Hemorragias Del 1er Trimestre Del Embarazo Flashcards
¿Qué es el embarazo ectopico?
Gestación implantada fuera de la cavidad endometrial
¿Cuáles son los factores de ríesgo para desarrollar un embarazo ectopico?
*Enfermedad pélvica inflamatoria (30-50%
*Cirugía tubárica previa (21%)
*Esterilización tubárica (9.3%)
*Embarazo ectopico previo (8.3%)
*Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (5.6%)
*Uso de dispositivos intrauterinos (DIU) (4.2%)
¿En qué zonas ocurren los embarazos ectopicos?
*Ampollas (70%)
*Istmico (12%)
*Fimbrial (11%)
*Ovárico (3%)
*Intersticial (2-3%)
*Cicatriz de cesárea (<1%)
*Cervical (<1%)
¿Por qué ocurre el embarazo ectopico?
*Distorsión de la arquitectura
*Alteración del micro ambiente de la trompa
¿Cuál es el cuadro del embarazo ectopico?
*Triada: Sangrado transvaginal+dolor abdominal+amenorrea
*Ectopico roto: Abdomen agudo, sangrado transvaginal abundante
*Exploración física: Dolor a la movilización cervical
¿Cómo se hace el diagnóstico de embarazo ectopico?
*1ra elección: USG transvaginal
Hallazgos:
-Utero vacío (67%)
-Líquido libre en fondo de saco (62%)
-Sangrado transvaginal (51%)
-Patron endometrial trilamina
-USG Doppler (anillo de fuego)
*Diagnóstico de certeza: USG con masa anexial+ BHCG ≤1000 UI
¿Que criterios se deben cumplir para que el tratamiento de embarazo ectopico sea expectante?
*En México no se recomienda por el riesgo de hemorragia
*B-HCG <1000
*Hemodinámicamente estable
*Escasa o nula cantidad de líquido libre (<100)
*Masa anexial pequeña (<2 cm)
*Ausencia de embriocardio
¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento con farmacológico en el embarazo ectopico?
*1ra elección: Metotrexato (tiene un efecto citotoxico sobre el tejido trofoblastico)
*B-HCG <2000
*Hemodinámicamente estable
*Saco gestacional<3.5
*Deseo de futura fertilidad
*Diagnóstico no laparoscópico
*Dispuesta a seguimiento
*Riesgos con anestesia
*Sin contraindicaciones de metrotexate
*Sangrado transvaginal leve
*Sin dolor/leve
*Sin hemoperitoneo
*B-HCG (6000-15000)
¿Cuándo está indicada el tratamiento quirúrgico en el embarazo ectopico?
*Pacientes hemodinámicamente inestables
*Pacientes no candidatas a tratamiento médico
*Falla al tratamiento médico
*Embarazo heterotopico
¿Cuando se realiza Salpingectomia/salpingostomia en el tratamiento para embarazo ectopico?
*Daño tubáricl severo
*Embarazo ectopico recurrente
*Sangrado persistente
*Embarazo tubarico >5 cm
*Embarazo heterotopico
*Paridad satisfecha
*Si: Salpingectomia (retirar toda la tuba uterina)
*No: Salpingostomia (abrir tuba, retirar embrión y cerrar)
¿Cómo decides si realizar tratamiento laparoscópico o laparotomía en el embarazo ectopico?
*Hemodinámicamente estable: Laparoscopia
*Hemodinámicamente inestable: Laparotomía
¿Qué es aborto?
Es la terminación de la gestación <22 SDG o con peso <500 gr de peso
¿Cuál es la diferencia entre un aborto precoz y un tardío?
*Precoz/temprano <14 SDG (anormalidades cromosómicas)
*Tardío 14-22 SDG (incompetencia istmico-cervical)
¿Cuál es la amenaza de aborto?
Presencia de hemorragia de origen uterino antes de la semana 22 completa de gestación con/sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin expulsión del producto de la concepción
¿Qué es la perdida repetida de la gestación o aborto recurrente?
Es la perdida espontánea en ≥2 ocasiones en forma consecutiva o alterna (causado por incompetencia cervical)
¿Qué es el aborto completo?
Cuando se produce expulsión total del producto y por lo tanto no requiere de evacuación complementaria
¿Qué es un aborto incompleto?
Cuando ha ocurrido expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en cavidad uterina (salida incompleta del producto, coágulos o cuajos)
¿Qué es el aborto diferido?
Muerte del producto sin expulsión espontánea (vigilar el fibrinógeno por coagulopatia intravascular diseminada)
¿Qué es el embarazo de viabilidad incierta?
