CREN 5 : Nefrotiskt syndrom & Glomerulonefriter Flashcards
normal funktion glomelulär kapilärväggen?
vad skyddar? vad transpoteras över? vad har tryck för påverkan?
Den normala glomerulära kapillärväggen är normalt en bra barriär för proteiner av samma storlek som albumin och större. En nefrotisk proteinuri kan bara uppkomma om funktionen i barriären är störd.
Den glomerulra ultrafiltrationsenheten
Är det som skyddar/håller ute proteiner och gör så att rätt molkyl åker igenom. Består av:
- Glomeruluskapillärens endotelcell
- Dess basalmembran
- Den glomerulära epitelcellen med sina fotutskott (podocyten)
Transport över barriären
- Transporten över barriären påverkas av molekylära, strukturella och hemodynamiska faktorer.
- Är molekylen mindre kan den lättare passera över.
- Även laddning spelar in, eftersom basalmembranet är negativt laddat. Albumin som också är negativt laddad kommer därför ha svårare att passera.
- Neutrala och positivt laddade molekyler kommer ha lättare att passera.
Hemodynamiska fakorer påverkar också
- Hemodynamiska faktorer som det renala blodflödet och det intraglomerulära trycket har betydelse för filtrationen.
- Ett högre filtrationstryck gör att den transglomerulära transporten går lättar.
vad är nefrotiskt syndrom? def också
Nefrotiskt syndrom är ett kliniskt tillstånd som kan orsakas av ett flertal olika njur- och systemsjukdomar. Gemensamt för dessa tillstånd är påverkan på den glomerulära barriären med ökad permeabilitet för proteiner. Nefrotiskt syndrom definieras som kombinationen uttalad proteinuri, hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi. Finns hereditära orsaker som debuterar i tidig ålder och verkar bero på defekta proteiner i glomerulära celler, framförallt podocyter.
Definitioner
Glomerulära sjukdomar delas upp i diagnoser utifrån morfologi vid njurbiopsi. Symptomatologin kan variera även vid likartad morfologi och kliniskt delas sjukdomarna in i nefrotiskt och nefritiskt syndrom:
Nefritiskt syndrom, Nefritska syndromet, då till skillnad från nefrotiska, vissar tecken på infammation är är en glommerlonefri.
Nefrotiskt syndrom
- Proteinuri - Förluster > 3,5 g/dygn
- Hypoalbuminemi - Albumin utsöndras med urinen på grund av ökad permeabilitet i glomeruli
- Hyperlipidemi – Bakomliggande mekanismen till hyperlipidemin är inte helt klarlagd men kan delvis förklaras av att ett lågt kolloidosmotiskt tryck (hypoalbuminemi) ger en sekundärt ökad syntes av lipoprotiner i levern
- Ödem - Till följd av lågt onkotiskt tryck, både vatten- och natriumretention
etilogi nefrotisk syndrom
- Läkemedel
- NSAID och bisfosfonater
- Systemsjukdomar
- Diabetes
- SLE
- Glomerulonefriter
- Minimal change glomerulonefrit - Vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos yngre
- Membranös glomerulonefrit - Vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos äldre
- Idiopatisk nefros: okänd orsak
- Mesangiokapillär glomerulonefrit
- Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS)
symtom och fynd nefrotisk syndrom?
- Kraftiga ödem – Mindre albumin i blod som håller kvar vatten
- Ödemen är vanligen lokaliserade till ögonlocken men kan variera mellan alltifrån lättare svullnad av ansikte och anklar till uttalade ödem med pleuravätska och ascites (vanligen när vätskeretentionen är lika med eller mer än 20L).
- Infektionsbenägenhet – Orsaken är inte helt klarlagd, men troligen bidrar ökade förluster av opsoniner, sänkt halt IgG, dysfunktion av komplementsystemet, ofta förekommande malnutrition, Vitamin D-brist och behandling med immunosuppression.
- Tromboembolism – Hypoalbuminemin ger ökad risk för tromboembolisk sjukdom då man syntetiserar fibrinogen för att motverka albuminförlust, framförallt om albumin < 25 g/L. Tromboembolismen kan yttra sig som t.ex. njurvenstrombos, DVT, och lungemboli [2].
