Importância dos gêneros: Neisseria, Brucella, Haemophilus e Bordetella Flashcards
Neisseria, Brucella, Haemophilus e Bordetella: Generalidades
- Grupo de bactérias fastdiosas com exigências especiais de cultura e de crescimento lento.
- Associadas a doenças de declaração obrigatória –DDO
- São todas Gram -
Exemplos de DDO:
Brucelose Doença invasiva meningococica Doença invasiva por H. Influenzae Febre escaro nodular (rickettsia) Febre Q Gonorreia Tosse convulsa Doença dos Legionários
Neisseria: características gerais
- Diplococos Gram negativo, lados achatados
- Imóveis
- Não esporulados
- Oxidase positivo
- Catalase positiva
- Microrganismos exigentes, atmosfera enriquecida 5-10% CO2
- 17 espécies isoladas do Homem e 6 de animais, das quais 2 são patogénicas para o Homem: N. meningitidis, N. gonorrhae
Neisseria: Mecanismos de patogenicidade
- Cápsula polissacárida -serogrupos
- Pili –adesão, transferência material genético, motilidade (confere mais resistências)
- Capacidade de sobrevivência dentro fagócitos
- LOS (lipo oligossacarido)– com actividade de endotoxina – medeia a maioria das manifestações clínicas
- IgA protease – destrói IgA tornando-a ineficaz
- Produção de β lactamases - Neisseria gonorrhoeae (resistência aos Beta lactâmicos)
Género
Neisseria: espécies patogénicas e não patogénicas
•Espécies patogénicas para o Homem: -Neisseria meningitidis -Neisseria gonorrhoeae (sempre patogénica)
•Espécies habitualmente não patogénicas: -Neisseria sicca -Neisseria cinerea -Neisseria mucosa, etc.
Neisseria
meningitidis: epidemiologia- transmissõ e populações mais afectadas
- o Homem é o hospedeiro natural,
- coloniza aparelho respiratório superior (10% população)
- portadores assintomáticos, pode persistir durante meses
- transmissão pelas secreções respiratórias – “droplets” – contacto próximo: expiração e saliva
• maior incidência nas crianças com idade <5 anos,
institucionalizados (ou prisões e quarteis com contacto próximo) e doentes com deficit do complemento
• mais frequente nos meses frios
• 13 serogrupos – antigénios da cápsula polissacárida
(A, B, C, W-135, Y são os mais frequentes)
causam mais de 90% dos casos de doença
Neisseria meningitidis: epidemiologia
# Problema saúde global (sobretudo onde não há vacina) # 2007 – mortalidade mundial estimada 170 000 (países industrializados 5-10%) # Taxa mortalidade 10-20% sequelas permanentes # Portugal (2014) Incidência 0,53/100 000 (baixa) 20/100 000 (1º ano de vida: SI imaturo e ainda não vacinado) Mortalidade 7% (importante) (2003-2014)
# Europa e América é endémica, incidência 1-3/100 000 habitantes # Os serogrupos mais prevalentes na Europa e na América são os B e o C # A doença meningocócica epidémica está presente em África há mais de 100 anos, sendo prevalente na região sub-Sahariana – cintura da meningite (predomínio do A e do W-135> vacina do viajante)
Neisseria Meningitidis: clínica
75% :
- Meningite (grave);
- Doença meningocócica invasiva (provoca uma CID- Coag. Intravasc. Disseminada): DDO
Principal causa de morte por
meningite bacteriana: Dx microbiológico fundamental tanto par ao INDIVÍDUO como para a SAÚDE PÚBLICA
A clínica tem:
- Início abrupto: 60% dos casos tem sintomas nas primeiras 24h
- evolução rápida
- mortalidade de 100% se não tratada, 10% se tratada
- petéquias: trombose dos pequenos vasos com envolvimento multiorgânico
- CID: com destruição das glândulas suprarrenais- Síndrome de Waterhouse-Friderischen
- Sequelas (10-20% são permanentes) são devido a complicações vasculares: gangrena extremidades
