HC 7.5 Urineweginfecties

Question 1

Wat is een lage urineweginfectie?

Answer 1

Lage urineweginfectie: beperkt zich tot de blaas en de urethra.

Question 2

Wat is een hoge urineweginfectie?

Answer 2

Hoge urineweginfectie: daarbij doen ook de nieren mee, daarbij spreek je over een pyelonefritis.

Question 3

Hoe kun je klinisch onderscheid maken tussen een hoge en een lage urineweginfectie?

Answer 3

Hier is klinisch onderscheid in te maken: cystitis: pijn bij het plassen, kleine beetjes plassen. Dit zijn lokale niet zo erge klachten.
Als de nieren meedoen krijg je tekenen van weefselinvasie:
- Koorts
- Rillingen
- Algemeen ziekzijn
- Flank- of perineumpijn
- Acute (toename van) verwardheid / delier (ouderen worden vaak alleen delierant)

Question 4

Wat betekenen de begrippen bacterurie, significante bacterurie, asymptomatische bacterurie en uropathogenen?

Answer 4

• Bacteriurie = bacteriën in de urine (betekend niet meteen een infectie)
• Significante bacteriurie => 105 kve / ml (zoveel bacteriën in de urine dat je ook daadwerkelijk klachten kunt ontwikkelen)
• Asymptomatische bacteriurie = Significante bacteriurie zonder klachten of tekenen van infectie
• Uropathogenen = Micro-organismen die urineweginfecties kunnen veroorzaken

Question 5

Waarom zitten er normaal gesproken weinig bacteriën in de blaas?

Answer 5

Urine is zuur van aard en continue flow, waardoor er weinig bacteriën in de urine zitten. Normaal gesproken zitten er genitale flora.

Question 7

Wat is de epidemiologie van cystitis?

Answer 7

Cystitis in de huisartsenpraktijk
Vrouwen: 70/1000 patiënten per jaar
- Piek tussen 15 en 24 jaar
- Hoogste incidentie >60 jaar
- Meest frequente klacht bij de huisarts
Mannen: 10/1000 patiënten per jaar

Question 8

Wat zijn de belangrijke uropathogenen in de huisartsenpraktijk?

Answer 8

> 95% van de urineweginfecties:
“Enterobacteriaceae” (gram negatieve staven): het zijn bacteriën uit de darm.
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Proteus spp

Question 9

Waarom hebben mannen minder vaak een urineweginfectie dan vrouwen?

Answer 9

De uitgang van de urethra zit dicht bij de uitgang van de darm. De urethra bij mannen is langer.

Question 10

Wat is de pathogenese van een urineweginfectie?

Answer 10

Residuvorming speelt belangrijke rol
- Obstructie (bijv. prostaatvergroting (daarom komt UWI vaker voor bij ouderen))
- Neurogene blaasfunctiestoornissen (blaas die niet meer goed kan samentrekken)
- Te geringe mictiefrequentie
- Niet-volledig ledigen van de blaas
- Zwangerschap
Urine stase geeft een risico op blaasontsteking, omdat dan de bacteriën beter kunnen vermenigvuldigen.

Question 11

Wat zijn de overige predisponerende factoren voor een UWI?

Answer 11

– Postmenopauzale atrofie tractus urogenitalis (natuurlijke barrière is minder)
– Blaas- of nierstenen (obstructie)
– Verblijfskatheters (lichaamsvreemd materiaal heeft een grote aantrekking voor bacteriën –> biofilm formatie)
– Verminderde weerstand (DM, bestraling, gebruik immuunsuppressiva)
– Genetische factoren (non-secretor van antigenen door mucosa)
– Anatomische afwijkingen (ureterkleppen waardoor er reflux optreedt van urine richting de nier)

Question 12

Door welk soort bacterie wordt een UWI meestal veroorzaakt?

Answer 12

Gram negatieve staaf. Zitten haartjes op: pilii en fimbriae. Hierdoor kunnen ze beter hechten aan de wand van de urinewegen.

Question 13

Via welke route ontstaat de UWI vaak en via welke route ontstaat het veel minder?

Answer 13

Vooral is de route van buiten naar binnen (darm naar blaas)
VEEL EN VEEL MINDER FREQUENT VOORKOMEND! Hematogenen verspreiding
- Nier abcessen
o TB
o Candida
- Virussen: CMV, adenovirus

Question 14

Wat zijn de klachten bij een cystitis?

Answer 14

• Dysurie: pijnlijke of branderige mictie
• Pollakisurie: kleine beetjes plassen
• Toegenomen mictiefrequentie
• Hematurie
• Pijn in de rug of onderbuik
• Afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding (kan een aanleiding geven om testen op soa’s)
  Kleine kinderen <12 mnd:
• Slecht groeien, braken, koorts gedurende ≥ 3 dg

Question 15

Wanneer is LO geïndiceerd bij een verdenking op UWI?

Answer 15

Geïndiceerd bij:
- tekenen van weefselinvasie. Wees alert op: flankpijn, retentieblaas, peritoneale prikkeling, dehydratie, shock
- vrouwen met recidiverende infecties (min. 3x pj)
- mannen
- kinderen

Question 16

Wat voor diagnostiek doen we bij verdenking op een UWI?

Answer 16

Je doet eerst een urinestick. Nitriet positief –> aanwijzing voor urine infectie. Negatief –> leukocyten. Positief –> dipslide of sediment. Negatief? –> aanhoudend vermoeden UWI –> dipslide of sediment. Geen aanhoudend vermoeden geen UWI of negatieve dipslide of sediment geen UWI.

Question 17

Wat voor snelle diagnostiek hebben we voor een UWI?

