Amenorreias e SOP Flashcards
Amenorreia primária: definição
Ausência de menstruação aos 13 anos SEM caracteres sexuais secundários
Ausência de menstruação aos 15 anos COM caracteres sexuais secundários
Síndrome de Asherman é uma causa de amenorreia ______________, marcada por formação de sinéquias uterinas, geralmente após curetagens
Secundária
Na síndrome de Rokitansky, a paciente não desenvolve quais estruturas?
Tuba uterina, útero e 2/3 superiores da vagina
Trata-se de uma malformação mulleriana, 46 XX, a genitália interna será ausente devido à agenesia dos ductos de Muller, enquanto o estímulo à genitália externa será femino
Sd. de Rokitansky: na puberdade os ovários serão estimulados a produzirem estradiol e ocorrerá o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, porém a menstruação não irá acontecer devido________ e ___________
Ausência de útero e de tecido endometrial a ser estimulado
Síndrome de Swyer é caracterizada pela ____________
Disgenesia gonadal pura 46,XY (gônadas não se desenvolveram em testículos durante período embrionário - mutação SRY). Com isso, temos gônadas em fita que não são produtoras de testosterona ou de hormônio anti-mulleriano, ocorrendo o desenvolvimento de genitálias externa e interna feminina
Principal causa de disgenesia gonadal em indivíduos fenotipicamente femininos
Turner X0
Primeiro passo em uma investigação de amenorreia secundária
Teste de gravidez. Depois devemos avaliar a prolactina e a tireoide desse paciente
3 causas mais comuns de amenorreia secundária
Gravidez
Disfunção tireoideana
Hiperprolactinemia
O teste da progesterona positivo indica ___________
Anovulação (importante causa de baixa de P) com presença de estrogênio
Teste do estrogênio + progesterona positivo indica ___________
Hipoestrogenismo
Teste do estrogênio + progesterona negativo indica ___________
Alguma alteração canalicular, como Sd de Asherman
Teste da progesterona só é positivo se ______________
Se temos um endométrio previamente estimulado pelo estrogênio
Pílulas combinadas no tratamento da SOP: o componente progestagênico atua inibindo o LH, enquanto o componente estrogênico (etinilestradiol) atua ___________
O etinilestradiol, quando metabolizado em nível hepático, aumenta SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), acarretando diminuição da testosterona livre
Amenorreia secundária: após excluir gestação, quais os próximos passos nos exames complementares?
Solicitar TSH, prolactina e FSH
A __________ inibe a secreção de prolactina pelo lactotrófo da adeno-hipófise
Dopamina
Hiperprolactinemia leva a um hipogonadismo ______________
Hipogonadotrófico. Aumento da prolactina há alterações da pulsatilidade de GnRH
Diagnósticos diferenciais de hiperandrogenismo (6)
Uma vez feita a hipótese diagnóstica de SOP é imprescindível descartar diagnósticos diferenciais:
Hipotireoidismo (TSH/T4L)
Hiperprolactinemia (prolactina sérica)
Síndrome de Cushing (cortisol)
HAC (17-OH progesterona)
Insuficiência ovariana prematura (FSH - não vale se paciente em uso de contraceptivo sistêmico!)
Tumores produtores de androgênios (dosagens de andrógenos abruptamente elevadas, exames de imagem).
Tratamento de SOP com ___________: devendo-se obrigatoriamente associar um método contraceptivo eficaz devido ao seu efeito teratogênico
Espironolactona
SOP: irregularidade menstrual como critério de Rotterdam
- Ciclos com intervalos < 24 dias ou > 38 dias, em mulheres 3 anos após menarca
- Intervalos > 90 dias, um ano após menarca (amenorreia)
Em geral, mulheres com SOP tem amenorreia ou intervalos menstruais prolongados
Mulher < 40 anos apresentando sintomas climatéricos e aumento de FSH pensar em
IOP - Falência ovariana prematura
Disgenesia gonadal XY ou Sd de Swyer: há caracteres sexuais secundários?
