HC 6.3 Immunologische nierziekten en nefrologische manifestaties van immuunziekten

Question 1

Wat zijn de klinische presentaties van glomerulonefritis?

Answer 1

• Microscopische hematurie
• Macroscopische hematurie
• Nefrotisch syndroom
• Nefritisch syndroom
• Vasculitis van de nier
• “Rapidly progressive” Glomerulonefritis

Question 2

Welk onderdeel van de nier is vaak betrokken bij immunologische nierziekten?

Answer 2

De meeste immunologische nierziekten betrekken vaak de glomerulus.

Question 3

Wat moet je bedenken als je microscopische of macroscopische hematurie ziet?

Answer 3

Macroscopische hematurie wordt meestal veroorzaakt door blaaskanker, dit moet dus als eerste worden uitgesloten. Hematurie in combinatie met proteïnurie is wel een aanwijzing voor een nierziekte. Belangrijk is het controleren van de nierfunctie en de aanwezigheid van hypertensie of tekenen van een systeemziekte.

Question 4

Wat zijn erythrocyten cylinders?

Answer 4

Afgietsels die gevormd zijn in de binnenkant van de niertubulus. Zie je dit –> glomerulaire hematurie. Het zijn erytrocyten gevangen in uromoduline, een eiwit wat aanwezig is in de urine.

Question 5

Wat is de epidemiologie van IgA nefropathie?

Answer 5

De meest voorkomende glomerulaire nierziekte, met een piekincidentie rondom het twintigste tot dertigste levensjaar. Vooral bij mensen met een Aziatische afkomst.

Question 6

Wat is de pathofysiologie van IgA nefropathie?

Answer 6

IgA vormt de eerste verdediging in de mucosale organen, maar bij patiënten is het IgA afwijkend (afwijkend geglycosyleerd in de lever). Hierdoor herkent het immuunsysteem het IgA als lichaamsvreemd en gaat het antistoffen produceren tegen IgA. De hierdoor gevormde immuuncomplexen kunnen rondzwerven in de circulatie, maar ook in situ neerslaan. Dit kan in de nier (maar ook in bijvoorbeeld de darm of de huid. Dit wordt dan Henoch Schönlein genoemd). In de nier slaan de immuuncomplexen (met IgG die de foutieve IgA herkennen) neer in het mesangium wat structuur geeft aan de basaalmembraan.

Question 7

Wat zijn de klachten die ontstaan bij een IgA nefropathie? Wanneer moet je er dus aan denken?

Answer 7

Doordat het verband kwijtraakt, zal hematurie en soms proteïnurie ontstaan. Je ziet proliferatie van de mesangiumcellen en de capillairen worden een beetje dichtgedrukt. De GFR kan afnemen bij deze ontsteking. Uiteindelijk eindigt zo’n 10-20% van de patiënten aan de dialyse. Iemand met alleen maar hematurie: daarbij is IgA nefropathie vaak de oorzaak van.

Question 8

Wat is de behandeling van IgA nefropathie?

Answer 8

Behandeling leidt tot vertraging van de ziekte, maar niet tot genezing. ACE-remmers remmen progressie van IgA-nefropathie en zorgen voor 40-50% reductie van eindstadium nierfalen. Vroeger werd het ook nog behandeld met prednison. Uit studies blijkt dat de proteïnurie wel afneemt, maar niet zozeer de hoeveelheid eindstadium nierfalen. SGLT-2-remmers zijn nieuwe middelen, die de reabsorptie van glucose remmen, waardoor een glucosurie ontstaat en ook natriurese plaatsvindt. Deze middelen zijn enorm belangrijk gebleken bij onder andere nierziekten.

Question 9

Wat is de relatie tussen vasculitis van de nier en vasculitis van de huid?

Answer 9

Veel aandoeningen die een vasculitis geven in de nier kunnen ook een vasculitis geven in de huid. Kinderen hebben vaak een vasculitis van de huid. Deze kunnen ook vasculitis geven in de nier. Bij deze kinderen kan je gemakkelijk een huidbiopt nemen.

