Incontinência urinária e prolapso Flashcards
Interprete o EU
Síndrome da bexiga hiperativa: é um espectro, podendo ter apenas contrações não inibidas do músculo detrusor como também perdas urinárias associadas a essas contrações, o que configuraria a incontinência urinária de urgência
Temos uma urodinâmica em que são observadas contrações não inibidas do músculo detrusor. Note que nas setas temos um aumento da pressão vesical sem um concomitante aumento da pressão intrabdominal (pressão retal PR). Ou seja, a pressão da bexiga está aumentando por conta da contração da musculatura vesical
Incontinência urinária de urgência: tratamento
Associar medidas comportamentais como fisioterapia pélvica e treinamento vesical com medicamentos que inibam a contração da musculatura vesical.
As principais são anticolinérgicos (oxibutinina) e agonistas beta-adrenérgicos (mirabegron - estimula o relaxamento do detrusor)
Fisiologia da micção: receptores muscarínicos e beta-adrenérgicos
Armazenamento de urina
- Estímulo: SNA simpático
- Contração da saída (receptores alfa adrenérgicos) e relaxamento do detrusor (receptores beta-adrenérgicos)
- Onde atuam os agonistas beta-adrenérgicos: relaxam o detrusor
Esvaziamento da bexiga
- Estímulo: SNA parassimpático
- Contração do detrusor (receptores muscarínicos M2 e M3) e relaxamento da saída da bexiga
- Onde atuam os anti-muscarínicos: bloqueiam a contração do detrusor
IUU: contraindicações de drogas anti-colinérgicas
- Glaucoma de ângulo fechado e arritmias cardíacas
Mais efeitos colaterais como boca seca, constipação e embaçamento visual
Sempre que tiver prolapso avançado com bexiga hiperativa tem indicação de tratar primeiro ____________ e reavaliar após
Tratar primeiro o prolapso. Correção do prolapso melhora 70% dos sintomas de bexiga hiperativa
___________ é um anticolinérgico mais seletivo para receptores de bexiga, usado para tratar IUU
Solifenacina
Prolapso estágio 2
Ponto de maior prolapso entre - 1 e +1
Prolapso estágio 4
Ponto de maior prolapso maior ou igual à vaginometria - 2
Tratamento medicamentoso da bexiga hiperativa
Anticolinérgico/antimuscarínico e agonistas beta-adrenérgicos
V ou F: A cirurgia de sling produz um reforço ao esfíncter uretral externo para tratar a incontinência urinária de esforço
F. O esfíncter uretral externo é composto por fibras de musculatura estriada esquelética e, portanto, responsiva aos comandos voluntários
O ______ transobturatório é a passagem de uma fita que serve como apoio suburetral com a finalidade de elevar o ângulo da uretra
SLING
Prolapso: quais os 3 compartimentos que podem ser atingidos?
Ápice vaginal
Parede vaginal anterior
Parede vaginal posterior
Estágios do prolapso
Estágio 0 – ausência de prolapso
Estágio 1 – ponto mais prolapsado se encontra menor que -1 (acima do – 1)
Estágio 2 – ponto mais prolapsado entre – 1 e + 1
Estágio 3 – ponto passou do + 1 mas ainda não é um prolapso total
Estágio 4 (prolapso total): ponto mais prolapsado está > TVL – 2 (comprimento total da vagina – 2)
POP-Q: definição dos pontos Aa e Ap
Ponto Aa: ponto fixo localizado na parede anterior 3cm acima do hímen anterior
Ponto Ba: ponto mais prolapsado da parede anterior. Se estiver normal, será igual ao Aa
Ponto Ap: ponto fixo localizado na parede posterior 3cm acima do hímen posterior (pode variar de –3 a +3cm) – o Bp pode prolapsar além desse +3
Ponto Bp: ponto mais prolapsado da parede posterio. Se estiver normal, será igual ao Bp
Ponto C: ponto mais prolapsado do colo uterino ou da cúpula vaginal em histerectomizadas medidas até o hímen
Ponto D: ponto mais prolapsado do fundo de saco de Douglas, medida até o hímen. Omitido em histerectomizadas
GH (Genital hiatos): medida do hiato genital – distancia do meato uretral externo à fúrcula vaginal
PB (Perineal body): medida do corpo perineal – distância da fúrcula vaginal ao ponto central do anus
TVL (total vaginal length): medida comprimento vaginal total – distância entre hímen e fundo de saco ou cúpula vaginal
Dica:
- Ponto Aa ou Ap são pontos fixos. A de ANCORADO
- Ponto Ba ou Bp é ponto mais prolapsado. B de ponto mais BAIXO
POP-Q: ponto omitido em pacientes histerectomizadas
Ponto D
Bexiga hiperativa é um dx CLÍNICO, podendo estar ou não associada a
incontinência urinária de urgência
Hipermobilidade uretral x deficiência esfincteriana intrínseca como causas de uma incontinência urinária de esforço
Hipermobilidade uretral: enfraquecimento do suporte de sustentação da uretra – movimentação/retificação da uretra e escapes involuntários ao esforço pois a uretra perde o poder de retenção urinária
Urodinâmica: perdas aos grandes esforços com pressão de perda sob esforço (PPE) > 90 cm H20 (moderados a grandes esforços)
Deficiência esfincteriana intrínseca: enfraquecimento da musculatura da uretra
Urodinâmica: perdas ao mínimo esforço com pressão de perda sob esforço (PPE) < 60 (perda aos pequenos esforços)
Geralmente responde menos ao tratamento
Urodinâmica: perdas ao mínimo esforço com PPE < 60 (perda aos pequenos esforços) é um padrão sugestivo de
deficiência esfincteriana intrínseca
2 principais classes de medicamentos para IUU
Anticolinérgicos: bloqueia a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos M2/M3 na bexiga. Ex.: oxibutinina (CI em glaucoma de ângulo fechado) e solifenacina
Agonistas B3 adrenérgicos: causam relaxamento do detrusor. Ex.: mirabegron
Primeiros passos no tratamento da IUU
Modificação do estilo de vida (diário miccional, reduzir consumo de irritativos vesicais, reduzir ingesta hídrica noturna) e fisioterapia pélvica
Colpocleise
Suturar o intróito vaginal
POP-Q: quais pontos representam a parede posterior?
