COURS 2 : Les AVC part 2

Question 1

Explique la pertinence d’un drainage ventriculaire dans une hémorragie cérébrale intraparenchymateuse (2)

Answer 1

• Peut être mis en place si l’hémorragie est compliquée d’hydrocéphalie (via compression du système ventriculaire ou si l’hémorragie empêche la résorption du LCR)
• D’abord par drainage externe (DVE) puis drainage péritonéal (DVP) si l’hydrocéphalie persiste après quelques jours

Question 2

Quelle est la case majeure d’hémorragie sous-arachnoïdienne?

Answer 2

rupture d’anévrisme

Question 3

L’hémorragie sous-arachnoïdienne est souvent retrouvées dans quelle contexte?

Answer 3

dans un contexte de trauma mais nous allons nous concentrer sur les HSA spontanées

Question 4

Nommez les causes d’hémorragie sous-arachnoïdienne non-traumatique (9)

Answer 4

• Rupture d’anévrisme
• Malformation artérioveineuse
• Anticoagulation
• Diathèse hémorragique
• Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
• Vasculite
• Tumeur
• Angiopathie amyloïde
• Indéterminée
  
  • Souvent périmésencéphalique, avec investigation négative et très faible risque de récidive

Question 5

Décrire : Anévrisme (1)

Answer 5

• Dilatation, habituellement sacculaire, d’une artère cérébrale

Question 6

Le risque de rupture d’un anévrisme augmente avec quoi?

Answer 6

augmente avec la taille de l’anévrisme, typiquement plus significatif si > 7 mm

Question 7

Nommez les localisations d’anévrisme qui cause une hémorragie sous-arachnoïdienne (3)

Answer 7

cercle de Willis > artère cérébrale moyenne > artère basilaire

Question 8

Nommez les facteurs de risque d’anévrisme (3)

Answer 8

• HTA +++
• Tabagisme
• Parfois associé avec d’autres maladies, ex: maladie rénale polykystique

Question 9

L’anévrisme cause parfois des symptômes avant-coureurs par quoi? (1)

Answer 9

par effet de masse local

Question 10

Quelle symptôme fait penser à la présence d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure jusqu’à preuve du contraire?

Answer 10

paralysie du nerf crânien III avec atteinte pupillaire (mydriase)

• Puisque les fibres parasympathiques du NC III, responsables de la constriction pupillaire, sont localisées en périphérie du nerf et sont atteintes de façon préférentielle s’il y a effet de masse sur le nerf

Question 11

Décrire : malformation artérioveineuse

Answer 11

Anastomose directe entre les artères et les veines, sans lit capillaire entre les deux

Question 12

C’est quoi la mode de présentation de la malformation artérioveineuse (3)

Answer 12

• HSA 45%
• Convulsion 35%
• Effet de masse local 20%

Question 13

C’est quoi le traitement de la malformation artérioveineuse (3)?

Answer 13

Traitement variable:

• excision chirurgicale
• radiothérapie
• embolisation

Question 14

C’est quoi la présentation clinique de l’hémorragie sous-arachnoïdienne? (5)

Answer 14

• Céphalée dite « explosive »: le pire mal de tête de la vie du patient
• Signes d’irritation méningée:
  
  • raideur nucale, nausée, vomissements, photophobie, signes de Kernig et de Brudzinski
• Selon la sévérité du saignement: état éveillé ad comateux
• Convulsions parfois
• Peu ou pas de signes focaux à moins d’un hématome intraparenchymateux associé (15% des cas)

Question 15

Décrire : Les signes de Kernig et Brudzinski

Answer 15

2 signes classiques d’atteinte méningée

Question 16

Pourquoi les signes de Kernig et Brudzinski sont absents chez le patient comateux?

Answer 16

2 signes classiques d’atteinte méningée mais inconstants et absents chez le patient comateux puisqu’il s’agit de réaction à la douleur

Question 17

Quelle est la pertinence du TDM cérébrale sans contraste pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne?

Answer 17

• Investigation :
  
  • Sang est hyperdense dans l’espace sous-arachnoïdien
  • Sensibilité 90-95%
• Si négatif: ponction lombaire
  
  • Recherche de sang ou de xanthochromie: aspect jaunâtre du LCR dû aux produits de dégradation de l’hémoglobine

Question 18

Quelles investigations à faire pour rechercher l’anévrisme dans une héorragie sous-arachnoïdienne? (2)

Answer 18

• Recherche de l’anévrisme par angio-tomodensitométrie cérébrale ou angiographie cérébrale par cathéter
• Nécessaire d’imager tous les vaisseaux car anévrismes possiblement multiples

Question 19

Comment traiter l’anévrisme dans une hémorragie sous-arachnoïdienne?

Answer 19

2 options pour sécuriser l’anévrisme

• Clip métallique
  
  • Technique traditionnelle mais nécessite une ouverture du crâne (crâniotomie)
• Embolisation
  
  • Des filaments de platine sont entassés dans l’anévrisme via un cathéter et thrombosent l’anévrisme

Question 20

Nommez les complications principales de l’hémorragie sous-arachnoïdienne (4)

Answer 20

• Hydrocéphalie
• Hyponatrémie
• Vasospasme
• Resaignement de l’anévrisme

Question 21

Décrire hyponatrémie

Answer 21

Par « cerebral salt wasting »: un facteur natriurétique serait sécrété et causerait la perte de sodium

Question 22

Décrire vasospasme

Answer 22

Survient 4 à 14 jours post-HSA

Spasme des artères proximales du cercle de Willis secondaire à l’effet vasoconstricteur des produits de dégradation de l’hémoglobine: engendre un syndrome similaire à l’AVC ischémique et/ou une altération de l’état de conscience

Question 23

Décrire hydrocéphalie

Answer 23

Le sang dans l’espace sous-arachnoïdien peut empêcher la résorption du LCR

Question 24

Décrire re-saignement de l’anévrisme

Answer 24

4% dans les premières 24h puis 1%/jour: à 3 semaines, 1 patient sur 4 aura resaigné

De là découle la logique de sécuriser l’anévrisme précocement pour éviter le resaignement