Question 10

Wat zie je op dit plaatje? En waar zie je dat aan?

Answer 10

Je ziet een IgA nefropathie. Je ziet meer deling van de mesangiumcellen.

Question 11

Waaruit bestaat het nierfilter?

Answer 11

Het nierfilter bestaat uit drie lagen. Als eerste is er gefenestreerd endotheel. Daaronder ligt de glomerulaire basaalmembraan, bestaande uit met name collageen en tot slot vormen de podocyten een filtratieslit. De glycocalyx (ligt bovenop het endotheel) is een extra suikerlaag om zoveel mogelijk eiwit tegen te houden.

Question 12

Hoe ontstaat het nefrotisch syndroom?

Answer 12

Het nefrotisch syndroom ontstaat door schade aan de podocyt van de glomerulus waarbij de normale filtratiefunctie verloren gaat en proteïnurie optreedt.

Question 13

Hoe presenteert het nefrotisch syndroom zich?

Answer 13

Presentatie is meestal met behouden nierfunctie in combinatie met:
* Proteinurie > 3.5 gram / dag
* Hypoalbuminemie
* Oedeem
* Hypercholesterolemie

Question 14

Wanneer kan je stellen dat proteïnurie het gevolg is van de glomerulus?

Answer 14

Eiwit moet eerst nog de tubulus passeren. Proximale tubulus reabsorbeert ook eiwit 3 gram per dag. Als het meer is dan 3 gram per dag dan kan het niet alleen liggen aan de proximale tubulus.

Question 15

Wat is membraneuze glomerulopathie? Wat is de pathofysiologie hierachter?

Answer 15

Op de podocyt kunnen bepaalde receptoren zitten, deze heten PLA2. Deze heeft niet iedereen. Normaal gesproken zitten deze er niet, als ze er wel zitten ga je er IgG tegen aanmaken. Er worden hierdoor immuuncomplexen gevormd onder de podocyt, waarbij complementactivatie (het complementsysteem zorgt voor exponentiële toename van complement) plaatsvindt en hierdoor schade plaatsvindt. Langzame chronische ziekte omdat het immuunsysteem er niet elke dag langskomt.

Question 16

Waarom hoef je bij mensen met membraneuze glomerulopathie meestal geen nierbiopt te nemen?

Answer 16

Er hoeft bij deze mensen geen biopsie genomen te worden. Bij deze mensen kun je testen op antistoffen tegen PLA2 in het bloed.

Question 17

Wat zie je op dit plaatje?

Answer 17

Membraneuze glomerulopathie. Je ziet granulaire IgG dispositie.

Question 18

Waarmee behandel je patiënten met membraneuze glomerulopathie?

Answer 18

De patiënten behandel je met retuximab.

Question 19

Hoe wordt een nefritisch syndroom veroorzaakt?

Answer 19

Het nefritisch syndroom wordt veroorzaakt door inflammatie van de glomerulus, veelal endocapillair, waarbij de glomerulaire basaalmembraan kapot gaat en er proliferatie (= inflammatoire celinflux) in de glomerulus optreedt. Het nefritisch syndroom wordt ook wel renale vasculitis of RPGN (rapidly progressive) genoemd.

Question 20

Hoe kenmerkt een nefritisch syndroom zich?

Answer 20

• Oligurie (weinig plassen) en nierinsufficiëntie (snelle achteruitgang nierfunctie)
• Hematurie
• Proteinurie meestal < 3 gram / dag
• Oedeem
• Hypertensie
  Het oedeem en de hypertensie worden veroorzaakt door de verminderde vochtafvoer.

Question 21

Hoe ziet de urinediagnostiek eruit bij een nefritisch syndroom?