- Proteinuri - Det sitter fettsyror på albumin, vid återresorbtion i tubuli retar dessa fettsyror tubulicellerna → startar inflammatorisk process. Proteinuri är alltså dåligt i sig självt.
- Proteinurin leder till skummande urin vid miktion.
utredning nefrotisk syndrom
Status
- Ödem
- Blodtryck - Kan vara förhöjt
Klinisk kemi
Initial utredning vid misstanke om nefrotiskt syndrom inkluderar:
- Urinsticka
- tU-albumin (alternativt protein eller albumin/krea-kvot)
- Blodstatus
- Inflammationsmarkörer
- p-glukos och eventuellt HbA1c
- S-albumin
- Elstatus och urea
- S-kolesterol och triglycerider
- Serologiska antikroppar (ANA, anti-DNA, ANCA och anti-MPO).
Vidare utredning
Direkt kontakt med njurmedicinsk klinik för vidare utredning och omhändertagande, inkluderande njurbiopsi, ultraljudsundersökningoch njurfunktionsmätning.
bheadnling nefrotisk syndrom
Behandla bakomliggande orsak till det nefrotiska syndromet
Symptomatisk behandling
Dessa komplikationer försvinner ofta vid behandling av den bakomliggande sjukdomen
Barn behandas ofta med kortikosteroider
Proteinuri - ACE-hämmare (minskar ofta till hälften) eller ARB i kombination med saltrestriktion.
Ödem - Loopdiuretika (furix) och saltrestriktion
Hyperlipidemi - Statiner
Tromboembolism - LMWH (lågmolekylärt heparin) eller warfarin.
Infektionsbenägenhet - Aggressiv behandling mot bakteriella infektioner, eventuellt vaccinering mot pneumokocker
hur sker ödem och hyperlidemi vid nefrotisk syndrom?
Ödem
Ödemen kan vara allt från diskreta i ansiktet och runt anklarna, till uttalade ödem med ascites. De nefrotiska ödemen dyker oftast upp i ansiktet först, som ögonlockssvullnad!
Ödemt beror på:
- Ökat permebilitiet
- Proteinurin
- Vilket ger hyppproteinemi
- Det plsmamosmotiska trycker sjunker
- Detta ger både:
- Vätske ut i vävnader som ger ödem
- Minskad plasmavolym è minskar GFR è gör att aldosteron ökar è sker vätskeretention è ödem
Patienter med nefrotiska ödem tolererar normalt en större mängd retinerad vätska än patienter med kardiell sjukdom. Pleuravätska och ascites utvecklas först när vätskeretentionen är över 20 liter. Om patienten har normal hjärt- och lungfunktion besväras de sällan av andfåddhet trots uttalade ödem.
Hyperlipidemi
Mekansimer bakom detta är lite oklara. Men ökad hypoalbumin ger ökat leversyntes av lipider. Detta beror både på ökat syntes och minskad nedbryttning.
Minskad nedbryttning beror på minska aktivitet av enxymet lipoproteinlipas (LPL) è ökat syntes av LDL è nedreglering av LDL-recepoerna i levern è minskat upptag LDL. Även aktiviteten i HMG-CoA-reduktas är ökad.
skillnad nefritisk syndrom och nefrotisk
Egentligen inflammation i glomeruli, men används för allt som drabbar glomeruli. Kan orsaka ett flertal kliniska syndrom, till exempel nefrotiskt syndrom och/eller nefritiskt syndrom.
Nefritiskt syndrom
- Klinisk beskrivning som omfattar:
- Hematuri
- Albuminuri (ej så mycket proteinuri)
- Hypertoni
- Njurfunktionsnedsättning
Nefrotiskt syndrom
- Uttalad proteinuri (>3,5 g/dygn)
- Hypoalbuminemi
- Hyperlipidemi
- Ödem
fynd glomerlunefri?
infammation, albumin, ultraljud, smärta, hematrunin, cylindrar, kreatin
Vid glomerulonerfrit synd:
- Hematurin
- Proteinuri
- Sänkt GFR
- RBC-Cylindrar
Men även smärta och svullnad
Klassiak infalmmationstecken
De klassiska inflammationstecknen rodnad, vär- meökning, svullnad, smärta och nedsatt funktion förekommer också vid glomerulonefrit men i varierande utsträckning.
