CREN 5 : Njurcancer mm Flashcards
prevalaens och TNM för njurcancer?
Prevalens
- 2% av alla cancrar i Sverige med 1000 nya fall varje år – var av 570 dör varje år
-
Drabbar män dubbelt så ofta som kvinnor
- Dock ingen skillnad på män och kvinnor i överlevand
- Mest mellan 60-75 år
Överlevanden är starkt kopplat till gradering. Både metastasering och storlek påverkar. Där:
- M0 – 84%
- M1 – har bara 15% (vilket är dåligt)
TNM graderingen
-
T = Tumör Primärtumörens utbredning och storlek. Har den invaderat intilliggande vävad?
- T0: inga tecken på tumör
- Tis: cancer in situ
- T1-T4 ökad storlek och utbredning av primärtumören
-
N = Node Har tumören metastaserat till regionala lymfkörtlar?
- N0: tumörceller finns inte i regionala lymfkörtlar
- N1: det finns metastasering till regiona lymfnod
- N2: mellan N1 och N3
- N3: tumören har spridit sig till mer avlägsna eller flera regionala lymfnoder
-
M = Metastaser Har tumören spridit sig till andra organ?
- M0: finns inga fjärrmetastaser
- M1: det finns fjärrmetastaser till organ utöver regionala lymfnoder.
vad är fuhrmans gradering?
När man sedan kollar på histo kan man gradera på en skala 1–4 enligt fuhrman. Man kan enkelt sammafatta detta i:
- Grad 1 – cellerna är ganska lika normal vävnad (hög diffiernterade och låg gradering)
- Grad 3-4 är väldigt olika (lågt differnterade och hög graderat)
Sarkomatoid njurcancer – furhrman grad 4
Är en deskriptiv term vid en höggradig njurcancer. Detta är en dålig prognos och man behöver ha koll på dessa patineter. Man ser virvlande celler som inte alls ser normala ut. Är ett sarkom = en elakartad tumör
risk för njurcancer? morfologi?
metsaser?
Riskfaktorer för njurcancer
- Tobak
- Slutstadium av njursvikt
- Obesitas
- Hypertoni
Morfologi
- Njurcancer är ofta runda, regelbunda och har en pseudokapsel
- Ser man något som inte är runt så ska man misstänka annat
- Njurcancer utgår alltid från njurtubili – alltså inte från njurbäcknet!
Meastaser
- Idag har cirka 15-18 % av patienter med nydiagnostiserad njurcancer metastaserad sjukdom.
- För gruppen av patienter med symptomgivande njurcancer har ca 30 % metastaserad sjukdom vid diagnos.
- De vanligaste lokalerna för metastaser är lungor + mediastium, följt av skelett, lever, hud och hjärna.
- Även små tumörer (< 4 cm) kan ha metastaser vid primärdiagnos.
symtom njurcancer?
Vanligtvis ses inga symtom vi njurcancer. Men de finns tre symtom som man bör vara uppmärsam på (detta kallades för som ”too late triad”:
Makroskopiskt-Hematurin
Den som har makroskopisk hematuri har tumör i urinvägarna tills motsatsen är bevisad! Gör då DT-buk och cystoskopi
Hematuri är det vanligaste första symtomet vid njurcancer och förekommer hos över hälften av patienterna. Andra oraker till detta kan vara: andra cancrar, sten eller infalmmamtion.
Flanksmärta
En smärta kan kännas i flanken
Palpabel tumör i buken
I mindre än 10% är tumören så stor att den går att palpera
Det finns även klinaka symtom
- Snänka
- En hög sänka som är tre-siffrig
- Högt blodtryck och anemi
- Kakexi
- Vilket ger viktnedgång
- Pyrexi – alltså feber, främst på nätter
- Onoraml leverfunkton
- Hyperkalcemi
vilka olika celler finns i en njurecancer? uppdelning då
Njurcellscancer kan delas in i klarcellig, papillär och kromofob njurcancer – men även collecting duct carcinoma och oklassiferad
vad är klarcellig njurcancer?
