Anti parasitários Flashcards
Comparando com as infeções bacterianas e virais, qual é o impacto das infeções parasitárias?
Menor que o impacto das infeções bacterianas e virais
Antiparasitários atuam contra que tipo de organismos?
Multicelulares, que se dividem em:
a) Endoparasitas (+ problemáticos para Homem);
b) Ectoparasitas (pele e faneras) = não abordados
- É esta a principal diferença entre antiparasitários e os restantes antimicrobianos
Divisão dos antiparasitários
Anti protozoários;
Anti helmintas;
- Há alguma sobreposição;
Quais os parasitas mais frequentes e endémicos em Portugal?
Platelmintas
Características gerais dos antiparasitários
- Muitos mecanismos de ação desconhecidos ou mal conhecidos;
- Os parasitas dependem de vias de fermentação => usamos isto a nosso favor para terapêutica;
- Atividade neuromuscular: fundamental para helmintas que andam pelo intestino, e, parados, morrem => têm sistema neuromuscular primitivo
Malária: ESPÉCIES
Plasmodium falciparum (+ grave e com + resistências); P. vivax; P. ovale; P. malariae; P. knowlesi;
Malária: FASES
- Fase pré eritrocitária: 1-4 semanas antes da malária sintomática;
- Fase hepatocitária: Plasmodium está protegido no hepatócito => só 2 fármacos atuam nesta fase, mas têm pouca penetração;
- Fase eritrocitária: parasita na corrente sanguínea, leva a lise eritrocitária que despoleta a sintomatologia;
Malária: PATOGÉNESE
- Lise intravascular e libertação de merozoítos => sintomas clínicos (febre);
- Eritrócitos infetados por P. falciparum possuem botões com proteína PfEMP-1 (proteína de adesão, responsável por manifestações clínicas) => provoca adesão ao endotélio, que leva a: hipoxia tecidular, necrose, hemorragia => nos rins, pulmões, cérebro (malária cerebral) => diminuição do tempo em circulação sistémica => diminuição da probabilidade de sequestração esplénica (hemácias infetadas não são eliminadas no baço, aumentando o tempo de circulação)
Malária cerebral
Forma mais grave de malária;
Facilmente leva à morte;
Malária: CICLOS HEPÁTICOS
- P. falciparum e P. malariae: 1 ciclo hepático => alvo farmacológico são eritrócitos;
- P. ovale e P. vivax: hipnozoítos ficam latentes nos hepatócitos (vários ciclos) - libertação de merozoítos durante meses ou anos => alvos farmacológicos também na fase hepática
Mecanismos para combater malária
DOIS:
I. Metabolismo do heme:
- Capacidade limitada de síntesse de a.a. => depende dos a.a. do grupo heme;
- Forma-se vacúolo alimentar, onde a Hb é degradada por enzimas proteolíticas, formando a.a. necessários ao parasita, MAS também origina uma substância tóxica, a ferriprotoporfirina IX;
- Se ferriprotoporfirina II não for convertida a hemotoína, há danos para o parasita;
- Reações ocorrem em meio ácido;
II. Cadeia de eletrões:
- Parasita obtém energia através da glicólise: não precisa da cadeia de eletrões;
- No entanto, precisam da cadeia para a síntese de nucleótidos: ubiquinona (Q) oxida DHOD, que converte dihidroorotato em orotato, o que permite a síntese de pirimidinas do parasita;
Quantidade de parasitas por mL de sangue hospedeiro: UTILIDADE
Usado para medir gravidade da malária
Alvos farmacológicos: MALÁRIA
QUATRO:
I. Metabolismo do heme: cloroquina, quinina, mefloquina, artemisinina;
II. Cadeia transportadora de eletrões: primaquina e atovaquona;
III. Tradução de proteínas: doxiciclina, tetraciclina, clindamicina;
IV. Metabolismo dos folatos: sulfadoxina-pirimetamina e proguanil;
Classificação clínica: ANTI MALÁRICOS
- Agentes usados na prevenção (profilaxia em viajantes);