Albuminuri
Svullnad gör att ökad mängd albumin kommer ut i urinet. Även andra protein kommer ut – vilket kallas för proteinuri.
Utraljud
Om infalmmtionen är kraftig kan man se svullnad på ultraljud
Smärta
Om hela njuren svullnar upp så spänns kapseln ut och de ger smärta golande bilateralt i ländrygg.
- Annars smärta ovanligt då de inte finns recepoter
Hematurin
Rodnaden vid infalmmation gör att röda blodkroppar når urin – detta via:
- Brott i basalmembrenaet
- Uppluckring av mesangieområdet
Om de fastar i proteinutfällningar i tubili så kommer de komma ut som blodkroppscylindrar – vilket används |Klinsit| för att skilja på glomerulonefrit och interstitiella njursjukdomar. Man säger att de är Patognomona – vilket betyder ”syns de så är det 100% att de är sjukdomen”.
Det finns tre olika sorts cylindrar:
- Hyalina cylindrar – består huvudsakligen av i njuren produc-erat Tamm-Horsfalls glykopro-tein och är normalt.
- Erytrocytcylindrar – med ingjutna RBC ses ffa vid akut glomerulo- nefrit och vaskulit.
- Leukocytcylindrar – aggregat ses ffa vid pyelonefrit och andra interstitiella nefriter.
Kreatinin och cystatin C
Nedsatt njurfunktion è minskad GFR è ökade plasmanivåer av kreatinin och cystatin C.
- Och självklart syns nedsatt GFR
- Dessa går att mäta som mått på njurfunktion och GFR
varför gör man en njurbiopsi? vilka är kontrindektioner?
Vanligaste indkationer att göra?
- CDK 3-5
- Nefros
Skillnad mellan män och kvinnor
- Skäll att göra biopsi för kvinnor är:
- Akut njursvikt
- Nefrotisk syndrom
- CDK 1-2
- Skäl för att göra hos män är:
- Kronsik njursvikt på CDK 3-5
Vanligaste reultatet
60% av alla biopsier visar GN
Finns det några kontraindikationer som säger att vi inte ska utföra en njurbiopsi?
- Ett okontrollerat blodtryck över 160/90
- De ökar chansen för blödningar
- Blödningsbenägenhet så som trombocutopeni eller wafarin behandling
- Kolla alltid pk, apt och trombocytern innan biopsi
- Singelnjure
- Om de går fel så har man ingen reserv
- Skrumpnjure
- Små njurar har större chans för blödning
- Infektion
- Omföränga att ligga still
- Patienten kan rör på sig och där med göra så blödning sker
hur delar man upp skademönster histlogiskt vid gromlernefri?
Med njurbiposi så kan man dela upp primär glomerulonerfit i tre grupper enligt skademönster:
- Epitelialt
- Endotelialt
- Mesangialt
Var i njuren sitter skadan? (”typsik tentafråga”)
- Fokal – några få glomeruli
- Diffus – nästan alla glomeruli
- Segmentell – i en del av glomerulus
- Global – hela glomerulus
vad finns översktiligt att säga om epitelat skademönster?
- Ger en skada på epitelcellerna, främst podcyterna.
- Verkar också genom immunkomplex (antigen och antikropp) placerar sig mellan basalmembranet och poducyterna – vilket gör att man subendoteliala. Dessa kommer sedan aktivera komplementsysmtet – vilket:
- Påverkar endotellcellerna è protein läcker ut över membranet. Leder som vid nefrotisk syndrom även till hyperlipidemi
- Ger inget hemuri och bevarad GFR
Kommer kunna ge:
Nefrotisk syndrom è vilket syns som ödem oftast
Syns vid vilka sjukdomar:
Minimal change nefropati (MCN), fokal segmentell glomeruloskleros, membranös nefropati.
vad är membrans nefroati?
vanligt? vad sker? histo och behadnling
Defination
Beror på förtjockning av det glomerulära basalmembranet orsakad av säväl depositioner av immunkomplex som ökad mängd basalmembran.
