Espondilitis Anquilosante Flashcards
Que son las espondiloartritis?
Grupo de enfermedades idiopaticas que generan inflamacion cronica del esqueleto axial (sacroileítis, columna vertebral).
- Característica ausencia de FR
- Presencia de HLA-B27 (pero no es criterio dx)
- Altos niveles de TNF-a
Tipos de Espondiloartropatías Seronegativas (5)
- Espondilitis Anquilosante
- Artropatía Psoriasica
- Sindrome de Reiter (artritis reactiva)
- Artritis enteropaticas (EII)
- Espondiloartropatía juvenil
EA - Definición
Enfermedad reumática inflamatoria cronica:
- Seronegativa
- Sistemica
- Que afecta principalmente esqueleto axial y sacroiliacas
Espondilitis Anquilosante - Epidemio
Varones, jovenes (promedio 26 años)
Raza blanca
95% asociado a HLA-B27
Manifestaciones Clínicas Articulares (4)
- Artritis axial: espondilitis, sacroileitis
- Artritis de las cinturas: dolor, rigidez, limitacion
- Artritis periferica oligoarticular y predominio inferior (menos frecuente)
- Entesopatías, osteoporosis, fracturas vertebrales, discopatías, etc
Manifestaciones Clínicas Extra-Articulares (6)
Uveítis anterior 30-50% (ojo rojo unilateral y autolimitado)
CVC: BAV, insuficiencia Ao (soplo protodiastolico), Stock-Adams, amiloidosis
Respi: EPIC de lobulos superiores (20 años despues)
Gastro: lesiones mucosa enterica similar a EII pero asintomaticas
Remal: amiloidosis en riñon, miocardio e hígado
Neuro: sme cola caballo y subluxación atlantoaxoidea
Manifestaciones oftalmológicas en EA
Uveítis anterior 30-50%
- Ojo rojo unilateral (no tratado puede presentar en contralateral)
- Lagrimeo (epifora)
- Fotofobia
- Visión borrosa
- Iris edematoso, descolorido
- Miosis
- Sinequias (adherencias)
- Hipopion (pus en camara anterior)
- Autolimitado (en 2 a 3 meses y sin secuelas)
Manifestaciones cardíacas en EA
- BAV, Stock-Adams
- Insuficiencia Ao (soplo protodiastolico)
- Cardiomegalia
- Pericarditis (similar a esclerodermia)
Manifestaciones pulmonares en EA
EPIC - Fibrosis pulmonar de lobulos superiores
20 años despues de início de la EA
Bilateral
Opacidades lineales, nodulos, quistes.
Disnea, tos, hemoptisis.
Manifestaciones renales de EA
Amiloidosis secundaria con proteinuria (es rara)
Con o Sin uremia progresiva
Dx por biopsia de pared abdominal o labio
Manifestaciones neurológicas en EA
Parestesia en silla de montar (sme cola caballo): incontinencia, vejiga neurogenica, incontinencia fetal, anestesia muslos
Subluxación atlantoaxoidea (2%): se ve en rx de perfil con flexion de cuello
Manifestaciones digestivas en EA
Lesiones mucosa enterica similar a EII pero asintomaticas
Síntomas EA
Dolor lumbar cronico < 40 años
- Aparece durante reposo (madrugada)
- Persistente > 3 meses
- Rigidez lumbar matutina
- Mejora con ejercicio
- Astenia, adinamia, febriculas.
- Entesopatías (sensibilidad extra-articular)
- Dolor toracico articular (< 5 cm de expansion toracica)
- Dolor ATM
- Perdida postura normal, retificación de la lordosis, postura de esquiador (cronico)
Característica de la progresion de la EA (3)
- Sacroileítis
- Fusiones vertebrales ascendente de caudal a cefalico (sindesmofitos)
- Final: columna en bloque
Entesitis, Entesofitos y Sindesmofitos - Definición
Entesitis: inflamación de inserción ligamentaria, fascias, musculos y capsula, con erosion de huezo y proliferacion fibroblastica y osificación.
Entesofito: osificación de las entesis, principalmente fascia plantar y espolón
Sindesmofitos: puente osificada entre vertebras
Examen Físico EA (5 pruebas)
Prueba de rango de movimiento de:
- Hombros
- Prueba de deformidad fija de flexion de la lumbar
- Expansion respiratoria (< 5 cm es positivo para EA en 4 EIC)
- Movimientos de la columna (prueba de Schober)
- Occipital en la pared
Palpacion y dolor de articulaciones afectadas, derrame articular, movilidad.
Prueba de movilidad de hombros
ALCANCE DETRAS DEL CUELLO: se pide que el paciente toque la región interescapulovertebral con su mano.
ALCANCE DETRÁS DE LA CINTURA: se pide que el paciente toque la región vertebral con su mano.
Pacientes con limitaciones de movimiento no llegan a tocarse la espalda.