Klarcellig njurcancer (konventionell)
- 75 % av fallen
- Består av bland annat fosfolipider och kolesterol vilket ger den en gul färg makroskpiskt
- Detta tvättas bort vid histo è där av namnet klarcellig
- Finns tre subtyper
- Klarcellig
- Grandulär
- Blandad
- Ofta skadad 3p på kromosomer
- Majoriteten är spontana men det finns en familjär form associerat med von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL).
- Har sitt urspung i proximala tubuli
- Har en 10% risk att ge trombslosning
vad är papillär njurcancer?
Papillär njurcancer (kromofil)
- Näst vanligaste på 10 – 15%
- Finns två subtyper (1 och 2)
- Urspung: proximala tubuli
- Drbbar kromosom 7 och 17 (kollar mer på GEN)
- Har sitter met-genen (som är en proto-onokogen) som nu kommer att öka è ger ökat tillväxt av det troximala tubulusepitelet
- Morfologi
- Välavgränsad med typsik tjock fibrös kapsel
- Ger en gul-brun färg
vad är kromofob njurcancer?
Kromofob njurcancer
- Ca 3-5 % är denna
- Uppstår från intercalated celler i samlingsrören.
- Tumörcellerna färgas mörka vid histofärgning.
- Tumörerna är helt unika i att de har förlorat flera hela kromosomer, inklusive kromosom 1, 2, 6, 10, 13, 17 och 21.
- Är en god prognos (för att vara cancer)
- Hiso: ganska lik klarcelliga, men har även Halo –vilket är de gräna pilarna i bilden
vad är collecting duct och oklassiferad njurcancer?
Collecting duct
- Endast 1%
- Urspunger från collecting duct
- Kan likna uretelial cancer och njurbäckencancer
Oklassificerad
- Endast 1%
- Så dåligt difinerade celler att man inte ser va de är
- Dålig prognos
vad är bening njurcancer? vilka olika finns?
Mellan ca 15–30 % av tumörer som är mindre än 4 cm har chans att vara godartade! Dock är det ofta svårt att radiologiskt skilja dem från maligna. Detta ökar indikationen för nefronsparande kiruri då man inte tar bort hela njuren!
Lite olika beinga tumörer
- Metanefriskt adenom
- Onkocytom
- Angiomyolipom
- Cystiskt nefrom
- Mixed epithelial stromal tumor of the kidney
Onkocytom
- Är en benign epitelial tumör – alltså inte cancer!
- Är svår att sjilja från njurcancer med röntgen
- Morfoligi
- Bruna och ofta ingen nekros
- Mirkoskopisk
- Runda, fulla med mikokdrier och eosinofila celler
Angiomyolipom
- Är en fettinnehållade bening mesenkymal tumör från på tjockvägadekärl, glatt muskler och fett.
- På histo ser man dessa
- Syns på DT
- Är ev hormonberoende
- Vanligare hos kvinnor och ger en ökad blödningsrisk under graviditet
- Ger tubulär skleros
- Ger särkila ”utslag” i ansiktet
utredning njurcancer?
Det är vikitgt att utreda misstänke om cancer i njuren – men när misstänker man det? Jo vid t.ex:
- Makrohematurin över 50 år
- Makrohematurin under 50 år med riskfaktorer (t.ex. rökning)
- Misstänke som uppkommit vid bilddiagnostik
(detta kallas att man går efter standardisert vårdförlopp, SVF och är att man ska skicka direkt till urologen)
DT njurar
Man gör först en DT njurar med kontrast. Detta är en multifasundersökning i 4 faser – vilka är:
- Utan kontrast
- Ärtärfas
- Venfas
- Utsöndringsfas
DT-thorax
DT- thorax gör även på alla patieinter! Detta främst för att se så inga metastaser finnns (eftersom de vanligvis hamnar i lugan och buk)
Vid symtom
Dessa undersökningar görs inte per automatik, utan endast vid symtom på organen. Exemepel är:
- Symtom från skelett – gör skelettscint
- Symtom från hjärnan – gör DT/MR huvud
Biopsi
Gör för diagnostik av tumröern, eller om för att avgöra om tumören kan ha utspungar från en matasas från annan tumör.
