Osteoporosis Flashcards
Que son las enfermedades osteometabolicas?
Conjunto de enfermedades por consecuencia de trastorno de modelacion o remodelacion osea.
Enfermedades Osteometabolicas - Cuales son y cuales las manifestaciones generales?
Cursan con dolor, deformidades y fracturas.
Son la:
Osteoporosis
Enfermedad de Paget
Raquitismo
Osteomalacia
Como está formado el hueso (7) y cuales sus funciones (5)?
Órgano formado por tejido óseo, cartílago, conectivo, medula ósea, adipocitos, vasos y nervios.
Funciones: sosten, proteccion de cavidades, locomoción, reservorio de iones, hematopoyesis.
Cuales son los elementos de la resistencia ósea (4)?
CANTIDAD: Masa ósea (balance entre pico óseo y perdida ósea)
CALIDAD: Propiedad de los materiales (colágeno, mineralización, microfracturas)
Microarquitectura (porosidad cortical, espesor trabecular, perforaciones por remodelado)
Macroarquitectura (longitud eje cadera y diametro oseo)
A que edad se alcanza y de que depende el pico de masa osea?
El pico se alcanza entre 20-30 años.
Depende del:
- Genetica
- Estilo de vida (nutrición, peso corporal, actividad fisica)
- Endocrino-metabolico (menor contribución: esteroides sexuales y hormona de crescimiento)
Porque ocurre la osteoporosis post-menopausica?
Por falta de estrogenos que son estimulantes para formacion osea.
Que pasa con las personas que no llegan a su pico optimo de masa osea?
Empiezan a desarrollar osteoporosis más tempranamente (40 años)
Como se clasifica el tejido óseo?
- Inmaduro (Reticular)
- Maduro (Laminar)
- Esponjoso o trabecular (epifisis)
- Compacto o Haversiano (diafisis)
Composición microscopica del hueso
- Mineral: 85% (hidroxiapatita, Na, K, carbonato, citrato)
- Água: 10%
- Organico: 25% (colageno 1, proteinas, celulas)
- Osteoblastos (cel madre no-hematopoyetica)
- Osteocitos (del osteoblasto)
- Osteoclastos (gigante multinucleada de la madre hematopoyetica)
- Cel de Revestimiento Oseo (degradar la capa osteoide para reabsorcion)
Diferencia entre modelado y remodelado oseo
Modelacion: cambios en tamaño y forma del hueso
Remodelación: proceso contínuo de renovación sin cambios de tamaño y forma. Determina la calidad, arquitectura, mineralización y geometria oseos.
RANK y Osteoprotegerina - Que son?
RANK es un ligando que es mediador esencial para formación, fx y sobrevida de osteoclastos. Promueve la reabsorcion osea.
OPG (Osteoprotegerina) es un Rc que evita la unión del RANK e inhibe la actividad osteoclastica.
Cambios en la Microarquitectura que predisponen las fracturas
Porosidad cortical (cuanto más porosa más fragil)
Adelgazamiento y desconexion de las trabeculas (independiente de cantidad de material, si las trabeculas estan desconectadas son menos capaces de soportar el peso, aunque tengan la misma masa)
Osteoporosis - Definición
Enfermedad esqueletica difusa con disminución generalizada de la resistencia osea y mayor riesgo de fracturas por fragilidad.
Hay baja masa osea y deterioro de la microarquitectura.
Osteoporosis - Criterios Dx
- T-Score de lumbar, cuello femoral o cadera total < -2,5 DE
- T-Score < -1,0 DE con fractura por fragilidad de vertebra, humero o pelvis en mujeres post-meno o varones > 50 años.
- Fractura femoral por fragilidad en mujeres post-meno o varones > 50 años
Fractura Osteoporótica o por fragilidad - Definición y Sitios + frecuente
Fractura que ocurre en ausencia de un trauma mayor, o sea, sin una fuerza capaz de fracturar un hueso normal.
Ej: caida de propia altura, toser, estornudar.