Answer 21

Urinediagnostiek toont hematurie die van glomerulaire oorsprong is (in tegenstelling tot uit de urinewegen/blaas). Dit zijn dysmorfe erytrocyten (van vorm veranderd) door de gang door de glomerulaire basaalmembraan. De uitstulpingen zijn soms groter dan het lichaam zelf en het is een polymorf beeld (alle ery’s zien er anders uit). Het bewijs voor het bestaan van glomerulaire hematurie is de aanwezigheid van erytrocytencilinders.

Question 22

Wat is de pathofysiologie van een nefritis syndroom?

Answer 22

Bij het nefritisch syndroom is er schade aan de glomerulus of onderdelen daarvan, veelal de glomerulaire basaalmembraan. Dit kan komen door depositie van antistoffen, gericht tegen de GBM of zijn componenten, maar ook depositie van immuuncomplexen of antigenen en later antistoffen. In de meeste gevallen vindt daarna secundair activatie plaats van complement. Het complement is een netwerk van eiwitten in het serum die de immuunreactie versterken (fagocytose, inflammatie en cellysis).

Question 23

Welke soorten renale vasculitis zijn er?

Answer 23

Soorten renale vasculitis: subendothelial immuuncomplex deposits (lupus), pauci-immuun (ANCA) en lineaire immuuncomplex deposits (anti-GBM).

Question 24

Waar zorgen immuuncomplexen voor?

Answer 24

Immuuncomplexen zorgen voor complement activatie, chemotaxis en neutrofielen die gaan knokken.

Question 25

Hoe wordt de lokalisatie van immuuncomplexen bepaald?

Answer 25

* Neerslag circulerende immuuncomplexen: immuuncomplexen worden in de circulatie gevormd, waarna het immuuncomplex neerslaat op de membraan. Deze immuuncomplexen zullen voornamelijk gevonden worden onder het endotheel. * In-situ formatie van immuuncomplexen: het antigeen bindt op de membraan, waarna de antistof hierop bindt en een immuuncomplex gevormd wordt. Deze immuuncomplexen zullen voornamelijk gevonden worden onder het epitheel. * Plaats neerslag bepaald door: o Plaats van het antigen o Lading en grootte van het immuuncomplex

Question 26

Wat is het verband tussen de klachten en de plaats van neerslag van de immuuncomplexen?

Answer 26

Onder het epitheel: minder bij de bloedbaan, minder aantrekking van granulocyten en een minder heftig beeld. Meer bij de bloedbaan: meer aantrekking van witte bloedcellen en een heftiger beeld. Kleinere immuuncomplexen komen vaak dieper, waardoor er een nefrotisch syndroom wordt veroorzaakt. Grotere immuuncomplexen veroorzaken vaker een nefritisch syndroom. Deze slaan meestal vlak onder het endotheel neer.

Question 27

Hoe worden crescents gevormd?

Answer 27

De reactie van de glomerulus op de immuuncomplexen bestaat vaak uit extracapillaire proliferatie: toename van de pariëtale epitheelcellen. De epitheelcellen van het kapsel van Bowman verdikken door de uittreding van macrofagen via de beschadiging en het aantrekken van stollingsfactoren. De verdikking heeft de vorm van een halve maan en wordt daarom cresentic nephritis genoemd. Dit kan normaliseren of doorzetten tot irreversibele fibrose.

Question 28

Welke ziektebeelden vallen binnen het nefritisch syndroom en kunnen zorgen voor crescent vorming?

Answer 28

* Anti-GBM glomerulonefritis →Antilichamen tegen lichaamseigen antigeen op de glomerulaire basaalmembraan * Poststreptococcen glomerulonefritis → Immuuncomplexen “planted antigen” * ANCA geassocieerde glomerulonefritis → Proliferatie van het extracapillaire epitheel * Lupus nefritis → Glomerulonefritis in het kader van een autoimmuunziekte

Question 29

Wat is Anti-GBM glomerulonefritis?

