IV- 2 : Bactériémies et endocardites Flashcards
Qu’est-ce qu’une bactériémie?
Présence de bactérie viables dans le sang
Qu’est ce qu’une syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ?
Deux signes parmi : fièvre, hypothermie, tachycardie, tachypnée, hypocapnie, hyperleucocytose/leucopenie
Qu’est ce qu’un sepsis?
Association d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique et d’une infection définie (clinique ou microbiologiquement documentée)
Qu’est-ce qu’un sepsis grave?
Association d’un sepsis et d’une altération des fonctions vitales
Qu’est ce qu’un choc septique?
Persistance d’une hypotension et des signes d’hypoperfusion malgré les manoeuvres de remplissage et de réanimation
Qu’est-ce qu’une endocardite?
Inflammation de l’endocarde (parfois des valves) par fixation de micro-organismes (sur lésions pré-existantes, si présence de prothèse…)
Quelle est la physiopathologie de l’endocardite infectieuse?
A l’occasion d’une bactériémie, des bactéries colonisent un coagulum de fibrine au niveau de la lésion de l’endocarde pré-existante
Formation d’une végétation à partir de laquelle les bactéries sont régulièrement relarguées dans le sang
Quelles sont les portes d’entrée possibles d’une endocardite infectieuse?
Dentaire, ORL, cutanée, iatrogène
Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les endocardites infectieuses?
Cocci Gram + (streptocoques, entérocoques, staphylocoques)
Quelle est la physiopathologie des thrombophlébites infectieuses?
La porte d’entrée est située à proximité du foyer (entrée juxtavasculaire)
Un coagulum de fibrine est infiltré, colonisé, et relargue des fragments dans le sang (micro-emboles septiques) responsables de localisations secondaires
Quelle est la porte d’entrée dans le cadre de bactériémie à point de départ lymphatique?
Porte d’entrée digestive
Quelle est la clinique des sepsis à point de départ lympathique?
Fièvres en plateaux de plus en plus élevés, sans frisson
Quelles sont les principales maladies à l’origine de sepsis à point de départ lymphatique?
Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes
Sur quel examen primordial repose le diagnostic d’une bactériémie?
Hémoculture
Il est indispensable de recherche une porte d’entrée et des foyers secondaires
Quand doivent être prélevées des hémocultures?
Avant tout traitement anti-infectieux si possible, au pic thermique ou lors des frissons, de préférence plusieurs fois par jour
Quelles sont les modalités de prélèvement d’une hémoculture?
Après asepsie du point de prélèvement (pli veineux du coude), on prélève 2 à 3 paires (anaérobie/aérobie) d’hémocultures avec 5 à 10mL de sang par flacon
Qu’observe-t-on à l’examen direct d’une hémoculture fraichement prélevée?
Rien : il ne faut observer une hémoculture qu’après quelques jours d’incubation
Combien de temps sont, au minimum, incubées les hémocultures, et à quelle température?
7 jours à 37°C (plus longtemps si l’on suspecte une endocardite)
On contrôle quotidiennement la pousse éventuelle des bactéries
Que fait-on en cas d’hémoculture positive?
Examen direct (état frais)
Gram
Repiquage sur géloses riches pour identifier la bactérie et réaliser l’antibiogramme
Quelle est la proportion de faux positif dans les hémocultures réalisées en France?
1 positive sur 3 est en fait contaminée lors du prélèvement
Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour la même espèce bactérienne?
Bactériémie confirmée et la bactérie isolée est reponsable
Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour au moins deux espèces bactériennes différentes?
L’interprétation se fait en fonction de la clinique et de la porte d’entrée retrouvée
Comment interpréter une seule hémoculture positive?
On recherche d’abord à savoir si le prélèvement a été ou non contaminé
Comment interpréter des hémocultures toutes négatives?
La bactériémie est éliminée
Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie probabiliste mise en place dès la réalisation des hémocultures, dans le cadre d’une bactériémie?
Antibiothérapie bactéricide par voie parentérale avec une bonne diffusion (les foyers septiques au sein des caillots de fibrine sont difficilement atteignables)
Quelle association est classiquement administrée dans le cadre d’une antibiothérapie probabiliste d’une bactériémie?
EI > 1 an après chirurgie : Amox + Oxacilline + Vancomycine ; si allergie => Vancomycine + gentamicine
EI < 1 an après chirurgie : Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine
Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à staphylocoque méti-sensible?
Oxacilline (pénicilline M) 200mg/kg/j 4-6 semaines
Si allergie à la penicilline : Vancomycine
Si valve prothetique : Rajouter rifampicine et gentamicine
Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à staphylocoque méti-résistant?
Vancomycine ou daptomycine (Valve native)
+rifampicine + gentamicine si valve prothétique.
Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à pneumocoque?
Si sensible penicilline G :
Penicilline G ou Amox ou ceftriaxone + gentamicine (1 dose/j)
Si allergie : Vancomycine + gentamicine (1dose/j)
Si sensibilité diminué aux penicillines :
Penicilline G ou Amox à dose plus élevée + gentamicine , si allergie Vancomycine + gentamicine
Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à streptocoque?