Sitios mas comunes son: columna, costillas, caderas, pelvis, muñeca y humero
OTP - Epidemio
- Mujeres post-menopausicas ( > 50 años):
- 50% tiene osteopenia
- 25% tiene osteoporosis
- 1/3 recibe atencion medica adecuada
Aumenta el riesgo de muerte
Varones: 1 cada 5
Fisiopato de la OTP primaria post-menopasica
- Disminuye estrogenos
- Aumenta RANK-L
- Aumenta reabsorción osea
- Aumenta Ca++
- Disminuye PTH
- Aumenta excreción renal de Ca++
- Disminuye absorción intestinal de Ca++
- BALANCE NEGATIVO DE CA++
Tambien:
- Aumento de frecuencia de activación de osteoclastos
- Aumenta periodo de reabsorción
- Acorta el periodo de formación
Fisiopato de la OTP primaria SENIL
- De regla general hay disminución de la formación osea por la edad
- Además hay disminución de la Vit D (1,25OH)
- Que genera menor absorcion de Ca++
- Que genera aumento de PTH para mantener calcemia
- Sacando del hueso por aumento de reabsorción osea
Menor formacion con mayor absorcion = Osteoporosis
OTP secundaria esta asociada a:
- Uso cronico de GCO en dosis altas
- Sme. Cushing
- Hiperparatiroidismo
- HIpertiroidismo
- Hiperprolactinemia
- Hipogonadismo
- Celiaquia y otros malabsortivos
- Bariatrica
- IRC
- AR
- Anorexia nerviosa
- HIV/SIDA
- Deficit de Vit D
Farmacos asociados a OTP secundaria
- GCO
- Litio
- Fenitoina
- Barbituricos
- Valproato
- Omeprazol
- Heparina
- Warfarina
Factores de riesgo para OTP
Post-menopausia
Varones > 50 años
Historico personal de fracturas por fragilidad o familiar de 1er grado
Corticoterapia
AR
Inmovilización prolongada
Sedentarismo
IMC < 20 o trastornos de conducta alimentaria
Veganos, vegetarianos, mala alimentacion
Tabaquismo y alcoho
OTP - 3 grandes sindromes que se pueden presentar
-
Aplastamiento Vertebral:
- Dolor agudo vertebral (muy intenso 2 semanas que remite lentamente y exacerba con movimientos.
- Palpación dolorosa, musculos paraespinales contracturados.
- Disminución de la talla
-
Fracturas Periféricas
- cadera y radio distal
-
OTP asintomatico
- Hallazgo eventual
Estudios de img a solicitar
Radiografias
Densidad Mineral Osea (densitometria) - DMO
TBS (trabecular bone score)
FRAX (fracture risk assessment tool)
Cuando pedir rx de columna dorsal y lumbar con foco en D7 y L3?
Disminución 3cm o más en talla
Aumento de cifosis dorsal
Antecedente de dolor dorsal o lumbar post-trauma de baja energia
Que es la evaluación morfovolumetria de vertebras por metodo de Genant?
Diagnostican fracturas vertebrales de acuerdo a alteraciones morfovolumetricas.
DMO - Densitometria Mineral Osea - Que es y que se informa?
Es un estudio radiografico que evalua la densidad mineral osea y la clasifica segun valores standar.
Informa:
T-Score (todos): clasifica la DMO de acuerdo a poblacion adulta joven de mismo sexo.
Z-Score: clasifica la DMO de acuerdo a poblacion de misma edad, sexo y etnia del paciente.
DMO - Indicaciones para pedir el estudio
-
Si o Si:
- Mujer > 65 años
- Varones > 70 años
-
Con FR para fracturas:
- Mujer Post-menopausicas
- Varones > 50 años
-
Adultos de cualquier edad con:
- Historico de fracturas por fragilidad
- Enfermedades o farmacos asociados a perdida osea
- Para monitoreo de tratamiento
DMO - Sitios que evalua
- Cadera
- Columna anteroposterior
- Cuello femoral o femur proximal (preferencialmente bilateral)
- Radio (brazo no dominante)
- Columna L1-L4 (no usar una vertebra sola para dx)
Intervalo de estudio con DMO
Paciente sin tto: > 2 años
Primer control post-tto: cada 2 años
Circunstancias especiales (GCO, trasplante): entre 6-12 meses
Esqueleto periferico no es apropiado para Dx ni seguimiento con DMO
Laboratorio para OTP
Hemograma completo
Calcio corregido
Fosfatemia
Creatinina
Hepatograma
FAL
Proteinograma electroforetico
25-hidroxivitamina D
Marcadores de remodelado oseo
Calciuria, Creatininuria
Lab para causas de OTP secundaria
Ac angliadina, endomisio, trnasglutaminasa (malabsorcion)
Cortisol serico (Cushing)
TSH, PTH
Marcadores laboratoriales de Formación osea
-
Formación:
- Osteocalcina
- FAL osea
- Propeptidos carboxilo (aminoterminal de procolageno 1)
Marcadores laboratoriales de Reabsorción osea
-
Reabsorción:
- Piridinolina
- Desoxipiridinolina
- Telopeptidos carboxilo (aminoterminal de colageno 1) - CTX
Alteraciones > 1,5 en marcadores de remodelado oseo, pensar en?