Njurkoll före operation
Vid förhöjt S-kreatinin eller misstanke på reducerad njurfunktion bör njurfunktionsutredning alltid utföras, inklusive utvärdering av fördelning av funktionen mellan njurarna med renogram.
behadnling primär och sekundär njurcancer?
Behadnling - primär
Operation är enda botemedlet – detta eftersom njurcancer svarar kalssikt ej på strålning eller vanliga cytostatika.
Olika operationer
Man kan göra två olika operationer, vilka båda kan göras öppen och laparoskopiskt. Man kan även bräna bort. De olika är:
-
Nefrektomi
- Kirurgiskt borttagande av njure
-
Njurresektion
- Operation varvid en del av njuren avlägsnas
Vena Cava - viktig att tänka på vid operation
Vid operation är Vena Cava finder nummer 1 – deta eftersom att vener lättare går sönder än aräter + att vena vaca blöder 2 liter per minut
Minimalinvasiva terapier
Minimalinvasiv behandling är alternativ till nefronsparande behandling. Dessa metoder är förenade med en större risk för lokalt tumöråterfall än vid nefrektomi. Dessa behandlingar betraktas därför som en metod som kan användas i de fall där kirurgi inte är lämplig eller riskabel.
Exempel på olika sådana här är:
- Radiofrekvensablation – bortbräning mha radiofrekvenser
- Cytoterapi – alltså cytostatika
Behandling – sekudnär
Denna behadnling är inte sekundär! Utan vid konsekvenser av njurcancer – så som vid metastasering. En singelmetastas går att ta bort – men man kan vid svårare fall ge Onkologisk medicinsk behadnling – vilken består av:
Målinriktade LM
Är sk. multikinashämmare så som tyrosinkinashämmare och M-ToR-hämmare. De kan t.ex. reglerar VEGF och PDGF vilker misnskar blod angiogenesen – vilket gör att tumörer inte kan växa.
Immunmodelerande
IFN-alfa går de på
Checkpointhämmare
Blockerar bromsar i immunförsvaret så att de egan immunsystmet lättare kan angripa tumören
Indeling urinblåscancer
Är det vanligt?
Varför drabbas kvinnor mer är mer avancerade?
ndeling urinblåscancer
- 90% är urothelialcancer
- 5 – 10% är skvepitelcancer
- 3 – 5 % är adenocarcinom
Drygt varannan tumör växer enbart i urinvägsslemhinnan medan 25 % är allvarligare och växer in i urinblåsans muskulatur (muskelinvasiva).
Är det vanligt?
Urinblåsecancer är den vanligaste cancerformen i urinvägarna och drabbar ungefär 2800 personer per år i Sverige. Sjukdomen är ungefär 3 gånger vanligare hos män än hos kvinnor – dock så drabbas kvinnor oftast av mer avancerade. Cirka 700 personer dör varje år i Sverige till följd av urinblåsecancer.
Medelåldern är 70 och folk under 40 är mycket ovanligt
Varför drabbas kvinnor mer är mer avancerade?
Kvinnor får lättare urinvägsinfektion i högre åldrar än men. Detta medför hematurin vilket gör att cancer ibland inte misstänks è går längre tid tills de upptäcks. Kvinnor har även tunnar vägg è vilket ökar chansen för muskelintasiv.
vad är urotelet? var utgår cancer från i blåscancer?
Urotelet täcker sammanhängade den urinledande ytan från:
- Njurkalkar
- Njurbäcken
- Uretär
- Urinblåsan
- Ned till 75% av den proximala längden på uretra
Urotelet (sk. övergångsepitlet) är tänjbart för att kunna lagra urin i blåsan. Detta är tack vare dess sk. paraplyceller.