Saco vitelino <20 mm sin huevo o feto, o embrión <6 mm, sin latido cardíaco
¿Qué es un aborto en evolución?
*Hemorragia genital persistente
*Actividad uterina reconocible (contracciones)
*Modificaciones cervicales
¿Qué es el aborto inevitable?
*Hemorragia genital persistente
*Sin actividad uterina reconocible
*Sin modificaciones cervicales
*Con ruptura prematura de membranas
¿Cuál es la principal etiología de los abortos?
Alteraciones cromosómicas (50-60%) sobre todo trisomía 16 (factores ovulares)
¿Cómo se hace el diagnóstico de aborto?
*Historia clínica
*USG abdominal/transvaginal (de elección)
-Bradicardia fetal (≤110 LPM)
-Hematoma intrauterino
-Saco vitelino de forma irregular
*Especuloscopia+tacto vaginal (realizar siempre para verificar condiciones del cervix)
*BHCG (se debe duplicar cada 2-3 días antes de la semana 10-12 de gestación posterior, debe descender)
*Progesterona (20-25 normal) (≤5 UI es muerte del producto)
¿Cuando se recomienda manejo expectante en el aborto?
*Indicado en pacientes con saco intacto que no desea otro tipo de tratamiento médico/quirúrgico
*Altamente efectivo en el aborto incompleto (éxito 82-96%)
*No sé recomienda en diferido
¿Qué es lo que debes saber acerca del tratamiento farmacologico del aborto?
*Éxito del 70-96%
*La via de administración no modifica el éxito
*Se recomienda en <10 SDG con aborto incompleto o diferido
*<9 semanas (ambulatorio) ≥9 semanas (hospitalizar)
*BHCG en ≤12 semanas
*17-hidroprogesterona en ≥12 semanas
*Butilhioscina (contracciones uterinas/dolor)
*Inmunoglobulina (en pacientes con RH - ≤13 semanas dar 150 mcg y en mayores 300 mcg
¿Cuáles son las indicaciones para tratamiento quirúrgico para aborto?
*Indicación absoluta de LUI/AMEU (aborto <11 SDG con modificación cervicales o sangrado excesivo persistente o inestabilidad hemodinámica o aborto séptico)
*Siempre utilizar oxitocina durante y posterior al tratamiento quirúrgico, como también antibiótico (doxiciclina VO)
¿Cuál es la tasa de mortalidad por LUI?
0.5-100,000
¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento con LUI en aborto?
*Altura >12 cm y dilatación ≥1 cm
*Sangrado excesivo y persistente
*Inestabilidad hemodinámica
*Tejido retenido infectado
*Sospecha de enfermedad trofoblastica gestacional
*Aborto séptico
¿Cuáles son las contraindicaciones el tratamiento de LUI en aborto?
*Perforación
*Lesión cervical
*Trauma abdominal
*Síndrome de Asherman
*Hemorragias
¿Cuáles son las indicaciones para realizar AMEU para tratamiento de aborto?
*Altura uterina <11 cm y dilatación ≤1 cm
*Aborto septico hasta 6-8 horas después de inicio de antibiótico
¿Cuál es el tratamiento de la amenaza de aborto?
*Consideraciones generales
-Reproducción absoluto hasta 48 horas tras el cese de sangrado
-Descartar patología infecciosa
-Confirmar viabilidad fetal
-Niveles de B-HCG cada 2-3 días
-USG semanal
-Uso de analgesicos
-Antiespasmodicos (butilhioscina, terbutalina)
-Progesterona natural 200-400 mg cada 12 horas hasta semana 12 de gestación
*Manejo ambulatorio
-Explicar importancia del coito interrumpido durante la actividad sexual, debido a que el semen libera prostaglandinas
*Manejo quirúrgico
-Cerclaje cervical en pacientes con historia previa de incompetencia cervical (perdida indolora del embarazo <24 semanas)
¿En qué condiciones se realiza inductoconducción de un aborto?
Cuando hay edad gestacional ≥12 SDG
¿Cuáles son las enfermedades que confirman a la enfermedad trofoblastica gestacional?
*Mola hidatiforme
*Mola completa
*Mola parcial
*Neoplasia trofoblastica gestacional
*Coriocarcinoma
*Tumor de sitio placentario
*Mola invasora
¿Cuál es la ploidia de la mola parcial/completa?
*Mola parcial (Triploidia 69XXY, 69XXX y 69 XYY)
*Mola completa (Diploidia 46XX y 46XY)
¿De qué origen viene la afectación en la mola?
*Mola parcial (paterno y materno)
*Mola completa (paterno)
¿En qué tipo de mola hay presencia de tejido fetal?