Hiperparatioidismo
Mieloma multiple
Insuficiencia Renal
Fractura reciente
MTx osea
Los marcadores no sirven para Dx de OTP
Que es el FRAX y que evalua?
Es un algoritmo para cuantificar el riesgo de fractura a los 10 años.
(Fracture Risk Assessment Tool)
Factores involucrados:
- Sexo
- Edad
- IMC
- Antecedentes personales de fractura
- Antecedentes de los padres
- Uso de GCO
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Otras causas de OTP secundaria
- DMO de cuello femoral
En los DBT se marca como AR
Que es el TBS y que evalua?
Es un indice en escala de grises que evalua la microarquitectura osea a partir de la DMO (está integrado al software de la DMO)
(Trabecular Bone Score)
No puede ser usado como herramienta unica para determinar tto, si no que es un auxiliar.
Medidas generales de prevención de la OTP
- Estilo de vida desde adolescencia hasta adultez
- Ingesta de Ca++ de 1200 mg/dia
- Niveles adecuados de Vit D
- Actividad fisica
- Prevencion de caidas
Suplementación de Ca++
Carbonato de Ca (necesita medio acido, barato)
Fosfato Tricalcico
Cloruro de Ca
Gluconato de Ca (EV, costoso)
Lactato de Ca (costoso)
Citrato de Ca (mejor en aclorhidria por omeprazol o bloqueador H2)
Exposición solar para Vit D - Porque y cuanto?
Porque favorece absorción de Ca en intestino.
15-20 minutos de 2 a 3x por semana
Otoño e invierno al mediodia, otros fuera de horarios de max radiación solar
Monitoreo y Suplementación con Vit D
Monitoreo a los 3 meses post suplementación de 800-2000 UI/dia
Nivel optimo en sangre: > 30 ng/mL
Causas evitables de caidas en el hogar
Sedantes, hipotensores, hipoglucemiantes.
Trastornos de la vision
Obstaculos en casa (alfombras, cables, falta de agarraderas, iluminación, mascotas)
Tratamiento de la OTP
Descartar causas 2rias de OTP
Garantizar niveles adecuados de Vit D
Iniciar con Bifosfonatos y evaluar marcadores de recambio oseo cada 3-6 meses
Ejemplos de Bifosfonatos
Alendronato 70mg VO por semana
Risendronato 150mg VO por mes
Ibandronato 3mg EV cada 3 meses
Acido Zolendronico (Zometa)
*Reservar EV para intolerancia TGI y cuando hay fracturas (por sus efectos analgesicos)
Efectos adversos de los BFN
- Ca esófago en Metaplasia de Barret
- Sme de fase aguda (fiebre, astenia, mialgias en las 36h de inicio de 1er dosis)
- Sme ocular agudo (conjuntivitis, epiescleritis, queratitis, etc)
- Fibrilacion auricular
- Osteonecrosis de mandibula (tener buena salud bucal y no realizar procedimientos invasivos)
- Retrasar el inicio de BFN o Denosumab si tiene que hacer procedimiento
- No dejar de usar si ya en uso (sin evidencia que reduzca el riesgo de ONM)
- Fractura femoral atipica (subtrocanterica y diafisis)
Denosumab (Prolia)
Ac monoclonal 100% humano para tratar OTP.
Inhibe formacion de osteoclastos
Inhibe RANK-Ligando
60mg SC cada 6 meses (tiempo que tardan osteoclastos para regenerarse)
Corregir Vit D, Calcio e Hiperparatiroidismo 2rio para evitar hipocalcemia.
Es de eleccion en IRC, pero NO se recomienda en dialisis por riesgo hipocalcemia.
Teriparatide (Forteo)
Paratohormona 20ug/día SC
EA: cefalea, N/V, hipercalcemia, hipercalciuria, evitar en litiasis renal.
CI: Paget, riesgo osteosarcoma, epifisis abiertas, irradiacion osea, elevacion de FAL no explicada. No usar por > 2 años.
Vacaciones de BFN
Alto riesgo: tto por 10 años para VO o 6 años para Zolendronico
Puede usar Teriparatide en las vacaciones u otro reabsortivo
Bajo riesgo: tto por 5 años VO o 3 años para Zolendronico
No hace falta sustitucion en vacaciones
Reiniciar el tto cuando hay fractura o perdida osea.