Normalt består de av:
- Basalceller
- Viktig för klinskt satdieindeling
- Intermediära
- Paraply
Vad utgår cancer från?
Tumören utgår alltid från urotelet och förekommer vanligast i urinblåsan – detta gör att urin är har längst och då är kontakttiden längre med cancer-farliga-ämnen.
Om man har haft eller har en urotelial cancer i de övre urinvägarna är risken för urotelial urinblåsecancer 30%. Men om man har haft/har en urinblåsecancer så är risken för urotelial cancer i de övre urinvägarna endast 1%.
riskfaktorer och symtom av blåscancer?
Riskfaktorer
- Rökning är vanligaste orskaen (50%)
- Tidigare erhållen joniserande strålning mot urinblåsan (strålbehandling vid till exempel gynekologisk cancer, ändtarmscancer eller prostatacancer)
- Cellgift
- Arsenik och färg/metal-industi
- Kronisk infektion som finns i parasiter i vatten i t.ex. Egypten
Även Lynch syndrom (ärflighet) har vissat sig ha en liten roll.
Symtom
Makrohematurin
- Man ska alltid förutsätta att makrohematuri är orsakat av malignitet tills motsatsen är bevisad
- Dock brukar de bara 15%
- Makrohematuri ska utredas fullständigt även om man upptäcker en eller flera tänkbara orsaker innan utredningen avslutats
- Detta är felet vid kvinnor och urinvägsinfektion
- Valigaste orsakerna till makrohemaurin är:
- Kombinationen av flanksmärta och makroskopisk hematuri orsakas av sjukdomar som engagerar de övre urinvägarna – detta kan var:
- Infektioner – urinvägar eller njure
- Cancer/tumör – urinvägar eller njure
- Njursten – med obstruktion
- Man säger att dessa är diff-diagnoser
- Kombinationen av flanksmärta och makroskopisk hematuri orsakas av sjukdomar som engagerar de övre urinvägarna – detta kan var:
- En droppe blod färgar 1 liter urin – så man förblöder inte bara för urin är rött
Mirkohematurin med samtidgia urinbesvär
Om inga besvär finns è utreder ej
Irritativa vattenkastningsbesvär, upprepade urinvägsinfektioner eller smärtor
metasaser och utredning för blåscancer?
Metasaser
- Kommer ofta till lymfkörtlar, skelett, lever och lungor
- Tidigare okända lymförtlarmetasaser återfinns i cirka 20–25 av fallen
- De misnkar cansen för överlevand att ha metastaser till reginala lymförtlar
utredning
Status
Rutinmässig status tas. Prosta kollas. Även varicocle (åderbräck i pungen)
Anamnes
Har man ofta urinvägsinfektion? Ärflighet?
Labprover
- SR, CRP – för infektioner
- S-kretion – för att se njurfunktion för att se om njure klara av rötgenundersökning med kontrast
- Hb – kan dock vara falsk lågt vid massiv hematurin
- PSA – tas inte rutinmässigt eftersom den ofta är falsk förhöjd vid infektion
Övre urinvägarna
Man gör en 4-fasig CT som likt njurcancer. Det kan vara svårt ibland, då det t.ex. kan finns koaguel
Nedre – blåsan
Här görs cystoskopi med lokalbedövning
Stadieindelning görs
Detta är viktigt för prognos, samt val av terapi. Förutom TNM kan man gradera efter diffretenringsgrad – enligt:
- G1 – hög differentierad (bra)
- G2 – medelhögt (ok)
- G3 – lågt differnteriad (dåligt)
Skiljer mellan muskelinvasiv och icke
- Muskelinvasiv står för 25% av fallen och botas endast 50% av fallen. Detta är på TNM skalan T2 – T4
- Icke muskelinvasiv är Ta, T1 eller Cis
är blåscancer farligt?