70% primär och 30% sekundär som cancer och infektioner. Eftersom det är vanligt med cancer så gör man alltid |klisnkti| en cancerudersökning då man tror de är membran nefropati.
Vanling?
Är den vanligaste orsaken till nefrotisk syndrom hos vuxna. Också vanligare hos män än kvinnor. Främst i 30-50 års åldern.
Vad sker?
Immunkoplex lagras in. Det är också en komplementberoende skada. Den främst anledningen är det autoantikorppar (IgG4) som riktias mot fosfolipid A2 recepotrn (antiPLA2) på podocyterna (detta sker 70% av de primära fallen).
Histologi
Vid MN ligger immunkomplexen ffa på urinsidan av basalmembranet (subepitelialt) och kan ses som små ”spikes” vid ljusmikroskopi.
Vid immunfluorescens, IF, för IgG ses en kraftig granulär fluorescens.
Prognos
En del patienter med MN går i spontan remission(avtag / tillfälligt försviner), medan andra blir till uremi och andra förblir nefrotiska med bevarade GFR under flera år.
Behandling
ACE-hämmare för att minska BT och där med misnka mängden proteinuri. Går även med ang-2-receptor-block.
vad är minimal change nefropati?
vanligt
histo
orsak
behandling
Defination
Kallas lipoidnefros och ses som kraftig proteinuri med nästan noramlt histo.
Proteinuriet
De är nästan bara albumin och inte större proteien. Kallas för slektiv
Vanlig?
Vanligaste orsaken till nefrotisk syndrom hos barn (80%)
Histologt
Som namnet säger så är det minal ändring. Liten ökning av antalet mesangieller kan ske.
- Samma vid IF, kan se ändast så mängder IgM och C3.
- OBS! Elektronmikroskopi krävs för att ställa diagnos vissar då utplaning av fotutskotten. Man tror att det beror på en störning i uppbygnaden av podocytens cytoskelett.
Trolig orsak?
Man tror att MCN eventuellt kan orsakas av en cirkulerande faktor som bildas av T-celler. Detta stöds av att MCN ofta lidras av lymfocythämmande läkemedel.
Utlöses också ofta vid infektioner och är ibland relaterad till allergier. I vissa fall kan man även se koppling till lymfom.
Behandling
Prednisolon, vilket bland annat dämpar immunförsvaret. Är kortison! Kortisonen kan dock göra att man blir sterioidberoende och får relaps när man miskar LM behanlingen.
Prognos?
Det är en god prognons
vad är fokal segmentrell glomeruoskleros?
def
beror på/orsak
histo
lad
behadnling
Defination
Det sker en ärrbildning i enstaka segment i enstaka glomeruli.
Beror på?
Kan idiopatisk (primär), hereditär eller sekundär
Primär orsaker
- Påverkad syntes av TNF-a från leukocter è attakerar epitelet
- Mutation i gener för nephrin och podocin som bygger upp podcyterna
Sekundär orsaker
Fetma, HIV, hypertoni eller steroid missbruk
Histologi
Diagnosen baseras på att glomeruli med skleros (ärr) hittas. Eftersom ärr finns i enstaka glomeruli kan de vara falskt negativt svar på biopsin. Man ser segmentell undergång av enstaka kapilärslyngor blandade med friska
Labfynd
Läcktage av albumin till urin (där med serum lågt)
Behadnling
Behadling med kortikosterioider som predinisol, men även ACE och ang-2 block kan ges.
Prognos
50% kommer gå i CKD 5 inom 5 – 10 år. Om cirkulerade TNF-a finns så kommer 30% att visa recidiv vid transplation av njuren.
vad är endotellt skademönster vid glomerlonefrit?
Orsak
Kan orsakas av neutrofilinvandring, endotelcells -proliferation, nekroser, autoantikroppar, mirkotromber, samt subendoteliala immunkomplex.