- Agentes usados no tratamento de fase sanguínea aguda (circulam no sangue e impedem infeção dos eritrócitos);
- Agentes usados na eliminação de hipnozoítos da fase hepática (para TRATAR doente com malária)
Inibidores do metabolismo do heme: CLOROQUINA
- Natural: raízes de Dichroa febrifuga ou casca de Chinchona;
- Protonado dentro do vacúolo do parasita => acumulação de concentrações elevadas (100x mais no eritrócito parasitado => ligação a ferriprotoporfirina IX impedindo a sua polimerização => dano oxidativo membranar);
- RA: prurido, agravamento da psoríase e porfirias;
- Doses supraterapêuticas: vómitos, retinopatia, hipotensão, confusão, morte;
- Ineficaz contra marioria das estirpes de P. falciparum (mutação PfCRT = efluxo da cloroquina);
- 1ª linha no tratamento de malária po P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi e estirpes sensíveis de P. falciparum;
- ÚTIL na profilaxia => concentrações + baixas que no tratamento
Inibidores do metabolismo do heme: QUININA e QUINIDINA
Fase eritrocitária aguda;
- Mecanismo de ação adicional: intercala-se no DNA;
- NÃO usados profilaticamente;
- RA: cinchonismo (reversível, aos 1º sintomas suspender Tx) e prolongamento QT
Cinchonismo
RA da quinina e quinidina;
- Tinite;
- Cefaleias;
- Surdez;
Inibidores do metabolismo do heme: MEFLOQUINA
Uso terapêutico e profilático;
Dos + usados no Mundo;
- RA: afetam 5-10% das pessoas - náuseas, anomalias da condução cardíaca, efeitos neuropsiquiátricos;
- Estirpes de P. falciparum resistentes a mefloquina e cloroquina no Sudoeste asiático;
Inibidores do metabolismo do heme: ARTEMISINA
Fármaco + recente;
Natural: Artemisia annua;
1ª linha no tratamento de malária por P. falciparum;
Mecanismo: inibição do PfATP6 (autólogo do SERCA: bomba de Ca2+ intracelular que tira Ca2+ do retículo endoplasmático do Homem);
- Derivados da artemisina: formulações orais ou e.v. (formas + graves) - tempo de semivida muito curto, o que permite recidivas e possibilita rápido desenvolvimento de resistências;
- Eficácia: diminui rapidamente a parasitemia e resolve sintomas da fase eritrocitária;
- Também eficaz contra gametócitos => diminuição da transmissão;
- NÃO eficaz na profilaxia;
- NÃO fazer monoterapia (evitar resistências) = sempre em associação com antimaláricos com tempo de semivida mais longa => associação mais usada em Portugal: artemeter-lumefantrina;
- RA: raras, associada a alterações auditivas e efeitos neurotóxicos
Quais os doentes que necessitam de diminuir rapidamente a parasitemia?
Com parasitemia > 10%
Inibidores da cadeia transportadora de eletrões: PRIMAQUINA
- Fase hepática do P. vivax e P. ovale => único que atua nas formas hepatocitárias;
- Atividade antimalárica associada a metabolito - quinona, que interfere com ubiquinona;
- P. vivax: suscetibilidade intrínseca dependente da estirpe (tratamento com doses + elevadas);
- ÚTIL na profilaxia;
- RA: hemólise potencialmente fatal em doentes com deficiência de G6PD;
- CI: gravidez (hemólise fetal);
- Efeitos adversos: distúrbios GI, neutropenia, hipertensão, arritmias;
Inibidores da cadeia transportadora de eletrões: ATOVAQUONA
Análogo da ubiquinona;
- Interfere com interação da ubiquinona-citocromo bc1 (100x mais seletivo para forma parasitária) => interfere com formas metabolicamente ativas;
- Seletividade aparece por single point mutation => usado sempre em associação;
º Atovaquona - doxiciclina;
º Atovaquona - proguanil (efeito sinérgico);
- Uso terapêutico e profilático;
- RA: bem tolerados (associação: distúrbios GI e rash)
Quais os profiláticos mais usados na malária?