TRÍADE DE MENINGITE:
1- Cefaleias
2- vómitos e fagofobia (medo de comer)
3- Febre
Neisseria meningitidis: Dx Laboratorial
Colheita de LCR – exame citoquímico: -coloração pelo método de Gram -cultura: meios líquidos, Gelose sangue e gelose Chocolate (37ºC, 5-10% CO2)
# Colheita de sangue –hemocultura -hemograma -parâmetros bioquímicos de infecção (Proteína C Reactiva; procalcitonina)
Punção Lombar: feita em decúbito lateral com os joelhos flectidos para arquear a coluna e afastar os processos espinhosos uns dos outros e aumentar o espaço intervertebral
Atenção:
-Assépsia
-Fazer antes de inicia ATB
-Transporte do LCR e condições estéreis
É um exame difícil que não convem repetir
N. meningitidis: Exame cultural: aspecto
Colónias redondas, lisas, convexas de cor cinzenta e brilhantes com diâmetro de 1-3 mm
N. meningitidis: Dx laboratorial
Provas de identificação:
Oxidase +
Catalase +
Identificação manual (bioquímica-Api) ou automatizada (proteómica)
N. meningitidis: Tratamento
FÁRMACOS QUE ATRAVESSAM A BHE:
-Penicilina: 18-24 milhões de unidade/dia EV
>Se houver resistência:
-Cefalosporinas de 3ª geração: - Ceftriaxona 2g/dia EV ou Cefotaxima 2g/dia EV
Corticóides: Dexametasona 10mg EV 6-6h durante 2-4 dias
N. meningitidis: Profilaxia
# Porquê? Reduz casos secundários de doença e quebra cadeia surto # A quem? Contactos próximos nos últimos 7 dias prévios à doença Contactos transitórios expostos às secreções respiratórias do doente (risco nos contactos próximos 150-1000 x superior do que na população geral)
Quando?
Nas primeiras 24 horas, se possível, após o diagnóstico
# Como?
Rifampicina ou Ciprofloxacina mostraram a maior eficácia em
eliminar os portadores
(actualmente as recomendações são a favor da Ciprofloxacina
na dose ÚNICA -maior adesão- de 500mg para adultos e crianças > 12 anos)
N. meningitidis: Vacinação
Vacina polissacárida para os serogrupos A, C, Y e W-135, vacina do
viajante
# Em Portugal a vacina conjugada para o serogrupo C
- está disponível desde 2001
- faz parte do Programa Nacional de Vacinação desde 2006
- administração única aos 12 meses
(quase ausência de casos de doença por este serogrupo nos
úl’mos anos - INSA, 2012)
- vacina Bexsero® é a única disponível para prevenção da doença
invasiva por N. meningitidis tipo B, é imunogénica e segura em
lactentes, crianças e adolescentes. - Eficaz 68% estirpes circulantes em Portugal
# Recomendada para grupos de risco:
• Asplenia anatómica e funcional ou hipoesplenismo
• Deficit congénito do complemento
• Terapêutica com inibidores do complemento
# Plano nacional de vacinação (2016) – 4 doses: 2m; 4m; 6m e 12-15m
Grupos de risco
Neisseria gonorrhoeae: epidemiologia
•sempre patogénica
•um dos agentes mais frequente de doença de transmissão sexual
• as infecções a N gonorrhoeae são habitualmente localizadas às mucosas dos locais iniciais de exposição (colo uterino, conjuntiva, faringe, região ano-rectal
ou uretra)
• nem sempr são infecções localizadas
• Associação frequente com outras infecções sexualmente transmissíveis
(Chlamydia trachomatis -mais comum, quando se trata uma, tratam-se logo as duas- e Haemophilus ducreyi)
Género Brucella : características gerais
Cocobacilos Gram negativo pequenos, (pares ou isolados)
•Aeróbios estritos, imóveis, não esporulados e não capsulados
•Parasitas obrigatórios intracelulares (SRE)
•Oxidase, Catalase, Urease e Nitratos positivos
• Não fermentam hidratos de carbono
• Crescimento lento em cultura (> 1 semana: avisar laboratório com antecedência para adaptar os timings, senão descartam a amostra antes de haver crescimento)