Idem pneumocoque
Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à entérocoque?
Amoxicilline + Gentamicine ou si allergie Vancomycine + gentamicine
4-6 semaines dont au moins 2 de bitherapie
Comment est évaluée l’efficacité de l’antibiothérapie dans le cadre d’une bactériémie?
On cherche à obtenir l’apyrexie en 3 à 5 jours
On cherche la disparition du syndrome inflammatoire, la négativation des hémocultures et la stérilisation du/des foyer(s) infectieux
Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie mise en place dans le cadre du traitement d’un endocardite infectieuse?
Approche thérapeutique adaptée : antibiothérapie bactéricide à forte dose, administrée de manière prolongée
Comment justifier le traitement à forte dose et de durée prolongée des endocardites infectieuses?
Les bactéries sont protégées de la phagocytose par un biofilm et par le réseau fibrino-plaquettaire : les molécules antibiotiques diffusent mal à travers la végétation
Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à bacilles à Gram -?
Monothérapie C3G ou FQ
Si sepsis grave : association C3G + FQ + aminoside
Comment prévenir les risques de bactériémie et d’endocardites infectieuses à l’occasion de gestes médico-chirurgicaux à risque?
Administration d’une antibioprophylaxie
Comment effectuer une hemoculture lors d’une bacteriemie ?
Prelevement avant toute antibiotherapie , lors des pics febriles, asepsie stricte.
Au total 3 paires d’hemocultures aerobie et anaerobie (milieu de culture + anticoagulant + inhibiteur antibiotiques) + incubation 37C pour ‘approximativement 5 jours.
Si signe + => examen direct , subcultures et antibiogramme
Interpretation des hemocultures lors d’une bacteriemie ?
Patjogenicité confirmée
Hemoculture positive à germe strictement pathogene => infection
Plusieurs hemocultures positives avec le même germe
Plusieurs hemocultures positives avec différentes bactéries sur terrain particulier (cirrhose, foyer digestif)
Contamination probable : Une hemoculture positive avec un germe commensal
Hemoculture negative : bacteriemie décapitée ? Discontinue ?
Prise en charge d’une bacteriemie ?
Toute bacteriemie est une urgence
Surveillance : SaO2 , PA , diurese , lactatemie
Hémodynamique : remplissage (bolus cristalloides/colloides) ou vasopresseurs si remplissage insuffisant (noradrenaline) ou inotropes (dobutamine) si deffaillance cardiaque + oxygenotherapie et transfusions si besoin
Infection : Antibiotherapie à large spectre , recherche et éradication du foyer infectieux.
Autres : corticotherapie à faible dose (insuffisance surrénalienne) , maintien glycemie, epuration extra-rénale si défaillance rénale
Tableau clinique d’une EI ?
Fievre élevée, AEG , amaigrissement, splenomegalie
Emboles septiques (S.aureus, Candida) => phenomenes vasculaires
Anevrisme “mycotique” , Hémorragie viscerale, erytheme de Janeway (placards érythémateux palmo-plantaires)
Emboles systemiques en cas d’EI gche et pulmonaires si EI dte
Phenomenes immunologiques : dépôts de complexes immuns circulants, lésions vascularites (nodules d’Osler, taches de Roth, glomerulonephrite)
Insuffisance valvulaire à cause des lesions
Diagnostic d’une endocardite en cas se chirurgie ?
Analyse microbiologique et histologique du tissu
Criteres de Duke majeurs sur hemocultures ?
Criteres majeurs hemocultures
Germe typique d’EI sur au moins 2 hemocultures
Hemocultures positives de façon persistante avec un herme susceptible de causer une EI (3/3 ou 2/3 à 12h d’untervalle)
Criteres de Duke mineurs sur hemocultures ?
Toute hemoculture positive ne rentrant dans les caract des critères majeurs.
Criteres de Duke majeurs : echoradiographie et auscultation ?
Lésions caracteristiques à l’Echocardiographie : vegetations, abcès
Souffle de regurgitation valvulaire à l’auscultation cardiaque
Criteres de Duke : arguments cliniques , criteres mineures ?
Prédispositions : Cardiopathie, toxicomane
Fievre élevée
Phenomenes vasculaires : erytheme de Janeway, anevrisme mycotoque, embole arteriel majeur
Phenomenes immunologiques : glomerulonephrite, nodosités d’Osler , Taches de Roth
Criteres de Duke - EI ?
Certaine si 2 criteres majeurs Ou 1 majeur + 3 mineurs Ou 5mineurs
Endocardites à champignons traitements ?
Polyenes (Amphotericine B) , antimetabolite analogue base pyrimidique (flucutosine 5FC) , azolés (fluconazole) , echinocandines (capsofungine) ttments longs
Objectifs et indications d’une chirurgie cardiaque ?
Eliminer les foyers infectieux, reconstruction cardiaque si
Insuffisance cardiaque ne repondant pas au ttment, infection non contrôlée malgré l’ATB (fievre et hemoculture positive au-delà de 7-10j)
Preventon d’embolies graves.