Articulaciones periféricas pueden tener comportamiento ASIMETRICO
Prueba de deformidad fija de flexion de la lumbar
Paciente acostado decubito dorsal, se hace flexión del muslo sobre el tronco, donde la otra cadera se flexiona sola debido a la contractura, despiertando dolor.
Palpación de dolor sacroilíaco y Pruebas para provocar
- Paciente inclinado hacia adelante, usando los pulgares del examinador se palpan los agujeros sacros y el paciente refiere dolor si hay inflamacion.
- Paciente acostado decubito dorsal, pierna flexionada y rotada externamente, se comprime la cadera contralateral y eso genera dolor.
- Paciente decubito dorsal, se comprimen las espinas iliacas anterosuperiores y eso genera dolor.
- Paciente decubito lateral, se comprime la cadera que está hacia arriba y eso genera dolor.
Prueba de Schober para movilidad de la columna
Se traza una linea por ambas crestas ilíacas y se traza otra linea 10 cm por encima de esta.
Se pide al paciente que se incline hacia adelante, donde la distancia deberia aumentar > 15 cm entre las líneas.
Si no supera los 15 cm indica falta de movilidad y es un SCHOBER POSITIVO.
Prueba del occipital en la pared
Paciente con pantorrillas, gluteos y espaldas tocando la pared, no logra tocar el occipital.
Demuestra rigidez y limitacion de movimientos de la columna (retificación de la lumbar).
Evolución de los sindesmofitos
- Proceso inflamatorio
- Osteopenia
- Reaccion fibroblastica
- Osificación de la cubierta fibrosa
- Crecimiento del osteofito
- Contacto con osteofito de la vecina
- Sindesmofito
- Columna en bloque
En EA los sindesmofitos son MARGINALES.
Laboratorio EA
- FAN y FR negativos
- VSG y PCR elevadas
- IgA eleva leve hasta moderada
- ATC
- CPK elevada 15% (sin debilidad muscular)
- HLA-B27 (sensible 90%, solicitar solo en dudas)
- Liquido sinovial inflamatorio, amarillento, no infeccioso, sin cristales (no necesario para Dx)
Hallazgos radiológicos sacroilíacos
- Ensanchamiento de la luz articular
- Esclerosis subcondral ilíaca (aumenta radiodensidad)
- Invasión de luz articular por tejido oseo reactivo
- Erosiones oseas (signo de la estampilla)
Grados de afeccion radiológica sacroilíaca
Grado 0: sin cambios
Grado 1: sospecha (borramiento de borde articular dudoso)
Grado 2: sacroileítis minima (borramiento borde articular y esclerosis yuxta-articular)
Grado 3: sacroileítis moderada (estrechamiento del espacio y puntes oseos)
Grado 4: sacroileítis severa (anquilosis/fusión articular)
Hallazgos radiológicos vertebrales
1. Signo de Romano: erosión de extremos anteriores de plataformas vertebrales por entesitis, formando un cuerpo vertebral cuadrado.
2. Sindesmofitos marginales: osificación reactiva de fibras extetrnas del anillo fibroso discal formando puentes entre las vertebras.
3. Caña de Bambú: sindesmofitos a lo largo de toda columna.
Utilidad de otros metodos de imágenes en EA
Casos especiales, no siempre se pide:
TAC: para dudas dx o rx normal
RNM: para compromiso medular, edema oseo o sinoviales.
Criterios Dx
-
CLÍNICOS:
- Dolor y rigidez lumbar > 3 meses (mejora exercicio, empeora con reposo)
- Limitación de movimientos de columna en frontal y sagital
- Dolor y limitacion para expansion toracica < 5cm en 4to EIC
- Evidencia o antecedente de uveítis anterior
-
RADIOLÓGICOS:
- Sacroileítis radiológica (grado 2 bilateral o grados 3 o 4 unilateral)
Dx DEFINIDO: 1 criterio radiologico + 1 clínico
Dx PROBABLE: 3 criterios clínicos o el criterio Rx sin clinica (considerar otras causas de sacroileítis)
Dx Diferencial
- Espondilitis Anquilosante secundaria a EII (muchos componentes gastrointestinales)
- Espondilitis de Reiter o Psoriasica
- SAPHO (sinovitis, acne, pustulosis, hiperostosis, osteomielitis).
- Osteoartrosis
- Paget, Hipoparatiroidismo, Paraplegicos
- Forestier (hiperostosis anquilosante esqueletica idiop difusa)
Tratamiento EA
1ra línea (AINES): indometacina, diclofenac + Fisioterapia, educacion
2da línea (DMARs): sulfasalazina 3g/dia, GCO baja dosis, Mttx, azatioprina.
3ra línea (anti-TNF):
Infliximab 5mg/kg cada 2 sem
Etanercept 25mg SC 2x/sem
Artroplastia de cadera, cx cervical o lumbar para correcion de posturas viciosas
