, ao fazê-lo?
- Como é feito o controle pós-op?
- Retarda progressão da doença, reduz crescimento do fungo, melhora a oxigenação do tecido e a possibilidade das drogas antifúngicas alcançarem as áreas infectadas, além da garantia de material para cultura e exame anatomopatológico.
- Desbridamento extenso de todo tecido infectado até obtenção de margens sangrantes.
- Pós operatório: controle semanal até recuperação da imunossupressão e mensal até no mínimo 6 meses.
Sobre a RSF Invasiva Crônica:
- É mais comum ou mais rara que a aguda?
- Afeta imunocomprometidos ou hígidos?
- Qual o fungo mais comum?
- Bem mais rara.
- Pacientes imunocompetentes (maioria).
- Apergillus
Sobre a RSF Invasiva Crônica:
- Quais seus achados clínicos?
Evolução de semanas a meses, com invasão fúngica de tecido subepitelial e massa em seios paranasais que pode sofrer erosão óssea. É comum a suspeita se RSC SEM RESPOSTA A ATB E QUE PIORA COM CORTICOIDE. Pode causar:
- Edema periorbital.
- Proptose, redução da acuidade visual
- Paralisia de nervos cranianos
- Envolvimento de tecidos moles
- Convulsões
- Déficit neurológico focal
- Sintomas típicos de RSC (Cefaleia, secreção nasal, dor facial).
Sobre a RSF Invasiva Crônica:
- Quais seus achados endoscópicos?
- Quais seus achados de TC?
- Quando pedir RM?
- Qual o tratamento?
Endoscopia nasal:
- Pode ser pouco alterada
- Edema de mucosa e eritema
- Pólipos
- Secreção mucopurulenta
- O tecido dentro do seio afetado possui aspecto de inflamação crônica, com tecido de granulação, friável e que sangra facilmente.
Tomografia:
- Mostra processo invasivo pode ter efeito de massa, mimetizando malignidade, com destruição óssea, e extensão além dos SPN.
RM:
- Se suspeita de invasão da órbita e/ou comprometimento intracraniano.
- Biópsia mostra invasão mucosa, perineural, perivascular, poucas células inflamatórias.
Tratamento:
- Dissecção local ampla
- Antifúngicos sistêmicos
Recorrência não é rara e costuma ser assintomática. Tem alta morbidade e mortalidade.
Sobre a RSF Invasiva Granulomatosa:
- Afeta imunodeprimidos ou hígidos?
- Quais os achados histopatológicos que confirmam essa hipótese e o principal agente isolado?
- Qual o tratamento?
Pacientes imunocompetentes.
- Resposta granulomatosa é vista como fibrose considerável. Granuloma não caseoso ou células gigantes do tipo Langhans associado a vasculite, proliferação vascular e fibrose perivascular. Hifas escassas. A.FLAVUS é o principal agente isolado.
- Remoção completa do tecido doente com ampla aeração do seio comprometido seguida de antifúngico por no mínimo 6 semanas.