Answer 29

Maken antistoffen aan tegen collageen 4a. Renopulmonaalsyndroom (syndroom van goodpasture). Collageen 4a zit ook in de long. Longprobleem staat op de voorgrond omdat hemoptoë gauw de ademhaling kan belemmeren. Je kunt hierbij ook matglasafwijkingen zien op de X-thorax. Ontrolling van collageen hierdoor komen bepaalde epitopen aan het oppervlak waardoor er antistoffen gevormd kunnen worden tegen collageen 4a.

Question 30

Wat zijn de verschillen tussen anti-GBM glomerulonefritis en membraneuze glomerulopathie?

Answer 30

Verschillen met membraneuze glomerulopathie: Lineair patroon van de basaalmembraan in plaats van een grillig patroon. De crescent bestaat niet uit collageen dus die is niet zichtbaar.

Question 31

Wat is de behandeling van anti-GBM nefritis?

Answer 31

De behandeling bestaat uit plasmaferese om de hoeveelheid antistoffen in het bloed direct te verlagen. Naast plasmaferese wordt er ook gestart met prednison, cyclofosfamide, rituximab en zo nodig dialyse. Deze middelen remmen de productie van antilichamen. De enorme daling in het begin komt door de plasmaferese.

Question 32

Wat zijn de kenmerken van een poststreptococcen glomerulonefritis?

Answer 32

Dit is een immuuncomplex nefritis door streptokokken en komt vaak voor bij kinderen. Deze nefritis ontstaat na een streptokokkeninfectie van de keel. De circulerende immuuncomplexen die gevormd worden als reactie op de bacterie werken als een planted antigen. Ze lopen vast in de basaalmembraan en zorgen daar voor de ontsteking. Deze aandoening is meestal zelflimiterend aangezien de streptokokkeninfectie van de keel geklaard wordt.

Question 33

Wat zijn de kenmerken van een ANCA geassocieerde glomerulonefritis?

Answer 33

ANCA geassocieerde glomerulonephritis werd vroeger de ziekte van Wegener genoemd. Tegenwoordig wordt de ziekte wel GPA (Granulomateuze polyangiitis) genoemd. ANCA’s zijn anti-cytoplasmatische antistoffen, welke gericht zijn tegen factoren in het cytoplasma van leukocyten. Het veroorzaakt extravasatie van leukocyten en hierdoor inflammatie. Hierdoor kan het een crescentische ontsteking veroorzaken Het kan ook een vasculitis op andere locaties geven, waaronder de longen en de huid. ANCA’s kunnen ook geïsoleerd in de nieren voorkomen, dit heet pauci immuun glomerulonefritis. De ziekte heet pauci (weinig) immuun, omdat er geen neergeslagen antilichamen zijn, het is dus niet aan te tonen met immunofluorescentie.

Question 34

Hoe kan cocaïne leiden tot een GPA?

Answer 34

Levamisole-adulterated cocaine kan leiden tot een GPA. Het middel lijkt op cocaïne, waardoor het soms werd gebruikt om cocaïne te versnijden. Levamisol is echter een enorm immunogeen product, waarbij een GPA-achtig beeld kan ontstaan. Het kan leiden tot ernstige vasculitis met trombotische afwijkingen. Deze patiënten hebben soms anti-elastase in het bloed. Verder is het dus van belang om bij de anamnese in te gaan op het gebruik van middelen als cocaïne.

Question 35

Wat zijn de kenmerken van lupus nefritis?

Answer 35

Lupus nefritis is een chronische immuuncomplex ziekte, waarbij er antilichamen zijn tegen anti-nucleaire antigenen (ANA). Het ziektebeeld is sterk afhankelijk van waar deze immuuncomplexen neerslaan (voornamelijk afhankelijk van de lading). Als gevolg van deze ziekte kunnen bijna alle typen glomerulonefritis ontstaan. Er kunnen daarnaast allerlei ontstekingen ontstaan in andere organen, zoals pericarditis, oogontstekingen, peritonitis of ontsteking van de darm. Typisch voor lupus is dat er een fullhouse immunofluorescentie is: immunofluorescentie voor alle antistoffen (IgG, IgA, IgM en complement) kleuren aan.