*Mola parcial (presente con muerte precoz)
*Mola completa (ausente)
¿Cuál es el cuadro clinico de la mola?
*Metrorragia (sangrado uterino anormal después de 6 semanas de embarazo)
*Expulsión de vesículas (patognomonico)
*Hiperemesis gravidica
*Dolor en hipogastrio
*Hipertensión gestacional (20% antes de la semana 20) (en un caso clínico donde se ponga una embarazada con hipertensión en <20 semanas se debe descartar enfermedad trofoblastica gestacional) (tratamiento con propanolol)
*Preeclampsia <20 SDG (20%)
*Hipertiroidismo
*Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional
*Ausencia de frecuencia cardíaca fetal
*Quistes tecaluteinicos (30%)
*Niveles elevados de HCG
¿Cómo se hace el diagnóstico de mola hidatiforme?
*Gold standar: Histopatológico
*1ra elección: USG transvaginal
-Imagen en copos de nieve/panal de abejas/queso suizo
*Patrón difuso ecogenico mixto
*Quistes tecaluteinicos (ovarios >3 cm)
*Presencia de feto (mola parcial)
*Vascularización de miometrio hipereicoico o por USG doppler
¿Cuáles son criterios de malignidad en la mola hidatiforme?
*Niveles de B-HCG se mantengan en meseta con fluctuaciones de +/-10% en 4 mediciones los días 1, 7, 14 y 21 post evacuación
*Niveles de B-HCG presenten incrementos >10% en 3 mediciones los días 1, 7, y 14 post evacuación
*Niveles de B-HCG persistan detectables 6 meses post evacuación
¿Cuál es el tratamiento de la mola hidatiforme?
*Paridad satisfecha (Histerectomía en bloque)
*Paridad insatisfecha (AMEU con oxitocina intravenosa) (elección)
¿Cómo se debe realizar la vigilancia post evacuación de la mola?
*Exploración ginecológica en cada consulta
*Determinaciones de B-HCG semanal hasta su normalización y posteriormente mensual hasta los 6 meses post evacuación
*Radiografía de tórax (evaluar metástasis)
*Anticonceptivos hormonales (elección) por 6-12 meses
¿Cuáles son criterios para iniciar Quimioterapia en pacientes con mola?
*Criterios de malignidad
*Diagnóstico de coriocarcinoma
*Metástasis en hígado, cerebro, pulmón y tracto gastrointestinal >2 cm
¿Cuál es el cuadro clínico del aborto?
*Triada: Contracciones dolorosas, hemorragia transvaginal y modificaciones cervicales
*Hemorragia
*Cervix cerrado (amenaza de aborto/aborto diferido
*Cervix con modificaciones (aborto en evolución, completo/incompleto)
¿Cuál es el tratamiento medico para el aborto incompleto?
*≤8 semanas: Mifepristona 600 mg+Misoprostol 800 mcg
*9-11 semanas: Mifepristona 200 mg+Misoprostol 800 mcg
*≥12 semanas: Prostaglandinas (Misoprostol)
¿Cuales son los efectos adversos del Misoprostol?
*Dolor
*Sangrado transvaginal
¿Cuales son las contraindicaciones para el uso de Misoprostol?
*Sangrado excesivo
*Aborto séptico
*Inestabilidad hemodinámica
¿Cuales son las indicaciones para un tratamiento quirúrgico en aborto?
*Sangrado excesivo (≥200 ml en 2 horas)
*Inestabilidad hemodinámica
*Tejido infectado/retenido (aborto diferido/séptico)
*Enfermedad trofoblastica gestacional
*Enfermedad cardiovascular
*Falla al tratamiento médico después de 24 horas con persistencia de sangrado
*Aborto con DIU
¿Cuales son las complicaciones por un tratamiento quirúrgico de un aborto?
*Perforación
*Síndrome de Asherman
¿Cuál es el antibiótico profiláctico después de un AMEU/LUI?
Doxiciclina 100 mg antes y 200 MG después
Menciona un resumen de como diferenciar a los tipos de aborto
*Sin modificaciones cervicales (dilatación/borramiento)
-Amenaza de aborto: Sin borramiento, sangrado leve, dolor leve-moderado
-Aborto diferido: Antecedente de sangrado en días previos, actualmente sin sangrado con producto muerto
*Con/sin modificaciones cervicales
-Aborto completo: Evidencia de expulsión completa del producto o USG con ausencia de producto (más frecuente cervix cerrado)
-Aborto incompleto: Salida incompleta del producto (cuagulos o cuajos) o USG con restos fetales
*Con modificaciones cervicales
-Aborto en evolución: Contracciones+Hemorragia+Modificaciones cervicales(triada clásica)
-Aborto inevitable: Salida de líquido transvaginal abundante o sangrado abundante
-Aborto incompleto
¿Cuál es el tratamiento para el aborto séptico?