Ap e Bp, situados na terceira linha
Possibilidades de correção cirúrgica para prolapso apical
Apical: fixação nos ligamentos uterossacros (suspensão dos uterossacros, culdoplastia de McCall ou High McCall), fixação no ligamento sacroespinhoso, colpopromontofixação (fixar no promontório sacral – cx padrão ouro no tto apical, requer uma histerectomia substotal)
Paciente com prolapso anterior, posterior e apical. Qual deve ser o foco do tratamento?
No apical. Tratando o apical simultaneamente já trata os outros compartimentos.
EU: a subtração pressão vesical - pressão abdominal corresponde à
pressão do detrusor, ou seja, a pressão exercida na bexiga APENAS pela contração do detrusor
____________ é contraindicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado
Oxibutinina (anticolinérgico, atua bloqueando os receptores M2/M3 vesicais). Além disso, pensando nos efeitos anticolinérgicos, também evitamos oxibutinina em idoso, pelo risco de prejuízo cognitivo, aumento do risco de demências e queda. Não é uma contraindicação absoluta, mas devemos preferir agonistas B3 (mirabegron) em idosos
IUU: terceira linha de tratamento
Toxina botulínica intravesical (após medidas comportamentais e medicamentos)
Prolapso: quando optar pelo tratamento com pessários
Conservador – pessários vaginais
- Mulheres com CI cirúrgica ou alto risco
- Mulheres que não desejam cirurgia
- Alívio sintomático até a cirurgia
- Antes da cirurgia, para avaliação de IU oculta (ocultada pelo prolapso)
Prolapso: indicações de tratamento
Paciente sintomática
Disfunção urinária, intestinal ou sexual
Os exercícios de Kegel promovem a contração voluntária e repetida do músculo _________ __ ____, constituído pelos músculos coccígeo, ileococcígeo, pubococcígeo e puborretal
levantador do ânus
Tripé da fisiopatologia da pré-eclâmpsia
Invasão trofoblástica deficiente, com remodelamento inadequado das artérias espiraladas, levando à hipóxia e lesão oxidativa
Há ainda aumento de fatores antiangiogênicos (sFlt-1) e queda de fatores angiogênicos (VEGF, PIGF) quando há invasão placentária não satisfatória. Marcadores esses que já foram descritos como preditores de risco de PE
Por que a colpopromontofixação requer a realizar de uma histerectomia subtotal?
Colpo (colo uterino) + promonto (promontório) + fixação = fixar o colo uterino no promontório… não conseguiríamos fazer essa cirurgia com o útero, concorda?
Na IUE por deficiência esfincteriana intrínseca (perdas com baixas pressões) é preferível a correção por qual sling?
Sling retropúbico
O sling retropúbico é uma boa opção na IUE grave, pacientes mais jovens ou com defeito esfincteriano
_____________ possui menor risco de perfuração vesical quando comparada à técnica retropúbica, não sendo necessário realizar cistoscopia após o procedimento.
O sling transobturatório
Existem três níveis de suporte vaginal descritos por DeLancey.
A suspensão apical corresponde ao nível I e se refere aos ligamentos _______ e ________ e fibras superiores do paracolpo, cuja função é suspender e estabilizar o útero, o colo uterino e a parte superior da vagina. Neste nível, as lesões se associam aos prolapsos uterino, de cúpula vaginal (se histerectomizadas)
uterossacros e cardinais (também chamados de ligamentos transversos do colo): os dois formam o paramétrio
Existem três níveis de suporte vaginal descritos por DeLancey
O nível de suporte II compreende o paracolpo que está conectado à vagina lateralmente via arco tendíneo da fáscia pélvica e fáscia superior do levantador do ânus. Vale destacar que a parede vaginal lateral é fixa à pelve pelo paracolpo. Os defeitos neste nível levam ao surgimento das
cistoceles e retoceles
Existem três níveis de suporte vaginal descritos por DeLancey.
O nível III consiste nas fixações da ________________: anteriormente, à uretra; lateralmente, aos músculos levantadores do ânus; e, posteriormente, com o corpo perineal. Neste nível, lesões se associam à hipermobilidade uretral, incontinência urinária, hipermobilidade perineal e
rotura perineal.
vagina distal
Paciente iniciou com perda urinária recentmente após histerectomia, insensível e contínua. Quando isso ocorrer, pensar na possibilidade de
fístula do trato urinário para a vagina
Urografia excretora é o exame de escolha: injeção de contraste EV para avaliar o trajeto da urina contrastada
Perda urinária constante após procedimento cirúrgico ou radioterapia =
fístula