Answer 17

Dipstick:
- Nitriettest (omgezet uit nitraat door bacteriën)
- Leukocyten esterase test (Leukotest)
Nitraat wordt door bacteriën omgezet tot nitriet. Nitraat zit in voedsel.

Question 18

Wat is een geautomatiseerd sedimentje?

Answer 18

• Celtelling
• Bacterietelling
• Kristallen door flow cytometrie
  Ook nitriet testen. Eigenlijk een geautomatiseerde dipstick.

Question 19

Wat zijn de valkuilen van een sedimentje / dipstick?

Answer 19

• Leuko’s negatief: kans op UWI klein, maar als ze positief zijn weinig specifiek (zegt niet perse dat je urinewegontsteking hebt)
• Nitriet fout-negatief bij:
  o Bacteriën die geen nitraatreductase bezitten
  o Korte verblijfsduur urine in de blaas (vaak kleine beetjes plassen dan zit de urine niet te lang in de blaas, daarom vaak de eerste ochtendurine opvangen)
• Niet bruikbaar bij aanwezigheid urinekatheter (je krijgt sws positieve uitslagen: bacteriën zitten altijd op de urinekatheter en het zorgt ook voor irritatie dus ook voor aanwezigheid van leuko’s).
• Alleen een positief sediment en geen klachten duidt op bacteriurie

Question 20

Wat is een dipslide onderzoek?

Answer 20

• Urine in potje met agar; direct geïncubeerd
• Huisarts leest af
• Indien positief eventueel naar laboratorium voor analyse
  Klein kweekplaatje die je direct in de urine kunt doen.

Question 21

Wat zijn de indicaties voor kweek + gevoeligheidsbepaling?

Answer 21

• 2x therapiefalen bij cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• 1x therapiefalen bij cystitis bij kwetsbare oudere
• Cystitis bij patiënt die antibiotische profylaxe gebruikt i.v.m. recidiverende urineweginfecties
• Cystitis bij patiënt uit een risicogroep, m.u.v. vrouwen met diabetes mellitus die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken
• Cystitis bij kinderen < 12 jaar
• Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
• Bij aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven.

Question 22

Hoe doe je een kweek + gevoeligheidsbepaling?

Answer 22

• Belangrijk contaminatie van genitale flora te vermijden!
• “Midstream” urine (gewassen plas)
• “Clean catch” indien niet zindelijk
  Alternatieven:
• Plaszakje
• Eenmalige catheterisatie
• Suprapubische punctie: naald boven het os pubis in de blaas.
  NB: first-void urine voor urethritis diagnostiek

Question 23

Ongecompliceerde infectie: wel of niet behandelen?

Answer 23

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen
Uitleg belangrijk!
- Hinderlijk, maar niet besmettelijk. Kan vanzelf genezen binnen 1 week.
- Afwachtend beleid mogelijk

Question 24

Welke vragen moet je stellen bij de emperische behandeling van een UWI?

Answer 24

Wat is het focus van de infectie?
- Lokaal of systemisch?
- Doelorgaan?
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van deze infectie?
- Empirische therapie hoeft niet per definitie breed te zijn (gericht op de gram negatieve bacteriën)
Wat is de beste toedieningsweg en dosering?
- Zo mogelijk oraal toedienen vanwege: Kosten en Complicaties
- Bij ernstig zieke patiënten vrijwel altijd intraveneus

Question 25

Welke antibiotica geven we bij een cystitis?

Answer 25

1ste keus: nitrofurantoïne gedurende 5 dagen
- Therapeutisch actieve concentraties alleen in urine
- Contraindicaties: ernstige nierinsufficiëntie en G6PD deficiëntie
- Risicogroepen: Langere behandelduur
Het is geen middel dat in de weefsel komt, dus alleen geschikt bij cystitis.
2de keus: één gift fosfomycine (niet bij zwangeren, mannen, kinderen)
3de keus: trimethoprim (niet bij zwangeren en kinderen)

Question 26

Wat is de behandeling van een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie?

Answer 26

Urineweginfectie met tekenen weefselinvasie
Voldoende penetratie weefsel nodig, daarom geen nitrofurantoine of fosfomycine
Bruikbare middelen:
- Quinolonen (ciprofloxacine)
- Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin)
- Cotrimoxazol

Question 27

Wanneer verwijzen we mensen met een UWI naar de tweede lijn?

Answer 27

Volwassenen:
- Zwangeren met tekenen van weefselinvasie
- Patiënten met weefselinvasie die niet binnen 48 uur reageren op antibiotica
- Patiënten met vermoedelijke sepsis
Kinderen:
- Koorts indien <1 maand, of tussen 1-3 maanden zonder focus;
- (Vermoeden van) UWI en ernstig ziek en/of braken
- Niet binnen 48 uur verbeterend op antibiotica

Question 28

Wat is de behandeling van een urosepsis?

Answer 28

Wat is het focus van de infectie?
- Lokaal of systemisch? -> systemisch
- Doelorgaan? -> urinewegen + bloedbaan
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van deze infectie?
- Empirische therapie hoeft niet per definitie breed te zijn
- Maar ook niet te smal! CAVE resistentie
Wat is de beste toedieningsweg en dosering?
- Zo mogelijk oraal toedienen vanwege:
- Kosten
- Complicaties
- Bij ernstig zieke patiënten vrijwel altijd intraveneus

Question 29

Wat is het emperisch beleid bij een urosepsis?

Answer 29

• Ceftriaxon IV + eenmalig gentamicine IV (CAVE bekende resistentie obv oude kweekuitslagen)
• Behandeling stroomlijnen o.b.v. kweekuitslagen
• Duur behandeling: 10-14 dagen
• Switch naar oraal als mogelijk