Syns
Snabb sänkning av GFR, kraftig hematuri. Måttlig till svår oselektiv proteinuri.
Kommer kunna ge
Nefrotiska syndoromet
Sjukdomar
Trombotisk mikroangiopati, Hemolytiskt uremiskt syndrom, EHEC, post-streptokock glomerulonefrit , ANCA-associerad glomerulonefrit, Goodpasture sjukdom
annat sätt att se det
Det endoteliala skademönstret ger i regel upphov till akut eller subakut nefritiskt syndrom med hematuri, erytrocytcylindrar, måttlig albuminuri och nedsatt GFR.
Man använder dock ofta termerna akut och snabbt förlöpande GN istället.
Den akuta glomerulonefriten är självbegränsande och godartad, medan de snabbt förlöpande glo- merulonefriterna leder till permanent njursvikl och uremi om inte adekvat terapi sätts in i tid.
vad är HUS och dess koppling till glomeronefri?
leder till?
vad gör det?
Vad betyder det?
Hemolytisk uremiskt syndrom
Vad är det?
En sjukdom med kompination av:
- Trombocytopeni (brist på blodplättar)
- Hemolys (RBC spricker)
- Ses vid prover av heptoglobulin (lågt) och LD
- Akut njursvikt
Viktigt att förstå
Den ger mer koagulationsproblem än inflammationsproblem. Är basaerad på endotelskada som leder till trombotisk mikrohemopati è generealiserad inflammation. Alltså är det koagulationen som leder till inflammation.
Leder till
Den generala infammationen leder till TMA, vilket är multipal trombi i små kärl
Tre bakomliggande orsaker
- E.coli (typical hus)
- Hos barn orsakas de flesta HUS- fall av toxinproducerande E. coli. Toxinet (verotoxin) skadar först tarmepitelet och ger en blodig diarré. Sedan kan det ta sig in i kroppen där det specifikt bin-der till glomerulus endotelceller.
- Leder till HUS i 5-10%, men i 25% till neurolgiska symtom
- Finns ingen behandling
- Genetisk mutaiton (atypical-hus)
- En mutation som ger kornsik, okontrollerad förbrukning av komplement
- 65% dör inom ett år
- Man ser hemolysbild men även en typ av cell, schistocyter: som är oregelbundet formade fragment av erytrocyter, som är taggiga, assymetriska med skarpa utskott.
- Behandling:
- Plasmaferes
- Dialys
- Eculizumab (är dyr)
- vWF
- Metalloproteaset ADAMTS13 är skadat è leder till att vWF bildas utan kontroll è trombocyter aktiveras utan kontroll = TMA
- Beror på genetik, eller sekundär som HIV
vad är Post-streptokock glomerulonefrit
Defination
PSGN är en akut glomerulonefrit som uppträder efter infektion med vissa stammar av streptokocker
Vanligt?
Nej ganska ovanligt nu för tid
Insjukande?
Ger insjukade 10-14 dagar fter infektion. Fräsmt varn i 2-6 års åldern
Fynd
- C3 kommer att sjunka (vissas på IF
- Ödem
- Hypertoni
- Humps (puklar) vissar på histo
vad är snabbt förlörande glomerunefrt? vad händer vad sker på histo
vadå goodpasters?
Kallas även subakut nefrit
Vad händer?
Den leder till uremi (urinförgiftning) och man behöver dialys snabbt; inom veckor till månader.
= de är alltså en dålig prognos
När kommer symtom
De dubutera ofta smygande (till skillnad från akut).
è kommer senare att drabba flera organ
Fynd
Snabbt stigande kreatinin
Vad ser man på histologi?
Man ser förekomst av halvmånar/”crescents”. De består av invandrande makrofger, fibroplaster och prolifererande epitelceller i urinrummet inuti bowmans kapsel. Detta pga. det uppkommer efter brott på basalmembranet som orsakas av GN.
Goodpasterus sjukdom – vad är det?
- Är en snabbt förlpande glomerulnefrit.
- Den kan ge lungblödninga.