Malarone - mais caro;
Mefloquina - mais reações adversas
Inibidores da tradução proteica
- Clindamicina, doxiciclina, tetraciclina;
º Doxiciclina: VD elevado, tempo de semivida elevado - usado em combinação com artesunato ou quinino contra P. falciparum resistente a cloroquina;
º Clindamicina: quando tetraciclinas tão contraindicadas e na colite pseudomembranosa;
=> NÃO são usados na profilaxia;
Inibidores da síntese de folatos
- Inibições de isoformas parasitárias de sintetase do dihidropteroato e redutase do DHF;
º Sulfadoxina: análogo do PABA;
º Pirimetamina: análogo do folato; - Associação sulfadoxina-pirimetamina: dose única em estirpes sensíveis, elevada taxa de resistências em muitas partes do mundo => NÃO usados na quimioprofilaxia;
- Proguanil: inibidor da DHFR, ativo contra formas hepáticas e P. falciparum e P. vivas => Quimioprofilaxia em associação com atovaquona (Malarone)
Protozoários luminais
- Eucariotas adaptados a meio anaeróbio;
- Sem enzimas de fermentação - desidrogenase do lactato, descarboxilase do piruvato, sem ciclo de Krebs, sem fosforilação oxidativa;
- Fermentadores obrigatórios de glicose a etanol e acetato;
METRONIDAZOL
- Inativo até ser reduzido em células com grande potencial redoz negativo (anaeróbios ou microaerofílicos)
- Seletividade depende da existência de PFOR (inativada por metronidazol);
- Bactérias anaeróbias (abcessos), Giardíase, Tricomoníase;
- Ampla utilização - exceto nas resistências do H. pylori;
- Maior eficácia contra trofozoitos tecidulares;
- Menor eficácia contra amoeba intraluminal => associação com agentes intraluminais: iodoquinol, paromomicina;
- RA: desconforto abdominal, paladar metálico, efeito tipo dissulfiram, diminuição do limiar convulsivo (atenção aos idosos);
TINIDAZOL
Melhor tolerância que metronidazol;
Duração menor de tratamento;
Contraindicado na gravidez, amamentação e crianças com menos de 3 anos;
- Não é frequente em Portugal;
NITAZOXANIDA
Estruturalmente relacionado com metronidazol;
Maior espetro de ação - também helmintas
PENTAMIDINA
- Usado em infeções oportunistas em imunodeprimidos: Trypanosoma, P. jirovecii, Leishmania;
- Útil no tratamento da fase inicial da doença do sono: Trypanosoma brucei;
- Mecanismo de ação: inibe a síntese de DNA, RNA, proteínas e fosfolípidos no parasita => supressão do cinetoplasto; inibição da redutase do DHF;
- Espetro: Parasitas com cinetoplasto;
- RA: fadiga, tonturas, hipotensão, pancreatite (mt freq), lesão renal;
- 3ª-4ª linha no tratamento de pneumonia por P. jirovecii,
SURAMINA
- Existem em Portugal, mas é cara;
- Útil no tratamento da fase inicial da tripanossomíase africana;
- Interage com numerosas macromoléculas e inibe várias enzimas, inclusive a RNA polimerase;
- Mecanismo de seletividade desconhecido;
- RA: prurido, parestesias, vómitos e náuseas;
MELARSOPROL
Tratamento de fase tardia: envolvimento do SNC;
- Inibição da glicólise (cinase do piruvato), com seletividade antiparasitária;
- MUITO tóxico = taxa de mortalidade elevada, flebite severa, polineuropatia periférica;
- Encefalopatia reativa - mortalidade ± 50% => administração concomitante de corticoesteroides;
EFLORNITINA
Alternativa ao melarsoprol, menos tóxica;
Muito cara;
- Inibe descarboxilase da ornitina e inibe síntese de poliaminas (síntese de ácidos nucleicos);
- Apenas ativo contra T. b. gambiense (Africa ocidental) => útil para fase inicial e tardia;
NIFURTIMOX
Doença de Chagas - Trypanosoma cruzi;
- Redução a ROS (provoca danos diretos, porque os parasitas não têm catalase);
- RA: anorexia, vómitos, perda de memória, perturbação do sono, convulsões;
ESTIBOGLICONATO DE SÓDIO e ANTIMONATO DE MEGLUMINA
- Ativos contra Leishmania: 1ª linha;
- Mecanismo desconhecido;
- RA: supressão da MO, intervalo QT prolongado, pancreatite, rash;
Quais os helmintas mais frequentes em Portugal?