Não
o Cariótipo 46 XY
o Útero presente
o Mutação ou deleção no SRY do cromossomo Y – não há sinalização das gônadas para se diferenciarem em testículo, portanto elas se diferenciam em ovários
o Se não há formação de testículo, não há células de SERTOLI para produzir hormônio anti-mulleriano. Portanto, não há bloqueio do desenvolvimento dos ductos de Muller que produzem útero, tubas e 2/3 superiores da vagina, ou seja, genitália interna feminina
o Sem células de Leydig, não há testosterona, portanto, a genitália externa é feminina também
o Necessário gonadectomia – cromossomo Y aumenta risco de gonadoblastoma (malignização)
Síndrome de Morris: por que os pelos estão ausentes/escassos?
Em função dos receptores androgênicos estarem não funcionantes
Amenorreia secundária após curetagem uterina. Pensar em _________
Síndrome de Asherman
Amenorreia primária SEM desenvolvimento sexual nos remete a um quadro de ___________
Hipoestrogenismo
TELARCA = marcador da presença de __________
Estrogênio
SOP: por que os ACHO tem mais efeito antiandrogênico do que o combinado injetável?
Em função da sua primeira passagem hepática, aumentando a produção hepática de SHBG e reduzindo os níveis de testosterona livre
Dx de IOP
< 40 anos, FSH > 25 em duas dosagens com intervalo de 4 semanas entre elas
Como fica o desenvolvimento das mamas na Síndrome de Morris?
As mamas são hipodesenvolvidas (não se desenvolvem como num indivíduo feminino normalmente, mas desenvolvem pouco), o que ocorre em função da conversão periférica dos androgênios em estrogênios, mesmo não havendo estradiol produzido pelas gônodas
Síndrome de Morris (Insensibilidade Androgênica): cariótipo e genitália
46, XY
Genitália interna inexistente e genitália externa feminina
XY com testículo funcionante: SRY determina as gônadas como testículos produtores de androgênios
Cariótipo 46 XY produção da TDF (fator de diferenciação testicular) que avisa a gônada primitiva para virar testículo
Ocorre regressão dos ductos de Muller pela ação do hormônio AMH produzido pelas células de Sertoli: sem útero, sem tuba e sem 2/3 superiores da vagina
Portanto, genitália interna nem masculina e nem feminina
Defeito nos receptores de androgênio, como se não tivesse sinalização, não responde a androgênios Genitália externa feminina
Escassez de pelos pelo é super dependente de androgênios (principalmente adrenais)
Mamas hipodesenvolvidas conversão periférica de excesso de androgênios em estrona (estrogênio mais fraquinho mas que é capaz de gerar a um certo desenvolvimento de mamas) conversão mediada por aromatase
Eixo normal, cariótipo normal e caracteres sexuais presentes, pense em ____________
Agenesia mulleriana ou Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Na presença do cromossomo Y com o gene SRY, há produção do _______ que transformará as gônadas em testículos
FDT - Fator de diferenciação testicular
Quem produz o hormônio AMH - Anti-Mulleriano
Células de Sertoli
Causa mais comum de disgenesia gonadal
Turner
Pescoço alado, baixa estatura, tórax em escudo, baixa implantação das orelhas, hipertelorismo mamário, lembrar de ____________
Turner
Síndrome de Swyer (SwYer tem Y)
o Cariótipo 46 XY
o Útero presente
o Mutação ou deleção no SRY do cromossomo Y – não há sinalização das gônadas para se diferenciarem em testículo, portanto elas se diferenciam em ovários
o Se não há formação de testículo, não há células de SERTOLI para produzir hormônio anti-mulleriano. Portanto, não há bloqueio do desenvolvimento dos ductos de Muller que produzem útero, tubas e 2/3 superiores da vagina, ou seja, genitália interna feminina
o Sem células de Leydig, não há testosterona, portanto, a genitália externa é feminina também
o Necessário gonadectomia – cromossomo Y aumenta risco de gonadoblastoma (malignização)
Amenorreia secundária: definição
- Ausência de menstruação espontânea por pelo menos 3 meses consecutivos