- Ytliga blåscancer sprider sig sällan, men kommer ofta tillbaka (och kräver därför kontroller)
- Muskelinvasiv blåscancer kräver en mer omfattande behandling, medan icke intevasiv kan tas bort med skrapning
- De som drabbas har även ofta andra sjukdomar så som kärlsjuka och KOL
behadnling blåscancer?
- Ta, T1 och Cis – använd TUR-B
- Minska återfall – använd BCG eller cytostatiska
-
Vid muskelinvasiv (T2,3,4) – använd Cytektomi
- Alternativt strålning eller cytostatika
Primär behadnling och del i utredningen
Ta, T1 och Cis kan behadnlas med Transuretral resektion av blåstumören (TUR-B) och är primär behadnling. De går till:
- Bedövning ges
- Instrument skickas in genom urinröret
-
Ström går genom intrsumenter och skär bort bitar av tumrören
- Blödningen koaguleras av strömen
- Akta så man inte går på nervus obturatorius med strömen
- Man vill ha med muskelager med för att se gradering av tumören
- Man suger ut bitarna
- Bitarna skickas gör patologisk kontroll
Fortsatt behadnling
Man vill minska risk för återfal (recidiv) – och detta görs med:
- BCG, vilket är avdödade turberkelbakterier
- Visat sig vara de bästa
- Eller cytostatika
Vid muskelivasiv tumör
Vid T2-T4 tar man bort hela urinblåsan (cytektomi), men även borttag av: prostatan + sädesblåsan hos män och hos kvinnor livmodern, ovariet samt lymfkörtlar i bäckenet + 2/3 av vaginalväggen.
- Man försöker spara kontralaterala ovariet hos de som inte kommit in i menopaus
Man kan även stråla urinblåsecancer om det inte är skivepitelcancer, då ska man ge cytostatiska.
Så för invasiv tumör gäller:
- Första hands val – cytektomi
- Strålterapi är sekundär behadnling
- Pga andra sjukdomar (för svaga eller sjukt mediciniskt).
Tyvärr så dör ca 50% av de som operaras på detta sättet
Vad gör man med urinet då?
Man använder sk. brickerdeviation – vilket är att man tar en ileumslynga och leder sedan uretera (isolerad) till den. De sys ihop och man leder urinet till en påse på magen av patienten.
vad finns att säga om njurbäck/uretärcancer?
(inte så viktigt)
Dessa cancrar består fortfarnade till 95% av urotelial tumörer (alltså tumörer som sitter i urotelets slemhinna vid njurväcken, uretär, urinblåsan och uretra).
Av alla dessa uriteliala tumörer sitter enbart 5% i övre urinvägarna.
De är tre gånger vanligare med cancer i njurbäcken än i uretären. Och sk. metakron urinblåsecancer (att de uppstår samtidigt/senare under förloppet) sker 40% av fallen.
Obs! cancer är fortfarnade vanligare i urinblåsan då den har längre kontrakt med farliga ämnen
Symtom
- Makrohematurin
- Flanksmärta
- Palpabel tumör
- Avflödeshinder
Diagnos
- Cystoskopi görs
- DT med kontrast görs
- Vid oklara fynd kan en pyelografi eller uretäroskopi göras
- Pyelografi = kontraströntgenundersökning av njurbäckenet
- Även metastasutredning med DT-thorax
Behadnling
Nurfouretärektomi
Man tar bort hela njuren och urinledaren och den delen av urinledaren som går in i urinblåsan
Endoskopi med flexibel uretäroskop
Tar bort med laser. Detta är frågan om storlek och återfallsrisk
Vid metastaser
Palliativ cytotatikabehadnling
Uretärcancer
Mycker ovanligt. Inte lätt att skilja distal uretärcancer från peniscancer hos män. Vad som kan öka risken är HPV-infektion.
Den är oftast urotelialcancer och skivepitelcancer. Behadnling av detta sker emd Laser transuretral kougulation eller kirugi
