Artritis Reumatoide (AR) Flashcards
Características de las artritis en AR
- Poliartritis
- Pequeñas articulaciones (IFP y MTTF)
- Manos, Pies, Muñecas
- Simetricas
- Aditivas
- Insidiosas
- Se presentan a cualquier edad
Rigidez matinal > 15 min
Epidemio AR
Mujeres
35-50 años de edad
Fisiopato de la AR
Idiopática, con participacion inmunologica y genetica (HLA-DR4)
Hay hiperplasia e hipertrofia de la sinovial con infiltrado mononuclear
Progresa a destruccion del cartilago articular, ligamentos y hueso
Generando deformaciones articulares.
Características de deformaciones en manos
Articulaciones interfalangicas proximales (IFP)
- Desviación cubital de los dedos
- Desviacion radial del carpo (subluxacion radio-cubital inferior)
- Dedos en cuello de cisne, Boutoniere, en martillo o en Z
Diferencias entre artritis temprana y artritis establecida
-
TEMPRANA: hay dolor articular pero sin deformidades.
- Mono, oligo o poliartritis con < de 3-6 meses de duración.
- Aparece osteopenia en bandas (radiolucidez).
- Es ventana de oportunidad para actuar.
-
ESTABLECIDA: hay deformidades
- Cumple criterios Dx ACR-EULAR
- Presenta erosiones < de 2 años, anquilosis, subluxaciones.
- Una vez dañada la articulación no se puede restaurar.
Criterios ACR-EULAR para establecer el Dx
-
Mono, oligo o poliartritis:
- 1 articulación grande (0 puntos)
- 2 a 10 grandes (1 punto)
- 1 a 3 pequeñas (2 puntos)
- 4 a 10 pequeñas (3 puntos)
- >10 articulaciones (5 puntos)
- Serología Anti-CCP o FR
- Negativo (0 puntos)
- Débil (2 puntos)
- Fuerte (3 puntos)
- Reactantes de fase aguda
- Normal (0 puntos)
- Anormal (1 punto)
-
Duración:
- < 6 sem (0 puntos)
- > 6 sem (1 punto)
DX SE ESTABLECE CON 6 O + PUNTOS
Otras articulaciones que se pueden afectar en AR
Rodillas 90%: tumefación, limitacion de extension, quistes de Baker, geno valgo.
Hombros
Codos 50%
Caderas 20%
Subluxacion Atlanto-axoidea: unica dañada
Hallazgos en los pies
Articulaciones MTTF (5to metatarso): lesion en mordida de rata
Pronacion y eversion del pie
Tendinopatias aquilianas, bursitis, fracturas por estress
Tobillo menor frecuencia
Afecta los pies de forma similar a las manos.
Articulaciones respetadas por la AR
Columna cervical (excepto atlanto-axoidea)
IFD en manos
Manifestaciones Extra-articulares en AR
- Pericarditis, serositis
- Nodulos Reumatoideos Subcutaneos (que se recidivan)
- Sjoegren, Sicca
- Derrame pleural
- Vasculitis reumatoideas
- Raynauld
- Renal
- Anemia Trastornos Cronicos
- Tunel carpiano o tarsiano
PACIENTES CON MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES SON DE MAL-PRONOSTICO
Afeccion pulmonar en AR
Pneumonia Intersticial Usual (UIP), con:
- Tos seca y disnea
- Aparece generalmente en los primeros 5 años de enfermedad (manifestacion temprana)
- TAC con vidrio esmerillado, panal de abejas basales y perifericos
- DLCO disminuida
- Espirometria patrón restrictivo
Derrame pleural exudado altamente proteico y LDH elevado
Otras patologias pulmonares que pueden presentarse ademas de UIP
- Neumonia intersticial no especifica