- Ausência de 3 ciclos menstruais consecutivos
Conduta para infertilidade na SOP
Indução da ovulação com letrozol
Letrozol: Inibidor da aromatase que reduz a conversão de androgênios em estrogênios, reduzindo os níveis de estrogênios e induzindo hipotálamo e hipófise a liberar mais GnRH e FSH/LH. Ganha do clomifeno por reduzir a taxa de gestações múltiplas e diminuir o tempo até gestação
Amenorreia secundária em uso de haloperidol. Pensar em ____________
Hiperprolactinemia (leva a uma irregularidade do eixo, com consequente hipogonadismo hipogonadotrófico)
Amenorreia secundária em uso de amitriptilina. Pensar em ____________
Hiperprolactinemia (leva a uma irregularidade do eixo, com consequente hipogonadismo hipogonadotrófico)
Início do tratamento da hiperprolactinemia em mulheres sintomáticas ou inférteis
Começamos com 0,25mg VO 2x na semana e vamos acompanhando os níveis de PRL
Obs.: isso considerando que não se trata de uma hiperPRL medicamentosa
SOP: a metformina leva à melhora do padrão menstrual e redução dos níveis de ____________
Androgênios
Condição clínica mais associada ao dx de SOP
Resistência insulínica
Amenorreia secundária com essa imagem
Sinéquia uterina (Sd Asherman)
Exames iniciais após excluir gestação na amenorreia secundária
TSH, FSH, PRL
Paciente com amenorreia primária, 13 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. Primeiro passo na investigação
Dosar FSH para avaliar o hipogonadismo (se não desenvolveu caracteres sexuais secundários não houve exposição estrogênica)
Dois tipos de tumores que podem levar à hiperprolactinemia
Prolactinoma - produção direta de prolactina
Tumores que levam à compressão de haste hipofisária, impedindo a passagem de dopamina do hipotálamo para a hipófise anterior (ex.: craniofaringiomas). Lembra que a dopamina bloqueia a produção hipofisária de prolactina. Portanto, se reduz o estímulo inibitório haverá aumento da produção, levando a uma hiperprolactinemia
O tratamento clínico de escolha é a cabergolina, um agonita dopaminérgico seletivo
De que forma a hiperprolactinemia bloqueia o eixo HHO
Altera a pulsatilidade do GnRH, com bloqueio do eixo e hipoestrogenismo
Tríade da mulher atleta: distúrbios alimentares, amenorreia e osteoporose. Fisiopatologia da osteoporose nesse cenário
Menor produção de hormônios ovarianos, culminando em hipoestrogenismo. O estrogênio mantém as atividades osteoblásticas e osteoclásticas em equilíbrio e no hipoE há maior perda óssea, resultado da maior sobrevida e intensificação da ação dos osteoclastos
SOP: Critérios de Rotterdam
- Anovulação/Irregularidade menstrual
- Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)
- Achado ultrassonográfico de ovários policísticos ou aumento do volume ovariano (20 folículos entre 2-9mm E/OU volume ovariano >= 10cm³)
Critérios de Rotterdam, sendo necessário a presença de dois dos três critérios a seguir:
- Hiperandrogenismo
Clínico (pele oleosa, alopecia, hirsutismo*); ou
Laboratorial (elevação de androgênios - testosterona, DHEA)
- Irregularidade menstrual
Ciclos < 24 ou > 38 dias após 2 anos de menarca (duração atualizada pela FIGO 2018)
Intervalo entre os ciclos > 90 dias após 1 ano da menarca
Menos de 9 ciclos/ano
Amenorreia primária
- Ovários de aspecto micropolicístico ao US
20 ou mais folículos de 2-9 mm em pelo menos um ovário; ou
Volume ovariano > 10cm³ em um dos ovários sem folículo dominante.
A SOP é marcada por uma hipersecreção de ___
LH. Aumento tanto na amplitude quanto na frequência do pico
Cite outras duas patologias que podem cursar com hiperandrogenismo além de SOP
Síndrome de Cushing e hiperplasia adrenal congênita. Lembre-se que para diagnóstico de SOP é fundamental a exclusão de outras causas de hiperandrogenismo
Paciente com amenorreia primária mas que apresenta caracteres sexuais secundários, ou seja, uma paciente eugonádica. Quais as possibilidades diagnósticas (3)?