Ascaries;
Schistossoma;
Filaríase (+ comum em África)
Anti helmínticos: MECANISMO DE AÇÃO
Potenciação do controlo inibitório;
Bloqueio do controlo excitatório (não despolarizante);
Estimulação tónica excitatória (despolarizante);
IVERMECTINA
O + usado;
- Ativação de canais de cloro glutamatérgicos + aumento da libertação de GABA => hiperpolarização, que leva a paralisia do parasita;
- Só eficaz em Nématodes;
- Uso específico no tratamento e prevenção de Oncocercose (cegueira dos rios - Onchocerca volvulus);
- Não mata filárias adultas, apenas microfilárias => tratamentos prolongados de 10-15 anos;
- Reação de Mazzoti: reação inflamatória por lise das microfilárias = cefaleias, tonturas, fraqueza, rash, prurido, edema, dor abdominal, hipotensão, febre;
- NÃO atravessa BHE (apenas na meningite) = não afeta recetores GABAérgicos humanos;
PIPERAZINA e PAMOATO DE PIRANTEL
- Agonista dos canais iónicos => despolarização sustentada e paralisia tónica => parasita fica demasiado contraído e não mexe;
- Anticolinesterásicos;
- RA: distúrbios GI, tonturas;
ALBENDAZOL, MEBENDAZOL, TIABENDAZOL
- Ligação à isoforma da beta tubulina (seletividade) => impede polimerização;
- RA: náuseas e vómitos (tiabendazol), e os restantes são bem tolerados;
PRAZIQUANTEL
- Eleição no tratamento de infeções por Céstodes adultos e Trématodes;
- Primeira escolha na schistosomíase;
DIETILCARBAMAZINA
- Não usados em Portugal;
- Mata filárias adultas e também microfilárias => alternativa à ivermectina;
- Não é tão bem tolerado com ivermectina;
TRATAMENTO: Ascaris lumbricoides
1ª linha: albendazole, pirantel, mebendazol;
2ª linha: ivermectina, piperazina;
TRATAMENTO: Trichuris trichuria
1ª linha: mebendazole ou albendazole;
2ª linha: ivermectina;
TRATAMENTO: Necator americanus e Ancylostoma duodenale
1ª linha: albendazol, mebendazol ou pirantel
TRATAMENTO: Strongyloides stercoralis
1ª linha: ivermectina;
2ª linha: albendazole ou tiabendazole;
TRATAMENTO: Enterobius vermicularis
1ª linha: mebendazole ou pirantel;
2ª linha: albendazole
TRATAMENTO: Trichinella spiralis
1ª linha: mebendazole ou albendazole, associar corticoesteroides em casos graves;
TRATAMENTO: Trichostrongylus spp
1ª linha: pirantel ou mebendazol;
2ª linha: albendazole;
TRATAMENTO: Larva migrante cutânea
1ª linha: albendazole ou ivermectina;
2ª linha: tiabendazole
TRATAMENTO: Larva migrante visceral
1ª linha: albendazol;
2ª linha: mebendazole
TRATAMENTO: Angiostrongylus cantonensis
1ª linha: albendazole ou mebendazole;
TRATAMENTO: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Loa loa
1ª linha: dietilcarbamazina;
2ª linha: ivermectina
TRATAMENTO: Onchocerca volvulus
1ª linha: ivermectina
TRATAMENTO: Schistosoma haematobium
1ª linha: praziquantel;
2ª linha: metrifonato
TRATAMENTO: Schistosoma mansoni
1ª linha: praziquantel;
2ª linha: oxamniquina
TRATAMENTO: Schistosoma japonicum
1ª linha: praziquantel;
TRATAMENTO: Fasciola hepatica
1ª linha: bitionol ou triclabendazole
TRATAMENTO: Paragonimus westermani
1ª linha: praziquantel;
2ª linha: bitionol
TRATAMENTO: Fasciolopsis buski
1ª linha: praziquantel ou niclosamida
TRATAMENTO: Taenia solium
Albendazol
TRATAMENTO: Taenia saginata
Praziquantel
TRATAMENTO: Diphyllobothrium latum
Praziquantel
TRATAMENTO: Hymenolepis nana
Praziquantel;
Albendazole
TRATAMENTO: Echinococcus spp.
Albendazole