• Microrganismos exigentes, atmosfera enriquecida 5-10% CO2
• 10 espécies isoladas do Homem e 4 de animais
Género Brucella: Espécies patogénicas para o Homem e hospedeiros
Brucella melitensis
Brucella abortus
Brucella suis
Brucella canis
Transmistidas pelo gado( porcos, vacas e cabras) e cães
Género Brucella: Mecanismos de patogenicidade
Principal factor de virulência é lipopolissacárido de superccie - LPS
1. Fagocitose pelos macrófagos e monócitos
2. Replicação nas células fagocíticas
3. Disseminação hematogénea e transporte aos órgãos do SER
4. Secreção de proteínas pela bactérias –> abcessos ou granulomas ou
lesões destru’vas nestes ou outros órgãos (doença avançada)
Género Brucella: epidemiologia- transmissão e zonas endémicas
Distribuição mundial mas… Zoonose endémica: Bacia do mediterrâneo África Médio Oriente América latina Ásia ocidental
Transmissão :
—->Contacto directo (B. abortus: manipulação produtos abortivos gado)- doença profissional: veterinários, matadouros, lab. microbiologia
>Aerossóis (acidente, bioterrorismo)
>Via digestiva (mais frequente com B. melitensis) - consumo de productos lácteos não pasteurizados. É a via de transmissão mais frequente
Género Brucella: clínica
Febre de Malta ou febre ondulante ou Brucelose
•Espectro clínico depende da espécie:
-B. abortus e B. canis –> doença menos grave e supura’va
-B. suis –> Lesões destrutivas e evolução prolongada -B. melitensis –> Doença grave com maior % complicações
DOENÇA AGUDA (1-3 semanas após exposição)
-febre (ondulante…), astenia, anorexia, cefaleias, mialgias
sudorese
-linfadenopatias, esplenomegália, hepatomegália (orgãos do SRE)
artralgias
-leucopénia, linfocitose, VS, anemia
-evolução para focalização: gastrointestinal (70%); osteoaticular
(20-60%); respiratório (25%); neurológico
DOENÇA CRÓNICA (3-6 meses após tratamento) <> foco infeccioso persistente
–> pedir o gráfico da Tº: para ver o padrão da febre
Género Brucella: Dx laboratorial
Isolamento do agente
- Amostra: Sangue periférico (mais prático e menos doloroso- GOLD STANDARD) ou sangue medular (hemocultura/
mielocultura) mas também LCR, liquido sinovial, etc
Incubação: 15-21 dias
Se positiva com cocobacilos Gram-negativo
-> PML a GS e Triptose CO2 (cresce ao fim de 2/3 dias)
> Hemocultura:
-gold standard
-Sensibilidade 40-70%
-colónias brilhantes, incolores, “gotas de orvalho”
-ideal: colheitas durante pelo menos uma semana: a bacteriémia vai diminuindo com o tempo
Oxidase +
Serologia
$Rosa Bengala (sensibilidade 99%, screening) : Pesquisa IgG
$Huddleson (lâmina), Wright (tubo) – Pesquisa IgM e IgG não detecta Ac contra B.canis
- Prova do mercapto-etanol (distingue IgM /IgG)
- Reacção de fixação do complemento (IgG)
- Imunofluorescência indirecta
- Pesquisa de hemaglutinação passiva
- Coombs (o mais sensível na detecção de reactivações)
- ELISA pesquisa de IgM e IgG específicas (falta standartização)
Serologia-Wright
• reacção de aglutinação em tubo
• aglutininas aumentam ao fim da 2ª semana (1/640) ao fim de 3
meses já baixaram
Teste positivo (≥80…) : doença
- falso positivo (Vibrio, Tularémia, Yersinia enterocolítica, colagénio)
- Resultado significativo: seroconversão ou >160 + concordância clínica
Zona endémica, significativo > 320
Resultado neg:
- início da doença ou fase crónica
- ausência de contacto com a bactéria
- fase de convalescença
- falso negativo
Brucella: quais os métodos de diagnóstico usados na 1ª semana de infecção e quais os testes usados nas semans seguintes?