- Neumonia organizativa
- Bronquiectasias
- Bronquiolitis folicular
- HTP
- Hemorragia alveolar difusa
- Vasculitis
- Infecciones secundarias oportunistas
- Toxicidad por drogas (MTTX, Oro, D-penicilamina, sulfasalazina)
Tto de la EPI (NIU) por AR
(tto pulmonar no cubre el articular)
LIMITADA (<20% de compromiso pulmonar)
Azatioprina 2 mkd
Prednisona 0,5 mkd
Micofenolato 1g/dia
EXTENSA
Ciclofosfamida 10mg/kg en 6 adm cada 4 sem
Metilpred 7 mg/kg
Warfarina para RIN 2,5-3
Rituximab (CD-20) - ultima opcion
Tocilizumab (IL-6)
Anticuerpos involucrados en la AR
Anti-CCP (anti-peptidos citrulinados) Factor Reumatoideo (IgM contra IgG própia)
*los 2 positivos hablan de doble-serologia
Factores de mal-pronóstico en AR
- Anti-CCP o FR positivos
- Manifestaciones extra-articulares
- AR + EPI (<40% de sobrevida en 5 años)
- Reactantes fase aguda elevados
- Compromiso igual o mayor de 2 grandes articulaciones
- Deteccion precoz de erosiones radiologicas
Evaluaciones para discapacidad, ttos de alto costo, etc
DAS 28 (tto de alto costo)
HAQ (cuestionario para discapacidad)
CDAI
RAPID3
Estudios de LAB
Hemograma
Fx renal
Hepatograma
VSG, PCR
FR, Anti-CCP
Hepatitis B, C, Sífilis, HIV, TB (antes del tto)
FAN (descartar otras)
Estudios imágenes AR
Rx articulaciones ambas manos y pies (deformidades)
Ecodoppler articulaciones (aumento flujo, powerdoppler para el pannus)
TAC (erosiones y torax)
RNM (liquido sinovial)
PPD
Factor Reumatoideo (Características y Valor +)
Positivo si > 40 UI/mL
IgM contra fragmento Fc de IgG
Prueba clasica es por Látex (muchos falso +)
Rose-Reagan (Ig conejo en GR de carnero)
Elisa
Otras enfermedades REUMATICAS con FR positivo
REUMATICAS:
Sjoegren
LES
Esclerosis sistemica
Polimiositis/Dermatomiositis
Crioglobulinemias
Enf Mixta Tej Conectivo
Practicamente todas las estudiadas, excepto Vasculitis
Otras enfermedades NO REUMATICAS con FR positivo
NO REUMATICAS:
Endocarditis
> 70 años
Infecciones virales
Sarcoidosis
Neoplasias
EPIDs
Hepatopatías cronicas
Anti-CCP
Anticuerpos Anti Peptidos Citrulinados Ciclicos
Combinada con FR tiene sensibilidad de 99%
Puede ser un marcador temprano, iniciando tto antes de la afeccion articular
Tto AR - 3 líneas de tto
- Sintomáticos para el dolor, hasta el Dx.
- DMARs para Tto específico.
- Inmunobiológicos
Tto AR - 1er línea
Sintomáticos:
ANALGÉSICOS: Naproxeno 500mg VO cada 12h
CORTICOIDES: Meprednisona 8 mg/dia (no más que 10mg para afeccion articular)
Tto AR - 2da línea
DMARs (drogas modificadoras anti-reumaticas):
MTTX 15 mg + Ac. Folico 5mg por semana (folico inicia 2 dias despues)
Leflunomida 20 mg/dia
Sulfasalazina
Hidroxicloroquina
Sulfasalazina e Hidroxicloroquina no se usan en monoterapia, siempre combinadas.
Tto AR - 3er línea
Inmunobiológicos:
Anti-TNFa:
Certolizumab
Infliximab (predispone a TB)
Etanercetp
Anti-CD20: Rituximab
Anti-IL-6: Tocilizumab
Anti-JAK2: Tofacitinib, Baricitinib
Efectos Adversos del Tto
Osteoporosis
Infecciones oportunistas
Sme Cushing
Cataratas
Aumento de Riesgo CV
Alteraciones de fertilidad
No recibir vacunacion a virus vivos