*Ampicilina+Gentamicina
*Clindamicina+Metronidazol
¿Cuál es el tono basal del útero?
8-12 mmHg
¿En qué momento se considera como un colapso hemodinámico?
Cuando hay perdida sanguínea de 35-45%
¿Cuántos días de incapacidad se deben otorgar posterior a un cerclaje?
7 dias
¿Cuál es el mejor marcador para el bienestar fetal?
Estriol
¿En qué casos está indicada la histerectomía en los abortos sépticos?
Cuando se encuentra en el cultivo Clostridium
¿Que porcentaje de que vuelva a ocurrir un nuevo aborto en una paciente que ya tuvo uno previo?
Incrementa 5% el riesgo de padecer otro
¿Que tamaños los pólipos pueden causar un aborto?
Pólipos ≥2 cm
¿Cuál es la medida más efectiva para prevenir un aborto?
El control prenatal
¿Que es un embarazo heterotrópico?
Es la combinación de un embarazo ectopico y uno intrauterino
¿En qué porcentaje de todos los embarazos ocurren los embarazos ectopicos?
Del 1-2%
¿Que porcentaje de las muertes maternas en el 1er trimestre son por un embarazo ectopico?
En un 10% (principal causa de muerte materna en el 1er trimestre)
¿Cuales son los hallazgos en USG en los embarazos ectopicos?
*Doppler: Anillo de fuego
*Embarazo tubarico: Masa anexial con saco gestacional ≤13 mm con ausencia de saco vitelino o embrión
*Embarazo cervical (Kung): Útero en reloj de arena
*Embarazo ovárico (Spielberg): Trompa ipsilateral separadas de Ovario
Menciona sobre el tratamiento quirúrgico en el embarazo ectopico?
*Salpingostomia (de elección en mujeres con deseo de fertilidad)
*Salpingectomia (se retira un segmento de la trompa uterina)
-Embarazo ≥5 cm
-Hemorragia no controlada
-Embarazo heterotrópico
-Paridad satisfecha
*Laparotomía (en inestabilidad hemodinámica)
¿Cómo se diagnóstica el embarazo ectopico intersticial?
Con Resonancia magnética
¿Cuál es el signo de Arias en ultrasonografia?
Significa la decidua con ausencia de vellosidades corionicas
¿Cuales son los criterios de hemoperitoneo en el embarazo ectopico?
*Dolor pélvico espontáneo
*Fluido por encima del fondo uterino
*Hemoglobina ≤10 gr
*2/3 parámetros es diagnóstico
¿Qué es el embarazo molar?
Es la proliferación anormal (tumor) benigna/maligna del trofoblasto con capacidad de producir hormonas típicas de la placenta como la HCG, tiroides y catecolaminas
¿Cuál es la incidencia de embarazo molar en México?
2.4 por cada 1000 embarazos
¿Que porcentajes debes saber acerca del embarazo molar?
*El 80% remite espontáneamente
*El 15% progresa a enfermedad trofoblastica persistente y el 5% a etapas metástasicas (pulmón más común)
¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar un embarazo molar?
*Mola previa (50%)
*Aborto previo/embarazo ectopico (25%)
*Edad paterna y materna ≥40 años (40%)
¿Cuales son las diferencias entre una mola completa e incompleta?
*Mola completa
-Fecundación de un ovocito sin información por 2 espermatozoides
-Ausencia de tejido fetal
-46 XX (75%)/46 XY (25%)
-Tamaño uterino ≥ para la edad gestacional
-6-32% desarrollan neoplasia trofoblastica gestacional
-Tratamiento: Elección (aspirado manual endometrial (AMEU)) (Se puede usar LUI si existe riesgo de embolización pulmonar
*Mola parcial (la más frecuente)
-Fecundación de un ovocito por 2 espermatozoides
-Presencian de tejido fetal
-69 XXY (70%/69 XXX (27%) (la responsabilidad genética es del padre)
-Tamaño uterino es ≤ para la edad gestacional
-≤5% desarrollan neoplasia trofoblastica
-Tratamiento
⁰Paridad santisfecha (Histerectomía en bloque conservando ovarios)
⁰Paridad insatisfecha: AMEU/LUI
¿Por qué no debes usar Misoprostol en el embarazo molar?
Por riesgo de embolos o metástasis por eso no se debe realizar inducción de trabajo de parto