Na primeira semana:
- Hemocultura e Mielocultura
Nas semanas seguintes:
- Wright (aglutinação IgM): 1ª e 2ª
- Rosa Bengala: 2ª e 3ª
- Mercapto-etanol (IgG): 2ª semana
- Fixação do complemento: 3ª e 4ª semana
- IFI: 2ª e 3ª semana
- ELISA: 1ª e 2ª semana
Brucella: tratamento
#Tetraciclina (Doxiciclina) + Rifampicina ≥ 6 semanas • Grávidas e crianças <8 anos = TMP/SMZ substitui Doxiciclina • Espondilite e Osteomielite = 8 semanas • Neurobrucelose = Rifampicina + TMP/SMZ, 6-8 semanas • Endocardite = AB clássica + Rifampicina
Brucella: Profilaxia
•Eliminação e abate dos animais doentes (quebrar a cadeia de transmissão)
•Vacina animal (viva atenuada) :
B. melitensis → caprinos e ovinos
B. abortus → bovinos
•Consumo de produtos lácteos pasteurizados
•Profissões de risco: Uso de equipamento de protecção pessoal e boa higiene
Não existe vacina para os profissionais de risco …bioterrorismo
Género Haemophilus
Características gerais
• Bacilos/cocobacilos Gram nega’vo pleiomórficos
• Colonizam aparelho respiratório superior
• Aeróbios/anaeróbios facultativos, imóveis
•Microrganismos exigentes, atmosfera enriquecida 5-10% CO2
• Requerem: Factor X (Hemina) e Factor V (NAD)
Espécies patogénicas:
• Haemophilus influenzae:
serotipos a, b, c, d, e, f e biotipos I-VIII
• H. parainfluenzae
• H. ducreyi (raro)
• H. aegyptius (raro)
• H. aphrophilus e paraphrophilus (raro)
Haemophilus: Mecanismos de patogenicidade
• Maioria dos Haemophilus influenzae apresenta cápsula polissacárida
anti-fagocitária
• Haemophilus influenzae tipo b: Polissacárido capsular- PRP (fosfato
poliribosil-ribitol)
• Os Ac anti cápsula estimulam a fagocitose bacteriana e a acção
bactericida do complemento
• O lipopolissacárido Lipido A induz a reacção inflamatória meníngea
(modelo animal)
• Imunoglobulina IgA1 protease é produzida pelo Haemophilus
influenzae e promove a colonização das mucosas
Género Haemophilus: epidemiologia
• Haemophilus spp. coloniza o aparelho respiratório superior
(Haemophilus parainfluenzae +++; Haemophilus influenzae não capsulado ++)
• 1987 – Vacina PRP purificada Haemophilus influenzae ‘po b (plano nacional de vacinas)->
decréscimo acentuado no nº de doença invasiva (EUA: 23 casos em 2010)
• Aparecimento de outros serotipos
• Em muitos países subdesenvolvidos permanece como principal agente
infeccioso nas crianças (meningite)
• Haemophilus influenzae causa inf respiratórias altas nas crianças mas
nos adultos (DPOC++) causa pneumonia (tem apetência pelas vias respiratórias)
• Haemophilus ducreyi importante causa de úlcera genital em África e na
Ásia mas rara na Europa e América do Norte (!emigrantes!)
Género Haemophilus: Clínica
H. ingluenzae (aparelho respiratório): Meningite Conjuntivite Sinusite Celulite Otite média Epiglotite Pneumonia (sobretudo velhoc com DPOC) Artrite
• Haemophilus ducreyi – causa IST, mais
frequente no homem, úlcera dolorosa com
adenopatia inguinal. Diagnóstico diiferencial com sífilis e herpes simplex
• Haemophilus aegyptius – agente de conjuntivite aguda purulenta (carácter
epidémico nos meses quentes do ano, muito raro em Portugal)
• Haemophilus aphrophilus – causa
endocardite
Haemophilus: Diagnóstico laboratorial
EXAME BACTERIOLÓGICO # Exame directo – lâmina corada pelo método de Gram: Bacilos Gram nega'vo pleiomórficos (cocobacilos pequenos até bacilos mais longos)
# Exame cultural – Gelose Chocolate (factor V e X) 37ºC; 5-10% CO2; Fenómeno de Satelitismo: O Staphylococcus aureus excreta factor V para o meio permitindo o crescimento do Haemophilus influenzae (não é prova mas é suspeita)
Haemophilus: tratamento
→ Infecções graves requerem imediato devido alta tx mortalidade:
-Meningite e epiglotite (casos mais graves) - cefalosporinas de 3ª geração (Cefotaxima): atravessam a BHE
-Sinusite e otite – amoxicilina se susceptível (30% são resistentes); cefalosporinas de 2ª-3ª geração; macrólidos
Haemophilus ducreyi - Eritromicina
Haemophilus: profilaxia
→ Imunização activa – vacina conjugada Hib-PRP conjugada
Diminuição drástica dos casos graves
Plano nacional de vacinação (2016) – 4 doses: 2m; 4m; 6m e 18m
Género Bordetella: características gerais
• Bacilos/cocobacilos Gram nega’vo muito pequeno
• aeróbico estrito; não fermentador (oxida a.a. como fonte de energia);
sem cápsula
• 8 espécies descritas -> 4 responsáveis por doença no Homem:
B. pertussis – tosse convulsa (mais frequente)
B. parapertussis – tosse convulsa (forma mais ligeira)
B. bronchiseptica – infecção respiratória (agente pouco frequente)
B. holmesii – causa rara de sépsis (pouco frequente)
Bordetella pertussis e parapertussis: Mecanismos de patogenicidade
- Adesinas: promovem a ligação às células ciliadas do aparelho
respiratório e à superfície dos macrófagos
-Toxinas: medeiam as manifestações sistémicas e localizadas da
doença:
1. Toxina pertussis - Exotoxina A-B que aumenta a concentração de
AMPc e consequente aumento das secrecções respiratórias e muco
2.Toxina adenil ciclase - Também aumenta AMPc, mas inibe a
fagocitose.