Defeitos de saída (septos vaginais ou hímen imperfurado)
Anovulação crônica
Alterações Mullerianas (Sd. Rokitansky)
Obs.: Tabela abaixo mostra as principais causas de amenorreia com normogonadismo
Na síndrome de ___________ ocorre falha do desenvolvimento e fusão dos ductos paramesonéfricos e a paciente não apresenta útero nem os 2/3 superiores da vagina. Entretanto, os ovários são funcionantes e por isso ocorre desenvolvimento do fenótipo feminino
Rokitansky
Característica clássica da síndrome de Morris (46,XY)
Ausência de pilificação
É frequente a associação da síndrome de Rokitansky com quais anomalias
Renais e de vias urinárias, devendo realizar a investigação com métodos de imagem ao diagnóstico
Síndrome de Asherman
Causa de amenorreia secundária, com formação de sinéquias uterinas
Amenorreia primária _____ caracteres sexuais secundários = hipogonadismo
sem
Hiperprolactinemia = hipogonadismo __________
hipogonadotrófico, o que leva a um hipoestrogenismo sistêmico e reflete-se no endométrio como atrofia
Amenorreia primária sem útero, quais as duas possibilidades diagnósticas e qual exame solicitar para o dx diferencial
Cariótipo XX - Agenesia mulleriana
Cariótipo XY (Pilificação ausente) - Síndrome de Morris - Insensibilidade androgênica completa
Compare síndrome de Morris x síndrome de Rokitansky
Imagem
SOP: para os casos em que ACO não foi suficiente para controle dos sintomas de hiperandrogenismo, quais opções terapêuticas podemos lançar mão?
Associar algumas medicações com efeito antiandrogênico adicional, como espironolactona e ciproterona (uma progesterona com potente ação antiandrogênica)
Caso clínico de amenorreia primária: quando solicitar o cariótipo?
Após excluir causas obstrutivas, que pode ser feito por meio de um USG pelvico
A SOP pode cursar com ________ níveis do hormônio antimullleriano
maiores
SOP aumenta o risco de CA de endométrio?
Sim, pois esse CA tem relação com a exposição crônica aos estrogênios sem contraposição da progesterona, o que ocorre na anovulação crônica da SOP
Paciente com SOP já em uso de ACHO e ainda sem controle de sintomas. Quais opções terapêuticas?
Adicionar drogas antiandrogênicas como espironolactona e ciproterona
Valor de normalidade para o índice de Ferriman-Gallwey em caucasianas/negras e asiáticas
Caucasianas/negras: < 6
Asiáticas < 4
Tríade da mulher atleta
Distúrbios alimentares, amenorreia e osteoporose (fisiopatologia associada ao hipoestrogenismo)
As tubas uterinas desenvolvem-se a partir dos ductos müllerianos ou ______________,
que também dão origem ao útero e terço superior da vagina. Entre as anomalias congênitas das tubas, podemos encontrar remanescentes dos ductos müllerianos ao longo do trajeto embriológico. O mais comum é a hidátide de Morgagni, pequena estrutura cística ligada por um pedículo à extremidade distal da tuba
paramesonéfricos
Na _________________ ____________________temos um cariótipo 46 XY, ausência de pubarca (porque os receptores de testosterona não funcionam) ou pêlos escassos (pela produção androgênica adrenal), com possibilidade de mamas hipodesenvolvidas (pela conversão periférica de androgênios em estrogênios). Como há insensibilidade à testosterona produzida na vida embrionária, os ductos de Wolff regridem, mas as células de sertolli irão produzir o hormônio antimulleriano, regredindo também os ductos de Muller. O resultado é a genitália externa feminina com vagina curta e ausência de genitália interna (útero e tubas).
insensibilidade androgênica (síndrome de Morris)
Hipogonadismo hipergonadrofrófico com cariótipo 46 XY e presença de útero temos que pensar na _____________. Os testículos são rudimentares, em fita, e não conseguem produzir testosterona e as células de Sertolli não produzem o hormônio antimulleriano (portanto há regressão dos ductos de Wolff porém não há regressão dos ductos de Muller). Com isso, ocorre o desenvolvimento de genitálias interna e externa femininas
síndrome de Swyer
Hiperprolactinemia: quando indicar tratamento clínico com cabergolina (agonista dopaminérgico)?
Em pacientes sintomáticas ou com macroadenomas (> 10mm)
