CREN 5 : Njursten

Question 1

vilka symtom kan njursten ge?

Answer 1

Smärta

• Intervallartad, intensiv smärta i flanken med utstrålning mot rygg eller ljumske är vanligast, med typisk dunkömhet.
• Patienten går ofta och vankar av och an utan att hitta en position som lindrar smärtan.
  
  • Smärtstillande kan sättas in innan utredning med röntgen.

Inga symtom alls?

Ibland ger njuresten inga symtom allas – utan upptäcks vid rötenundersökningar av anna orsak

Hematurin

I 80% av fallen förekommer mikroskopiskt

Feber

Njursten ger feber infektioner. Man delar upp infektionen i primär och sekundär – där:

• Primär infektion ”skapar stenen”
  
  • Kallas en infektionssten och är pga. mikroorgansim som är ureaproducerade
• Sekundär infektion betyder att en primär sten har blivit infekterad

Minskad njurfunktion pga njurskada

Njurskada kan uppstå av en uretärobstruktion som leder till ett förhöjt intrarenalt tryck och ett förändrat blodflöde è detta påverkar njurensfunktion.

Efter njurstenen försvunit så kommer njuren att återhämta sig.

Question 2

varför bildas njurstenar?

Answer 2

Njur- eller uretärstenar bildas på grund av:

• för hög koncentration av någon eller några kristalloider
• Hög kalciumutsöndring till urinet
• Minskad urinvolym
• Eller för låg koncentration av inhibitorer (t.ex. citrat)
• pH som ger övermätnad è sämre lösing

Question 3

vad är renal rubulär acidos?

Answer 3

Renal tubulär acidos (RTA)

Distal RTA är viktigast för njurstensbildning. Denna karaktäriseras av en oförmåga hos njuren att utsöndra vätejoner. Patienterna drabbas av acidos med konstant alkalisk urin, pH över 5,5, kalciumfosfatsten och/eller nefrokalcinos è stenbildning

Question 4

vad finns att säga om kalciumstenar?

• innehåll

vanligt?

rubbning

Answer 4

• Vanligaste stenen på 70–80%
• Vad innehåller de?
  
  • Kalciumoxalat och kalciumfosfat
  • ”stenpatienter har som regel förhöjd Ca+ i urin”
• De är idiopatiska
• Rubbning har uppkomit – men vilken?
  
  • Normal finns det Ca+ urintet, men för att undvika stenbildning så utsöndrar hämade substanser så som Citrat, pyrofosfat, glukosamnioglykaner och magnesium
  • Vid rubbning är balansen mellan Ca+ och hämande substanser rubbad
  • Kan även bero på lågt pH som gör att Ca+ inte löser sig

Question 5

undantag och behadnling av kalcimstenar

Answer 5

Undantag

En mindre andel patienter har en bakomliggande metabol sjukdom med hyperkalcemi, t.ex. hyper-parathyrodia.

Behandling

Kalciumstenar behandlas med tiaziddiuretika. Den fungerar troligen ffa för att de minskar kalkutsöndringen.

Question 6

vad finns att säga om ifnektionsstenar?

• vanig

kolling till baktier

• ureas

växer

behadnling

Answer 6

• Näst vanligaste – 10 till 15%
  
  • Enda sten som är vanligare hos kvinnor än hos män
• En vanlig sten kan vara:
  
  • Magnesiumsten
  • Ammoniumsten
  • Fosfasten
• Vad är kopplingen till bakterier?
  
  • Stenarna är infekterade med ureastillverkade bakterier (sk. ureaspositva bakterier)
  • Den viktigaste av dessa bakterier är Proteus, men även S. aureus, Bacteroides-typer, Klebsiella och Pseudomonas kan utlösa stenbildning.
• Men vad gör ureas?
  
  • Ureas katalyserar nedbrytningen av urea i urinen vilket genererar ammonium- och karbonatjoner è en alkalisk miljö som underlättar kristalliseringen (stenbildning)

Urea + vatten ==Ureas=> ammoniak + koldioxid

• Växer snabbt
  
  • Infektionsstenar kan växa väldigt snabbt och på ett par veckor fylla upp hela njurbäckenet.

Behadnling

• Går ut på att ta bort alla stenar och eventuella anatomiska avvikelser korrigeras.
• Därefter följer antibiotikabehandling.
• Recidivrisken (återfallsrisk) är stor.

Question 7

vad finns att säga om urinsyrastenar?