- Är antikroppar mot BM
- Dålig prognos med 40% död och 40% dialys
vadär ANCA-associerade-Glomerulonefrit?
ANCA betyder?
Circulating antineutrophil cytoplasmic antibodies
Två olika ANCA
- PR3-anca
- Antikropp mot proteinas 3
- IF ses i cytoplasman
- MPO-anca
- Antikroppar mot myeloperoxidas
- Finns i kärnan vid IF
Vad händer?
- ANCAs aktikroppar aktiverar neutrofiler
- Dessa aktiverade neutrofiler driver sakdeprocessen framåt
- Dess proteaser angriper för förstör BM
- Detta ger en blödning i Bowmans space
- En fibrinblidning kommer att ske
Man kan säga att de är ”fokal nekrotiserande glomerulonefrit
vad är de mesangiala glomernefriterna?
Proliferation av mesangieområdet och även depositioner av immunkomplex
Syns
Ger mikroskopisk hematuri, måttlig proteinuri och initialt bevarad GFR.
Även recidiverande makrosposik hematirun
Sjukdomar
IgA-nefrit
_______
Är en skada på mesangilal cellerna som ofta uppkommer överglera år. Den leder till slut till små och så får man högt BT.
Fynd
Uppvisar normalt måttligt med proteinuri, samt hematuri. GFR är initialt bevarad
vad är Kronisk glomerulonefrit
- Kronisk GN kan användas som ett samlingsnamn för alla sorters GN som inte är snabbt förlöpande eller akuta.
- Patienter som diagnosticeras med små, skrumpna njurar, kraftigt nedsatt GFR, hypertoni, mikroskopisk hematuri och ringa till måttlig proteinuri kan tros ha haft GN under en lång tid.
- è En exakt klassificering kan då inte göras och man kallar det för kronisk!
vad är IgA nefropati?
def och vanligt?
vad hittar man den
vad kan ge det?
Defination
- IgA i mesanginerna ses med IF
- Även ett njursymtom fynd, då IgA kan komma ifrån andra ställen
Vanling?
IgA-nefrit är den vanligaste GN i världen. Den är vanligare i Asien än i Europa och ffa vanligt bland unga män och tonåringar.
Vad hittas?
- Hematruin (recidiverande i samband med infektioner)
- Mesangioproliferation
- IgA i serum
- Albuminurin
Kan fås av vilka sjukdomar?
- Henoch-schonleins purpura
- Levercirros
- Hiv
iga-nefropati: histo, varför får vi det? behadnling
Histologi
- IgA vid IF (svart pil)
- Expoansion/proliferation av mesanginera vid ljusmikroskåp (röd pil)
Varför får vi IgA i njuren? Och vad gör de där?
Många patienter har en viss typ av IgA (IgA-1) med abnrom glyosylering. Detta socker gör att IgA tas upp sämre i levern (minskad clearance) och binder då till andra molykler i plasma è kommer sedan till njuren.
IgA kommer i njuren göra att IgA-innehållande-immun-komplex fastnar i mesangieområdet. Där startar komplexen en inflammatorisk reaktion genom aktivering av komplementsystemet via den alternativa vägen och via lektinvägen + att ven igG-anti-IgA antippror aktiveras è aktivering av mesangiecleler och invandring av makrofager è skada
Behandling
Saknas! Man vill dock sänka BT och minska proteinuri – detta görs genom ACE-hämmare och ang-2-receptor-block.
vad är Membranproliferativ glomerulonefrit?
def
fynd
histo
orsak
behadnling
Defination
Membranoproliferativ GN (MPGN) har samtidig förekomst av proliferativa förändringar (mesangieområdet) och kraftiga membranförändringar (basalmembrenater).
Fynd
- Cylindrar
- Hematurin
- Stirgrade kreatinin
Histologi
- Endokapilär proliferation
- Förtjockning av basalmembrenet
- Mesangieområder cellökar och expanderar
- Immunkoplex syns subendotieallt och i mesangieområderna.
- Med IF synd kraft C3
Orsak
Kroniska infektioner med t.ex. hepatit B och C. Även vid myelom
Behadnling
Mot den bakomliggade sjukdomen