Bordetella: epidemiologia
• A infecção pela B. pertussis é uma doença do homem não se conhece
outro reservatório
• Doença ainda endémica: 20-40 milhões infectados e 200 000-400 000
mortes a cada ano (crianças não vacinadas)
• Doença essencialmente da idade pediátrica, mas cada vez mais a’nge
adolescentes e adultos jovens
• Doença de declaração obrigatória desde 1950
• Cobertura vacinal aos 12 meses e 7 anos é 95%
• Incluída no Plano Nacional Vacinação desde 1965
• Padrão endemicidade residual - 2000-2011: 370 casos (31/ano) e 5
óbitos)
• 2012-2015: 677 casos (260 em 2015) e 8 óbitos. 42% casos idade < 2
meses e 32% 2-5 meses. Óbitos exclusivamente em idades < 2 meses
• OMS: Portugal com padrão de reemergência da tosse convulsa (↑
incidência idade < 1 ano) (Austrália; Chile: EUA e Reino Unido)
• Maior carga de doença nas idades < 2 meses (> vacinação na gravidez)
Bordetella: clínica
- Transmissão: inalação de partículas (bactéria liga-se e prolifera nas células ciliadas do ap respiratório)
- Período de incubação 7-10 dias, doença evolui em três fases:
FASE CATARRAL- contagiosa: (há aumento das secreções) Rinorreia;mal-estar; febre; anorexia; tosse
ocasional e espirros
FASE PAROXÍSTICA:
tosse intensa por
paroxismos; silvo inspiratório; vómitos e exaustão.
CONVALESCENÇA:
Recuperação gradual; tosse menos intensa
(mas pode agravar); susceptível a outras complicações (devido a baixa imunidade)
É uma doença endémica no Homem, sobretudo em idade pediátrica.
É uma DDO.
Bordetella: Dx laboratorial
- Amostra
Amostra óptima é exsudado nasofaríngeo (não orofaringeo) -> colher na fase catarral com zaragatoa (nas fossas nasais) de fibra de alginato de cálcio
Processamento imediato ou envio com meio de transporte - Cultura
Método de referência mas tem baixa sensibilidade
Meio tradicional é o Bordet-Gengou, actualmente usa-se um meio de
carvão suplementado com peptonas, glicerol e sangue cavalo – Regan
Lowe
Incubação 35ºC em câmara húmida 7-12 dias - Testes amplificação ácidos nucleicos (mais usado devido à gravidade)
Tem substituído a cultura com excelentes resultados, apresenta maior
sensibilidade (73-100%) - Serologia
Deteção IgG anti-PT (anti- Pertussis Toxin )
Soro fase aguda e convalescença (necessário duas amostras)
Bordetella: Tratamento
Medidas de suporte: O2, alimentação, hidratação, aspiração secreções (essenciais devido à exaustão)
→ Antibióticos: diminui duração doença e a transmissão a contactos:
- MACRÓLIDOS: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina
- TMP-SMX: se idade inferior a 2 meses
Bordetella: Profilaxia
→ Isolamento até 5 dias de tratamento. Precauções básicas de contacto
e gotículas
→ Azitromicina nos contactos
→ Imunização activa – vacina acelular desde 2006
Plano nacional de vacinação (2016) – 5 doses: 2m; 4m; 6m; 18m e 5-6a
Alguns países com reforço vacinação na adolescência.
Vacinação na gravidez – reduzir a doença nos lactentes <2 meses
>20-36s gestação (idealmente até 32s)
>necessário repetir a cada gravidez
>Reino Unido: estudos mostram efectividade >90%