• urinsyra
• vad gör att d blir sten=

vanligt vid ____
behadnling

Answer 7

• Ca 5% av alla stenar
• Vad är urinsyra?
  
  • Urinsyra är den slutliga nedbrytnings-produkten i purinomsättningen (purin finns i alla celler, främst i DNA)
• Hur elimineras de?
  
  • urinsyras viktigaste eliminationsväg är urinutsöndringen
• Vilka 2 saker gör att de blir sten?
  
  • Urinsyra är svårlöslig i sur urin, vilket gör att den fälls ut vid för sur urin è sten
  • Hög totalusöndring av urinsyra è sten
• Vanligt vid?
  
  • Ses ffa i patienter med gikt eftersom de har både störd purinomsättning och surare urin.
  • Vid ökat intag av purinhaltiga födoämnen
• Ej röntgentäta

Behandling

Vid både urinsyra- och cystinstenar bygger behandlingen på att:

• minska koncentrationen av urinsyra i urinen genom vätsketillförsel
• och att lösligheten ökas genom tillförsel av alkali (en bas)

Question 8

vad är cystinstenar?

• när ska man misstänka det?

Answer 8

Cystinstenar

• Bara 1% av alla stenar
• Cystin ökar i urinet – men hur?
  
  • Hereditär defekt i tubulär reabsorbtionen av aminosyran cystin
  • è ger kraftig ökning av cystin i urin (pga. ökad ursödnring)
  • è Detta leder till att cystin kan falla ut och bilda konkrement
• När ska man misttänka detta?
  
  • Bör misstänkas hos alla patienter med recidivierande njursten, ffa unga patienter. Detta eftersom det är en autosomalt recessiv ärflig sjukdom.
  • Är även en svår njursten – så hörs hittas.

Question 9

vad görs vid stark misstänka för sten?

Answer 9

• Symtomatologin vid akut njurstensanfall är ofta så karakteristisk att behandling med smärtstillande läkemedel kan sättas in innan patienten är utredd med röntgenundersökning.
  
  • Vilken smärtstillande? NSAID i första hand och morfinpreparat om NSAID inte är tillräckligt.
• Vid tveksamhet om diagnosen bör en akut njurröntgen (urografi eller CT) utföras för att säkerställa stendiagnosen och utesluta annan orsak till smärtan.

Question 10

hur går en utredning av sten till?

Answer 10

• Anamnes
  
  • Hereditet, urinvolym, kostvanor, smärta och tidigare urinvägssjukdomar
• Prover
  
  • P-kreatinin
    
    • För att se minskad njurfunktion
  • P-calcium
    
    • Vid sten ökar kalciumutsöndring
  • U-nitrit
    
    • Vissar att patienten har baktier i urinet – vilka gör att de kan omvandla nitrat till nitrit. Kan dock vara falsk negativt.
    • Tecken på infektionsstenar
  • Feber tas
    
    • Stenarna kan skapa feber
• Uteslut hyperparatyroidism, urinvägsinfektion, och anatomiska avvikelser i urinvägarna.

Urografi/CT görs sedan

Question 11

vilka sätt kan man ta bort njurstenar?

Answer 11

Alla stenar i urinvägarna, som inte bedöms kunna avgå spontant, ska behandlas. Idag behöver öppen kirurgi mycket sällan användas. Modern behandling av urinvägskonkrement baseras på följande tre metoder:

Extrakopporeal stötvägsbehandling (ESVL)

Stenen fragmenteras genom att stötvågens energi fångas upp av dem. Räcker i 90% av fallen.

Uretäroskopisk stenbehadnling

• Användas för behandling av stenar lokaliserade distalt i uretären.
• Stenarna kan under inspektion fragmenteras med hjälp av t.ex. ultraljud.
• Denna behandling lämpar sig väl för stenar som inte framgångsrikt går att fragmentera med ESVL-teknik

Perkutan stenextraktion

• För stenar i njurbäcknet
• För in nefroskop och krossa med ultrajud

Question 12

vad är prognosen för njurstenar?

Answer 12

• 75–90% av symtomgivande stenar avgår spontant.
• Avgörande för möjligheten att avgå spontant är stenens storlek:
  
  • Där en sten med tvärdiameter på mindre än 4 mm i regel alltid kan passera spontant.
  • Stenar över 6 mm som fastnat i uretärens övre del avgår däremot mycket sällan spontant.